从温病学说卫气营血辨证论治系统性红斑狼疮

2022-07-13曹莹张丹君张芹陈慕芝杨科朋

中国医药科学 2022年9期

曹莹张丹君张芹陈慕芝杨科朋

[摘要]系統性红斑狼疮（SLE）是一种典型的自身免疫系统疾病，我国 SLE 患病率约70/100000，以女性为多，男女发病比例为1∶ 7～1 ∶9，在疾病发展过程中，患者会出现发热、疲乏、皮损、关节肿痛等临床症状。然而其西医发病机制尚未明确，临床通常采用激素疗法，副作用大，对患者生活产生了严重影响。近年来，越来越多的学者将目光聚焦到了 SLE 的中医诊治中。根据温病学说的卫气营血辨证理论，先天禀赋不足、真阴亏虚，后复感外邪，使卫气营血功能失调，导致 SLE 表现出“热象偏重，易化燥伤阴”的临床特点。本文根据卫气营血特有的生理功能，分析 SLE 的病因病机，辨证论治，施以解表透邪、清泄里热、透热转气、清热凉血等治疗，为本病的治疗提供新的诊疗思路。

[关键词]系统性红斑狼疮;卫气营血辨证;温病学说;人文关怀

[中图分类号] R259 [文献标识码] A [文章编号]2095-0616（2022）09-0091-04

Treatment of systemic lupus erythematosus based on the theory of syndrome differentiation of Weifen， Qifen， Yingfen and Xuefenin the doctrine of epidemic febrile disease

CAO Ying ZHANG Danjun ZHANG Qin CHEN Muzhi1YANGKepeng1

1.Department of Rheumatology and Immunology， the Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University， Zhejiang， Hangzhou 310005， China;2.Department of Neurology， the Third Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University， Zhejiang， Hangzhou 310005， China

[Abstract] Systemic lupus erythematosus （SLE） is a typical autoimmune disease with a prevalence rate of about 70/100000 in China， with the majority of SLE in females， and the incidence ratio of male to female is 1∶7-1∶ 9. During the development of the disease， patients may present fever， fatigue， skin lesions， arthralgias and other clinical symptoms. However， the pathogenesis of SLE has not been clearly defined from the perspective of western medicine， and hormone therapy has been a common treatment in clinical practice， which has serious side effects and causes severe influences on patients'lives. In recent years， increasing scholars have focused on the diagnosis and treatment of SLE with Chinese medicine. According to the theory of syndrome differentiation of Weifen， Qifen， Yingfen and Xuefen in the doctrine of epidemic febrile disease， the insufficiency of innate endowment and genuine Yin followed by the invasion of exogenous evils may cause the dysfunction of defense Qi， construction Qi， nutrient Qi and blood Qi， resulting in the clinical characteristics of SLE， which is "excessive heat tends to cause dryness and damage Yin". In this paper， the etiology and pathogenesis of SLE are analyzed based on the unique physiological functions of the defense Qi， construction Qi， nutrient Qi and blood Qi， and it is recommended for doctors to treat the disease based on syndrome differentiation， and apply treatments such as relieving superficies， clearing the internal heat， promoting Qi circulation by relieving Yingfen， and removing heat to cool blood. The new treatment ideas mentioned in this paper are intended to provide a reference for the treatment of SLE.

[Key words] Systemic lupus erythematosus; The theory of syndrome differentiation of Weifen， Qifen， Yingfen and Xuefen; The doctrine of epidemic febrile disease; Humanistic care

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus， SLE）是一种慢性自身免疫系统疾病，以血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累为主要特征[1]。SLE 病情多变，症状复杂，主要临床表现为发热、面部皮疹、关节肿痛、蛋白尿、神经病变等，与温病所包含的非感染性发热性疾病的临床证候相似。故在西医治疗时，出现妊娠、中枢神经系统、肾脏或其他器官严重损害，病情处于缓解期时，可以选用中医的“温病学说”来指导治疗。“温病学说”的理论核心之一为卫气营血辨证，当人体感受温邪后，主要表现为卫气营血的功能失调。故本文结合温病学的卫气营血辨证来对 SLE 的病因病机、发病特点、诊疗等进行阐释，为临床 SLE 治疗提供理论支持。

1从卫气营血辨证理论认识SLE病因病机

卫气营血之名首见于《内经》，其主要指维持人体生命活动的精微物质和某些功能。《金匮要略》提出的“无气则营虚，营虚则血不足。”成无己提出的“卫得风则热，营得寒则冷，营卫俱病，故致骨节烦疼。”《瘟疫论》中提到“凡疫邪留于气分，解以战汗;留于血分，解以发斑。”等卫气营血论述，通过后世医家不断完善，至清代叶桂集先人之大成，首先明确提出了温病须“辨卫气营血”，并用其来概括温病病位的深浅及病情轻重，即邪气先犯于卫，继则气，后入营，最后深入血分，近代医学家们在叶氏基础上也从病机、证候、治疗不同角度进行完善，充实了卫气营血内容。SLE 的病因多为先天禀赋不足、真阴亏虚，复感外邪[2]，致气血津液代谢异常，毒热和瘀血内生而发病。发作期临床表现与中医“红蝴蝶疮”“阴阳毒”等相似，即表现为咽痛[3]，在《金匮要略》中提到“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血……，阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，入咽喉痛”，可见 SLE 基本病理：阳毒为热毒炽盛，燔灼营血，损伤血络;阴毒为毒邪内陷，凝滞气血[4]，即在不同阶段，感受不同邪气，邪入气分、营分、血分之不同病位，造成气血、营血等不同程度的耗伤。

