重症肺炎120例多重耐药菌感染情况及影响因素分析

张惠民,杜旭升,范亚莉,李建英

(西安市中心医院呼吸与危重症医学科，陕西 西安710004)

重症肺炎属于临床中发生率较高的疾病类型，其发病机制复杂，患者可表现为精神萎靡、低血压、呼吸衰竭、休克等症状，病死率高[1]。抗菌药物为治疗重症肺炎的主要方法，然而其应用不合理可促使耐药病原菌的发生与传播，并可提高多重耐药菌(Multidrug-resistant organism，MDRO)的发生率，增加治疗失败风险，使患者医疗负担增加[2]。虽然目前关于MDRO感染危险因素的研究较多，但是不同医院MDRO感染情况具有一定差异[3]。因此，本研究纳入重症肺炎患者120例，对本院患者的病原菌感染、耐药情况以及MDRO感染影响因素进行了分析，以期为重症肺炎患者的初始经验性治疗以及早期识别提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2018年1月至2021年10月我院收治的120例重症肺炎患者，男76例，女44例，年龄26～78岁，平均(53.12±14.49)岁。患者均知情同意，本研究经审查符合伦理学要求。病例纳入标准：均经影像学、临床体征等综合诊断，确诊为重症肺炎[4]；年龄≥18周岁；资料完整；痰培养阳性。排除标准：伴其他感染性疾病；恶性肿瘤；真菌、病毒等其他病原体所致肺炎；非感染性肺炎；结核病史；肝肾等脏器功能严重不全；精神障碍者；妊娠或哺乳期女性。

1.2 观察指标

1.2.1 重症肺炎患者MDRO感染情况及耐药性：严格执行无菌操作，采集患者清晨痰液样本，进行细菌培养24～48 h，并使用美国BD Phoenix 100微生物鉴定药敏分析仪对病原菌类型和耐药性进行检测。其中标准菌株包括大肠埃希菌ATCC25922，肺炎克雷伯菌ATCC49619等。分析MDRO感染患者的革蓝阴性细菌(Gram-negative，G-)和革蓝阳性细菌(Gram-positive，G+)分布以及耐药情况。

1.2.2 重症肺炎患者MDRO感染危险因素分析：由经过专业培训的调查员收集患者的临床资料，包括年龄、性别、体重指数(Body Mass Index，BMI)、住院时间、发热时间、疾病类型、吸烟、入院前抗菌药物使用频次、侵入性操作时间、基础疾病、抗菌药物联用情况、抗菌药物使用时间、碳青霉烯类药物使用。将对≥3类抗菌药物耐药的患者纳入MDRO组，<3类的患者纳入对照组，比较两组的临床资料。使用二元Logistic回归分析影响重症肺炎患者MDRO感染的危险因素。

其中疾病类型包括社区获得性肺炎(Community-acquired pneumonia，CAP)和院内获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)。入院前抗菌药物使用频次中以≥3次/年作为分界点[5]。侵入性操作包括气管插管、导尿管、中心静脉置管等。基础疾病包括糖尿病、高血压、高脂血症、慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)等。抗菌药物联用情况包括无、2种以及≥3种。

2 结 果

2.1 重症肺炎患者MDRO感染情况分析 120例重症肺炎患者中，MDRO感染37例(30.83%)，分离病原菌株176例。其中MDRO菌株49株(27.84%)，主要以鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌为主。见表1。

表1 重症肺炎患者MDRO感染情况分析

2.2 多重耐药G-耐药情况分析 重症肺炎患者多重耐药G-对于常用抗菌药物均表现出一定的耐药性，其中对头孢他啶、头孢吡肟等的耐药性最高，见表2。

表2 多重耐药G-耐药情况分析

2.3 多重耐药G+耐药情况分析 重症肺炎患者多重耐药G+对于青霉素、克林霉素、红霉素等的耐药性较高，对万古霉素、替考拉宁、替加环素敏感，见表3。

表3 多重耐药G+耐药情况分析

2.4 两组临床资料比较 MDRO组和对照组在年龄、性别、BMI、住院时间、发热时间、吸烟、入院前抗菌药物使用频次、糖尿病、高血压、高血脂症、抗菌药物使用时间方面比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。MDRO组和对照组在疾病类型、侵入性操作时间、COPD、抗菌药物联用以及碳青霉烯类药物使用中比较，差异具有统计学意义(均P<0.05)。见表4。

