海分枝杆菌皮肤感染一例

陈 妍 尚盼盼 宋营改 王明悦

1北京大学第一医院皮肤性病科，北京，100034；2国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，北京，100034；3皮肤病分子诊断北京市重点实验室，北京，100034；4国家药品监督管理局化妆品质量控制与评价重点实验室，北京，100034

临床资料患者，女， 38岁。自由职业者，因双手部皮疹7个月于2020年5月就诊于我科。7月前，患者处理“海鲈鱼”时，双手多处不慎被鱼刺扎伤，自觉疼痛，未处理。20天后，右手受伤部位出现破溃、流脓。就诊当地医院，接受外科治疗切除局部病灶。3个月前，右手手背出现肿胀，再次于当地医院进行局部切开引流。术后伤口不愈，且右手手背近端出现新发肿块，予以头孢克肟口服，无明显改善。9天前，就诊北京某医院，予以伊曲康唑200 mg日2次口服9天，无缓解。1天前查血常规、CRP、生化全项、尿常规及胸片，均未见明显异常。患者自起病以来，无发热、盗汗、体重下降等其它症状，饮食睡眠可，二便无异常。既往体健，否认疫区、疫水接触史。皮肤科查体：右手手掌3个绿豆大结节，顶部可见鳞屑、结痂；右手背示指、中指掌指关节处见大约2.0 cm×2.0 cm紫红色斑块，其上一1.5 cm×0.3 cm大溃疡；右手背侧近桡

骨结节处单发鸽卵大紫红色半球形囊肿，触之有波动感，皮温不高，无明显触痛(图1a)；右肘关节屈侧上方约10.0 cm处可见一蚕豆大紫红色结节，表面结痂，触之质韧。左手示指远端指腹可见黄豆大紫红色结节，上附鳞屑、结痂；左手示指指甲远端可见甲分离(图1b)。双腋下未触及肿大淋巴结。根据发病前鱼刺扎伤史、皮损特征及既往对头孢克肟和伊曲康唑治疗反应不佳等临床表现，拟诊非典型分枝杆菌感染。

图1 1a：右手背斑块伴溃疡，皮下结节；1b：左手示指指腹浸润性红斑伴结痂，远端甲分离

实验室检查：皮肤活检(右手溃疡边缘皮肤)示：混合炎症细胞浸润，符合感染性肉芽肿，抗酸染色阴性(图2)。组织培养：真菌阴性，海分枝杆菌阳性。组织qPCR结果：海分枝杆菌。

图2 2a:抗酸染色阴性(×5)；2b：混合炎症细胞浸润(HE, ×5)；2c：混合炎症细胞浸润(HE, ×200)

诊断及治疗：根据临床表现和相关实验室检查结果，该患者最终诊断皮肤海分枝杆菌感染。予患者克拉霉素500 mg、利福平450 mg、乙胺丁醇750 mg，日1次口服治疗。3个月后皮损完全消退，残余萎缩性瘢痕(图3)。患者于服药5个月后停药，治疗期间未观察到药物相关不良反应，随访1年无复发。

图3 3a：右手背溃疡愈合，囊肿吸收，余留萎缩性瘢痕；3b：左手示指远端指腹皮损完全消退

讨论皮肤海分枝杆菌感染，又名游泳池肉芽肿，致病菌为海分枝杆菌。海分枝杆菌是一种慢生长，抗酸染色阳性的非典型分枝杆菌，主要分布在自然水域和水族馆，其不仅仅可引起鱼类感染，还可以通过外伤接种的方式导致人类皮肤感染[1]。此病在全世界范围内均有流行，Ho等[2,3]发现，香港地区1993至2002年间345 394例皮肤病中，共有33例(0.0096%)非典型分枝杆菌感染，而这其中占比最高的是海分枝杆菌感染(n=17，51.5%)。患者在发病前大多有鱼缸、游泳池或污染水域暴露史、鱼类处置史。皮损常表现为上肢的孤立性丘疹结节，其次是病原菌沿淋巴管扩散时呈现的孢子丝菌病样模式[4]。

在某些免疫功能受损的患者(如合并血液疾病，接受TNF-α等抑制剂治疗的患者以及器官移植等)中，疾病进展得更快，皮损分布得更广泛，甚至出现内脏器官等深在感染[5,6]。本例患者既往体健，无原发性及获得性免疫缺陷病史，却出现了双上肢多发皮损，而目前文献中尚无类似报道。

临床上观察到沿淋巴管走向分布的皮损时，应当鉴别淋巴管型孢子丝菌病及上皮样肉瘤等沿淋巴管走向分布的疾病。在我国，孢子丝菌病在东北地区较为常见，通常发病前有木材、土壤、植物等接触史，且对抗真菌治疗敏感[7]。而上皮样肉瘤的组织病理中可见到异型细胞。在本例中，我们通过组织培养和组织测序，确定致病菌为海鱼分枝杆菌。有研究指出T-SPOT.TB也有助于游泳池肉芽肿的快速诊断[8]。在无上述条件的医疗机构，可通过鱼刺伤史、清创治疗无效，抗真菌、抗细菌治疗无效和无结核感染证据等资料，采取经验性抗非典型分枝杆菌治疗办法。针对此病例，我们依据共识推荐，采取了利福平、克拉霉素和乙胺丁醇的联合方案，并取得了明显疗效[9]。