2从卫气营血辨证理论了解SLE发病特点

卫气营血在各个阶段，有各自的证候特点， SLE 的邪气当邪气由表入里，而未动营分，此时标为卫分证，本为气分郁热，赵云教授认为[5]，卫分证与气分证无本质差别，温热之邪传变迅速，此时热盛阳明，邪正剧争，热炽伤阴，患者出现壮热、不恶寒，反恶热，口渴，喜饮凉，尿赤，舌红苔黄，脉数有力等临床表现，均为热毒炽盛之象。

热邪在气分不得清泄，灼烧津液，正气亏虚，邪入营分，或患者素体虚弱，营阴素虚，邪由卫分而内陷入营分，而热邪灼营，扰神窜络，出现营分热盛之象，热盛烧灼营阴，则烦躁口渴，反不甚渴饮，热入心营，扰乱神明，轻者不寐心烦，重者神昏谵语。SLE 患者出现的身热夜甚、口渴不欲饮、心烦不寐，或时有谵语、斑点隐隐、舌红绛、脉细数，均为热邪侵入营阴。

热邪未能及时透热转出气分，热邪滞留时间过长必入血分，则引起耗血动血，会出现脏腑经络的損伤。邪热入血，血热炽盛，灼伤血络，迫血妄行，溢于脉外，可见多部位、多窍道的急性出血和斑疹密布，瘀血内阻可见斑疹色紫、舌深绛。SLE 患者会出现典型的皮损如面部蝶形红斑、甲周红斑或指远端甲下弧形斑、指尖红斑和出血或盘状损害等[6]。

3从卫气营血辨证治疗SLE

卫气营血的治则是根据邪入深浅，不同的临床症状，来分析诊断治疗，叶桂曾提出“在卫汗之可也，到气才可清气，人营犹可透热转气，入血直须凉血散血”的治疗原则。由此可得知，当邪在卫分时，使用“汗法”，即解表透邪，治疗原则为辛凉透表;当邪在气分时，使用“清气法”，即清泄无形里热，当病位、病性不同时，常佐以化湿、攻下、和解之法;当邪在营分时，治疗原则为清营透热，转出温邪之气，同时养阴活血，清营泄热药物配伍轻清宣透之品，使热邪透出气分而解;当邪在血分，常伴有瘀血内阻，不仅清热凉血，须加以活血散瘀药物。

SLE 的病情发展较快，受各种内外因素影响，无法准确判断病邪入里深浅，并且病位可能不单一，需要根据患者临床表现，灵活运用温病学说治疗原则。根据范永升教授在温病学说治疗风湿病中总结的临床经验，总结出了清热解毒、养阴生津、利湿化浊三大治法。

3.1清热解毒法治疗SLE

热邪入里，热毒炽盛，营血被燔，溢于皮肤，是故热邪为 SLE 发病的关键，叶天士在《外感温热论》中提到“入营尤可透热转气，入犀牛、玄参、羚羊角等物”“入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物”，吴鞠通在《温病条辨》中也指出“太阴温病......化斑者，化斑汤主之。”“发疹者，银翘散加细生地、丹皮、大青叶、倍元参主之。”清热解毒之法是治疗 SLE 贯穿始终的，须以寒凉清热之品清泄里热，保津止渴，除烦泄火。

有研究表明[7]，犀角地黄汤全方可提高机体免疫力、解热、抗炎、镇惊、抗血栓，为临床联合常规抗风湿药物治疗热毒炽盛型 SLE 首选。临床上常犀角地黄汤和清营汤合用，不仅可治疗 SLE 急性活动期，相似临床证候还出现于结节性红斑、成人斯蒂尔病、血小板减少性紫癜等，皆可使用。根据患者主诉和伴随症状，加减药物，如皮肤红斑严重加味大青叶、茜草，下肢红斑结节加味当归、赤小豆等。二方根据现在临床科学实验研究，发现其西医机制为改善血液循环，保护血管壁，调节免疫功能，抗菌消炎，提高垂体、肾上腺应激能力等。

患者在 SLE 急性活动期时，往往起病急，病情重，症见高热，面部红斑，血疱，或吐血、衄血、尿血、便血，关节和肌肉酸痛，烦躁口渴，舌红或紫，苔薄黄，脉滑数。治疗方法为清热解毒，凉血散血，故可用犀角地黄汤、清营汤。犀角地黄汤多用于治疗温病热入血分证，凡是扰及营血分而致血热瘀阻、邪热炽盛者均可用之，有清热解毒，凉血散瘀之效，治疗血热妄行、吐衄斑有较强效果。清营汤主治热邪入营，营阴耗伤，有清营解毒，透热养阴之效，二方同用，加强清热效果，同时养阴消斑兼顾。