表4 两组临床资料比较

2.5 重症肺炎患者MDRO感染影响因素分析 HAP、侵入性操作时间、COPD、抗菌药物联用以及碳青霉烯类药物使用纳入二元Logistic回归分析中，赋值方法见表5。HAP、侵入性操作时间、COPD、抗菌药物联用以及碳青霉烯类药物使用均为重症肺炎患者MDRO感染的独立危险因素(均P<0.05)。见表6。

表5 赋值表

表6 重症肺炎患者MDRO感染影响因素分析

3 讨 论

细菌耐药是临床中面临的重要公共卫生问题，其中MDRO为感染防控工作中的重点和难点[6]。目前认为，对于重症肺炎患者，合并MDRO感染可明显增加治疗难度，危及患者生命安全[7]。重症肺炎患者MDRO的产生原因复杂，主要受抗菌药物使用、病情等多种因素影响[8]。通过早期识别MDRO感染高危的重症肺炎患者，可为抗菌药物的精准使用提供参考。关于重症肺炎患者多重耐药菌感染情况及影响因素的研究，目前尚存在争议，且不同地区、时期等均可影响重症肺炎患者MDRO的分布[9]。通过明确某院重症肺炎患者MDRO感染情况及影响因素，可为重症肺炎患者的治疗提供一定依据。

本研究发现，重症肺炎患者MDRO感染率为30.83%，并以G-为主，其中鲍曼不动杆菌占比最高。这可能是由于鲍曼不动杆菌属于条件致病菌，其在院内分布广泛，能够有效抵抗紫外线等的作用，杀灭较为困难等因素相关[10]。本研究发现，多重耐药G-对常用抗菌药物均表现出一定程度的耐药，尤其是对于头孢类药物。这可能是由于本院头孢类药物应用较为普遍等因素相关。此外，本研究发现，多重耐药G+对万古霉素、替加环素等敏感，提示对于多重耐药G+，临床中尚有较多的药物选择[11]。

本研究发现，与CAP相比，HAP患者更易发生MDRO感染，且为重症肺炎患者MDRO感染的独立危险因素。这可能是由于与社区相比，院内病原菌分布更为广泛且密集，患者长期住院下，可由于侵入性操作、基础疾病、激素等的影响，使机体免疫功能受到抑制，增加MDRO感染风险[12]。侵入性操作可影响机体生理完整性和防御功能，促使病原菌的入侵，随着侵入性操作时间的延长，可使患者MDRO感染风险明显提高[13]。

本研究发现，合并COPD为重症肺炎患者MDRO发生的危险因素，这可能是由于COPD患者常合并基础疾病，且易发生反复感染，在治疗过程中需要多次使用广谱抗生素、糖皮质激素、质子泵抑制剂等类型药物，增加MRDO感染风险[14]；此外，COPD急性加重期患者常需通过气管插管等方法进行治疗，可影响呼吸道纤毛功能，促使气道损伤，进一步提高MDRO感染风险[15]。提示对于合并COPD的重症肺炎患者，应综合参考本院病原菌分布、耐药等情况，合理选择抗菌药物进行治疗，同时对激素进行合理应用，以减少MDRO感染风险，降低不良预后发生率[16]。抗菌药物的联合应用虽然能够明显抑制病原菌的增殖，但是随着抗菌药物数量的增加，对非致病菌的抑制效果增强，可影响机体口咽部菌群结构，促使病原菌定植，增加MDRO感染风险[17]。

碳青霉烯类药物属于广谱抗生素，其抗菌活性强，既往被作为G-感染患者治疗的最终防线，但是近年来的调查显示，细菌对碳青霉烯类药物的耐药率有所增加[18]。本研究发现，碳青霉烯类药物使用为重症肺炎患者MDRO发生的危险因素，这可能是由于碳青霉烯类药物可改变机体生态，促使菌群失衡，并在药物压力下，增加耐药菌株发生风险，提高MDRO感染率[19]。有研究发现，碳青霉烯类药物使用是导致鲍曼不动杆菌等多重耐药的重要因素，且随着药物使用时间的延长，MDRO发生率呈上升趋势。因此，在重症肺炎感染初期，可采用碳青霉烯类等广谱抗生素进行治疗，但是后期应根据患者的病原体检测结果，合理选择药物，进行降阶梯治疗，以减少MDRO发生风险。

综上所述，对于重症肺炎患者，尤其是HAP和合并COPD的患者，应尽量减少患者的侵入性操作时间、抗生素联合应用以及碳青霉烯类药物的使用，以降低MDRO发生风险。此外，临床中应加强医护工作者对感染防控的认知，注意手卫生、日常环境消毒，并严格开展无菌操作，以减少MDRO的传播。