Uncut Roux-en-Y与Billroth-II+Braun吻合在完全腹腔镜远端胃癌根治术中的疗效差异

梁超，董哲斌，邬恒淼，何奕成，项翰霆，陈正威

胃癌是最常见的消化道肿瘤之一，具有恶性程度高、发病隐匿的特点，是目前全球范围内癌症死亡的第三大原因，大多数胃癌在发现时已经进入了进展期[1]。中国农村居民胃癌的发病率与死亡率更是显著高于城市居民，这与胃镜检查的普及程度有关[2]。外科手术是目前胃癌治疗最主要的方式。得益于技术的发展，完全腹腔镜下远端胃癌根治术（LDG）已经成为各大中心常规开展的热门手术，但关于LDG术中消化道重建方式的选择却仍是一个饱受争议的话题。

常规的远端胃大部切除术后消化道重建方式包括：Billroth-I 式吻合、Billroth-II 式吻合及Roux-en-Y 式吻合。其中，Billroth-I 式三角吻合因最符合消化道生理结构，且操作简便，受到了一众外科医生的广泛认可，但受限于肿瘤的具体位置，存在术后吻合口过度紧张的风险，无法适用于所有患者[3]。Billroth-II式吻合很好地解决了吻合口张力的问题，却存在如术后胆汁反流、碱性反流性胃炎及反流性食管炎等并发症[4]。Billroth-II+Braun 式吻合作为Billroth-II 式的改良，在远端增加了一个空肠-空肠侧侧吻合，在一定程度上改善了反流症状[5]。Roux-en-Y 式吻合离断了空肠肠管，可以更有效地防止反流性胃炎的发生，但破坏了肠管的连续性，1/3 的患者在术后出现Roux淤滞综合征（RSS），出现包括腹胀、恶心及呕吐等症状[4]。未切开的Roux-en-Y 吻合（uncut Roux-en-Y）综合了Billroth-II+Braun 与Roux-en-Y 吻合的优点，在Billroth-II+Braun 吻合的基础上闭合但不离断残胃端的输入袢空肠，重建后的消化道通路与Roux-en-Y吻合后一致[6]。本研究对比Uncut Roux-en-Y与Billroth-II+Braun 吻合在LDG中临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集宁波市医疗中心李惠利医院2018 年9 月至2020年9 月实施的全腹腔镜远端胃癌D2 根治术患者80 例，其中41 例接受Uncut Roux-en-Y 吻合，39 例接受Billroth-II+Braun 吻合，手术均由同一组手术医师完成。纳入标准：（1）18 ～80 岁；（2）术前经胃镜病理活检确诊为胃癌；（3）符合LDG 指征；（4）术后未发现远处转移；（5）切缘阴性；（6）术后随访时间大于12个月。排除标准：（1）术前曾行新辅助放、化疗；（2）有腹部手术史；（3）患有严重基础疾病；（4）非胃源性肿瘤；（5）内镜治疗后行补救手术；（6）联合脏器切除。两组基础资料比较差异均无统计学意义（P ＞0.05），见表1。

表1 两组患者临床基础资料比较

1.2 方法 均取美人鱼位，五孔法行标准全腹腔镜远端胃大部切除+D2 淋巴结清扫。B-II+Braun组：于结肠前，距离Treitz韧带20 ～25 cm 处上提空肠至残胃处，使用切割闭合器行胃后壁-空肠侧侧吻合，近端对大弯侧，距胃-空肠吻合口15cm处再次以直线切割闭合器行输入袢与输出袢空肠侧侧吻合，倒刺线关闭共同开口。uncut 组：胃空肠吻合与空肠侧侧吻合同前Billroth-II+Braun 一致，使用无刀腔镜下切割闭合器（ATS45NK）闭合（不切断）距离胃空肠吻合口5cm 处的近端空肠。

1.3 观察指标 短期疗效包括：手术时间、吻合重建时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、切口长度、胃管留置时间、首次进食时间、住院总时间及术后并发症。远期疗效包括：术后1 年内的体质量变化、出现的消化道症状及术后1 年的胃镜检查结果。

1.4 统计方法 采用SPSS 22.0 软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，比较采用t 检验；计数资料采用2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 短期疗效比较 两组手术时间、吻合重建时间、术中出血量、淋巴结清扫数目及切口长度差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表2。两组术后恢复情况、短期并发症发生率差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表3。

