发生在早期梅毒的脑部树胶肿一例

李爱莉 孙培宏 冯 莉 孙 杰

大连市皮肤病医院，辽宁大连，116000

临床资料患者，女，50岁。梅毒病史17个月，阵发性头疼4个月。17个月前外阴出现一个拇指指甲大的溃疡，我院检查血梅毒酶联免疫吸附试验(TP-ELISA)阳性， 快速血浆反应素试验(RPR)1∶8阳性，艾滋病病毒抗体试验(HIV-Ab)阴性，诊断为“一期梅毒”，给予苄星青霉素注射液240万单位，每周1次肌注，连续3周，定期复查，11个月前复查血TP-ELISA(+)，RPR降至1∶2(+)。10个月前躯干、四肢出现鳞屑性红斑，掌跖部亦有类似皮疹，患者否认不洁性接触史，查血TP-ELISA (+)，RPR 1∶32(+)，诊断为“二期梅毒”，考虑梅毒复发，临床医生再次给予苄星青霉素注射液240万单位，每周1次肌注，连续3周，皮疹消退。4个月前患者出现间歇性阵发性头痛，无恶心呕吐，未进行梅毒复查。因症状轻，可忍受，头疼持续4个月后于外院神经外科住院查头部磁共振示右侧额叶占位性病变，考虑转移瘤(图1)，行颅脑肿瘤切除术，切除组织病理检查示:片状坏死及多量淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞浸润，并见小动脉内膜炎，考虑神经梅毒(图2)。

图1 头部核磁示：右侧额叶占位性病变，周围水肿带

图2 肉芽肿性病变，伴凝固性坏死，大量淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞浸润(HE,×100)

住院期间查血TP-ELISA (+)，RPR 1∶32(+)。术后头痛症状消失。出院后来我院性病科，因患者头疼症状消失，拒绝住院水剂青霉素治疗，故给予多西环素肠溶胶囊0.2 g，日2次口服，疗程1个月。术后，患者同意腰椎穿刺查脑脊液，脑脊液示: 外观无色透明，白细胞计数1个/μL，潘氏反应 阴性；脑脊液TP-ELISA阳性，RPR阴性。血TP-ELISA(+)，RPR1∶4(+)，HIV-Ab(-)，淋巴细胞亚群正常。后定期复查。术后3年血RPR降至1∶1(+)。患者病程见表1。

表1 病程时间表

讨论本例患者发现时确诊为一期梅毒，经过正规的驱梅治疗，定期复查，半年后血清RPR滴度下降4倍以上，但并不意味着梅毒螺旋体清除成功，故早期梅毒经过治疗后需要1～2年的血清学滴度的随访[1]。本患者在梅毒治疗后的第7个月又出现二期梅毒疹，同时血清RPR滴度较前次上升16倍，此时需要排除是否合并HIV感染、梅毒再感染、梅毒复发、早期神经梅毒。临床上合并HIV的梅毒患者经过治疗后再复发相对较常见，有报道梅毒合并HIV感染者18%在经过推荐的剂量治疗后出现了梅毒的复发[2]。血清学和临床表现同时复发的患者鲜有报道，追问患者否认再接触史，且HIV-Ab阴性，可以确认为血清学和临床症状的复发，这种情况的发生是否意味着更严重的预后，目前并不清楚。此患者在最初一期梅毒治疗13个月后又出现头痛症状，为阵发性间歇性头痛，症状轻，故患者头痛持续4个月后行手术治疗，病理确诊梅毒树胶肿。树胶肿是晚期神经梅毒的少见表现[3]，是梅毒螺旋体在脑膜的动脉或者动脉周围组织引起的限局性炎症反应，从而形成肉芽肿样的改变[4]。神经梅毒可发生在梅毒感染的各个阶段。早期神经梅毒发生在感染后的几个月至几年，主要侵犯脑膜和血管，而晚期的神经梅毒主要发生在最初感染后的十几年至几十年，主要侵犯脑实质和脊髓实质[5]。早期神经梅毒多表现为无症状神经梅毒和脑膜血管型神经梅毒，晚期神经梅毒多为麻痹性痴呆和脊髓痨，树胶肿非常少见。本患者是发生在梅毒感染后13个月时的脑部树胶肿，即发生在早期梅毒的树胶肿，更为罕见。树胶肿在病程早期经常被误诊为炎症性的肉芽肿或者脑转移瘤等[4]。故在鉴别诊断时，要详细追问性生活史及梅毒感染病史，并及时完善梅毒血清和脑脊液梅毒的检查。临床上绝大多数确诊为梅毒树胶肿的患者，经常是通过手术后的病理得以确诊。因此，对于病因不明或者高度疑似树胶肿的患者，同时有梅毒感染，血清阳性时，如果没有出现严重的头痛呕吐等颅内压升高、脑疝以及短时间内病情迅速恶化的情况时，为避免不必要的手术创伤性治疗，可先按神经梅毒治疗，观察颅内影像学的改变，确定是否需要进一步手术切除治疗[6,7]。 而对于急性头痛、呕吐等颅内压增高的患者，应首选手术治疗[4]。故早期梅毒治疗后，若效果不佳，血清RPR滴度波动、临床症状复发、伴随精神及神经症状的时候，应考虑是否发展为神经梅毒，若能尽早治疗，效果会更佳。