3.2化湿驱浊法治疗SLE

湿邪是 SLE 主要伴随症状，SLE 初期、中后期都会出现肌痛、低热等，还常伴有头痛恶寒，神昏，小便短少，面黄，舌胖，舌偏淡红，苔薄白或薄腻，脉弦细而濡等临床表现，皆为湿邪袭体所致。吴鞠通在《温病条辨》中指出“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解。长夏深秋、冬日同法，三仁汤主之。”秦伯末也曾指出三仁汤为湿温症通用方，其主治湿温初期起，暑温夹湿之湿重于热证，有宣畅气机，清利湿热之效。若有关节肿痛者可加桑枝等通络药，尿酸偏高者加土茯苓、山慈菇等。同时三仁汤治疗类风湿关节炎、关节炎、强直性脊柱炎等关节含有积液的病变，湿疹、带状疱疹等湿邪在表的皮肤病变也有较好的疗效。

3.3养阴生津法治疗SLE

温病后期邪热已退，阳明热毒易留伏阴分，反复耗伤阴液，肝肾阴虚，虚火乘扰，动血耗血，病情反复[8]，或 SLE 轻度活动，阴液亏损，出现诸症，故须滋养阴液来补充人体阴液耗伤。肾阴亏虚是 SLE 发病的基础，而阳明热毒炽盛，可耗竭胃阴，津液无以充养，使肾阴更亏而发病。叶天士《外感温热论》中指出“舌苔……若白干薄者，肺津伤也，加麦冬、花露、芦根汁等轻清之品。”“舌绛而光亮，胃阴亡也，急用甘凉濡润之品。”“干枯而痿，胃阴涸也，急以阿胶、鸡子黄、地黄、天冬等救之。”吴鞠通在《温病条辨》中指出“燥伤肺胃阴分，或热或咳者，沙参麦冬汤主之”。是故在初期应滋养肺胃，后疗效不佳则增液润肠，填补真阴。需注意，若既有阴伤又有湿邪，应滋阴不碍湿，化湿不伤阴。

沙参麦冬汤可调节机体状态，对免疫器官发育有一定的促进作用，同时在提高机体的免疫力、纠正免疫功能紊乱[9]，可治疗干燥综合征以口渴为主者、肺纤维化患者。可适当加入乌梅、五味子等酸甘化阴。对风湿免疫疾病有较好疗效，其主要西医机制为补充营养，减少消耗，保护血小板，改善凝血功能，避免出血，调整内分泌、免疫功能、抑菌抗炎等。

患者在 SLE 轻度活动期或后期阴虚时，常低热起伏或伴烦热，皮肤紫斑，肌肉酸楚，关节隐痛，或呈游走性红肿热痛，舌黯红，苔薄黄，脉细数。主要治法为滋阴化瘀，祛邪通络，张简斋先生认为[10]沙参麦冬汤方中甘能生血，寒能胜热，津血得以滋养，因此，加减沙参麦冬汤可以治疗各种阴液不足、虚火内生的病证，因后期毒热和瘀血内生，在沙参麦冬汤的基础上可适当加入祛瘀通络药物，如桃仁、丹参、郁金、丝瓜络等。轻症患者鼓励多吃甘寒生津食物，如五汁饮：梨汁、荸荠汁、鲜芦荟汁、麦冬汁、藕汁、蔗汁等[11]。其中范永升教授提出的解毒祛瘀滋阴方，有研究表明[12]，治疗 SLE 有明显疗效，且正在研究通过 DNA 甲基化水平来预测治疗疗效，为患者提供更精准的中西医治疗方案，改善临床症状，控制病情。

4注重SLE患者人文关怀

SLE 是一种病情缓解与复发交替发生的自身免疫系统疾病，育龄女性多见。西医治疗方案多为糖皮质激素或免疫制剂，长期服用药物的副作用，以及病情本身的临床表现，会造成患者的焦虑、抑郁等不健康的心理状况，有调查显示[13]，44.50%的 SLE 患者中存在抑郁情绪，故医护人员需要和患者建立良好的信任关系，有研究表明[14]，通过对 SLE 患者传输正确的疾病认知，弱化对疾病的不确定性，可改善患者的心理状态。同时医院也要注重培养学生人文精神的探索，在现在的临床规范化培训中，暂时还没有规范、统一的人文课程，故提出“名医带教体系”来提高学生的人文关怀能力，通过跟师，学习名医的沟通方式，注重患者情绪变化，为患者提供更高质量、更人性化治疗。

5总结与讨论

在 SLE 的病情发展中，通过卫气营血辨证，了解患者病情的病位深浅、病情轻重、证候传变等，予以辨证论治，对本病稳定有较好的作用，且未出现严重的并发症[15]。同时能针对西药的副作用[16-17]，起到较好的预防、治疗作用，提高生活质量。不仅在 SLE 的治疗上，在风湿免疫方向上，也可以研究中醫的治疗方案，为临床治疗提供新发诊疗思路。同时，临床需要注重对患者的心理变化，能及时进行人文关怀，心理加医疗治疗，能促进患者早日恢复。

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