表2 两组手术情况比较

表3 两组术后恢复情况、短期并发症发生情况比较

2.2 远期疗效比较 两组均有较好的随访记录（维持1 年以上），术后每隔3个月体质量差异均无统计学意义（均P＞0.05），两组远期并发症差异有统计学（P ＜0.05），见表4。术后1 年胃镜检查显示，uncut 组在胆汁反流、残胃炎与胃食管反流的发生率均低于B-II+Braun 组（均P ＜0.05），见表5。

表4 两组术后体质量、远期并发症发生情况比较

表5 两组术后1 年胃镜检查结果比较 例

3 讨论

无论是开放手术还是全腹腔镜手术，消化道重建一直以来都是胃癌根治术中的重要一环，对患者预后以及生活质量影响重大。自2005 年Uyama 首次提出腹腔镜辅助下远端胃癌根治+Uncut Roux-en-Y 吻合，关于这一手术方式的争论从未间断[7]。

本研究通过对本中心80 例行LDG患者的临床资料进行回顾性分析，显示Uncut Roux-en-Y 吻合与 Billroth-II+Braun 吻合相比，并没有增加总体手术时间与消化道重建时间，在手术出血以及淋巴结清扫数量等与手术质量相关方面也未见差异。术后拔除胃管时间，首次进食流质、半流质时间，总住院时长及术后并发症方面同样未见差异，这提示Uncut Roux-en-Y 吻合与 Billroth-II+Braun 吻合都是LDG 的安全吻合方式。

在远期疗效方面，以3 个月为周期对患者术后1 年的体质量进行分析，发现Uncut Roux-en-Y 吻合与Billroth-II+Braun 吻合差异不大并且都维持在一个相对稳定的区间，这说明两种吻合方式均能保证患者术后基础营养物质的吸收。但在远期并发症与术后1 年的胃镜复查结果中发现两者存在明显差异。BII+Braun 组有6 例患者在术后1 年内出现胃灼热症状，而uncut 组 中并未出现主诉胃灼热患者，胃镜检查同样发现胆汁反流、残胃炎与胃食管反流发生的数量也显著少于B-II+Braun 组，提示Uncut Roux-en-Y 吻合可以有效降低胆汁反流的发生。远端胃大部切除术后，术后胃灼热与碱性液体反流刺激吻合口及残胃黏膜有关，长期的反流可导致黏膜水肿，诱导残胃炎与反流性食管炎的发生，甚至引发残胃癌，严重影响患者术后生活质量[8]。Billroth-II+Braun 吻合诞生之初最主要的目的就是改善胃肠吻合术后患者的碱性反流症状，但目前其临床实际抗反流效果却不令人满意[9-10]。Uncut Roux-en-Y 吻合阻断了输入袢残胃吻合口端的空肠，关闭了十二指肠液与胆汁反流的通路，在理论上达到了彻底解决反流的可能[6]。

目前研究认为，Uncut Roux-en-Y吻合起到闭合而不离断空肠的效果，避免了远端肠管因与十二指肠分离而产生异位起搏，这种异位起搏引起的逆向蠕动被认为是导致常规Roux-en-Y吻合后出现RSS的主要原因[11-12]。本研究中，Uncut Roux-en-Y 吻合组中未见RSS，提示无刀腔镜闭合器在不离断空肠的同时保障了小肠的节律性运动。冯兴宇等[13]研究证实Uncut Roux-en-Y 吻合相较传统Roux-en-Y 吻合可以降低术后并发症的发生率。值得一提的是，传统的Uncut Roux-en-Y 吻合一般采用丝线结扎，对于结扎松紧程度难以精确把握，且存在一定的再通率[14]。本研究采用的无刀腔镜闭合器，在操作上更为简便，同时也起到了更好的闭合效果。但因受随访时间与病例数限制，本研究未能对无刀腔镜闭合器作用后输入袢肠管的再通情况进行随访观察。马君俊等[15]研究表明，Uncut Roux-en-Y 吻合后再通率受到吻合口位置、食物沉积作用的影响，缩短空肠输入袢盲袢的长度可减少食物在此处的沉积从而减少再通现象的发生。目前，Uncut Roux-en-Y 吻合正在受到一大批外科医生的追捧，持续更新的手术理念也将为患者带来更好的治疗获益。

综上所述，Uncut Roux-en-Y吻合作为一种改良术式，在减少RSS 发生的同时可以有效防止胆汁及胰液反流入残胃，且抗反流效果优于常规的Billroth-II+Braun 吻合，是一种安全可靠的吻合方式，值得在全腹腔镜远端胃癌根治术中推广。