超声引导颈部淋巴结穿刺活检在肺结核患者继发颈部淋巴结结核中的诊断价值

惠立本，解建毅，王 立，巩 佩，吴 键，张 斌，袁 颖，张 蕾

(1．陕西省结核病防治院功能科，陕西 西安710100；2．陕西省结核病防治院影像中心，陕西 西安 710100)

肺结核是一种由结核分枝杆菌感染所致的呼吸道传染病，我国传染类疾病中，肺结核的发生率和病死率均高居第二，尤其好发于老年、营养状况不良、 卫生条件差及免疫功能低下者，严重威胁患者的生命健康[1]。淋巴结结核的最为常见的肺外结核，其中尤以颈部淋巴结结核最为常见，约占肺外结核的14.3%～57.3%[2]，及早诊断及早干预对于患者的康复至关重要。淋巴结结核的常见诊断方法包括触诊、超声、CT、MRI、颈部淋巴结穿刺活检(PNCB)以及术后病理学检查等，常规影像学检查极易将淋巴结结核与淋巴瘤、淋巴转移癌以及反应性增生等疾病混淆，延误病情[3]；外科手术取样活检是定性诊断淋巴结结核的“金标准”，然而其存在风险大、难度高、费用贵等缺点，限制了其临床应用[4]。随着超声介入技术的不断更新发展，超声引导下的PNCB已逐步成为当前非手术条件下明确脏器病变病理学性质的必要手段之一，且具有适应性广、操作便捷、创伤小、费用低、准确率高等优点，可对临床进行指导性诊断提供帮助[5-6]。因此，本研究采取随机对照的研究方法，探究超声引导下PNCB在肺结核继发颈部淋巴结结核中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2020年5月至2021年11月我院呼吸内科确诊收治的肺结核合并颈部淋巴结肿大、疑似颈部淋巴结结核的患者80例作为研究对象，其中男49例，女31例，平均年龄(52.65±6.15)岁，体重指数(BMI)为(23.07±2.12)kg/m2，颈部淋巴结平均直径(3.06±0.23)cm，其中10例(12.50%)为单侧单发、55例(68.75%)为单侧多发、15例(18.75%)为双侧多发。所有受试者均签署知情同意书，自愿参与本研究。本研究符合相关伦理要求，经我院医学伦理委员会审查审批通过。病例纳入标准：①符合肺结核相关诊断标准；②颈部淋巴结肿大、可被常规超声查及者；③影像学资料、临床资料完整，患者知情同意。排除标准：①颈部大面积皮肤破溃者；②入组前6个月内接受过抗结核治疗；③淋巴结周围被大血管包围、不适宜穿刺者；④对手术治疗不耐受者；⑤严重心肺功能不全、凝血功能异常者。

1.2 检查方法

1.2.1 常规超声检查：应用飞利浦IU22、Affiniti 50型彩色多普勒超声仪对所有患者行常规超声检查，患者取仰卧位，垫高肩颈以充分暴露颈部，设置高频线阵探头频率为4～12 MHz，凸阵探头为2～6 MHz，探头垂直于颈部皮肤行多切面检查，扫查颈部肿大的淋巴结，记录肿大的淋巴结大小、形态、数量及其位置，并记录淋巴结内部回声，分析内部血供情况、动脉频谱及与周围组织血管的解剖关系等。

1.2.2 超声引导下PNCB检查：操作前先行血常规、凝血功能、传染病四项、心电图等检查，以评估患者是否适宜行PNCB检查。患者取仰卧位，垫高肩颈以充分暴露颈部，常规消毒、铺巾，2%盐酸利多卡因局部麻醉。根据常规超声检查结果确定穿刺的目标淋巴结，在超声引导下，避开神经、气管及大血管，选取合适的进针深度和射程，根据患者淋巴结情况选取16 G或18 G活检针(美国Bard Magnum公司)刺入病变组织，选取少血供、无坏死的实性区域取材，迅速拔针，将标本置于10%甲醛溶液中固定，并送病理学检查。操作完毕后按压穿刺点15～30 min，患者无异常后即可返回病房。

1.2.3 手术获取标本：以外科手术的方式获取患者肿大的淋巴结病理组织，全部病例以术后病理学诊断结果为最终临床诊断。

1.3 观察指标

1.3.1 PNCB取材效果：将取样标本的优良分为以下4个等级：优，样本干净完整，无破碎无凝血块，组织长度>1 cm；良，样本有少量破碎或血块，组织长度0.5～1 cm； 一般，样本破碎，或有较多凝血块，组织长度<0.5 cm；差，样本几乎完全破碎，或为凝血块，无法进行病理学检查。

1.3.2 统计常规超声检查、超声引导下PNCB检查及术后病理学检查的诊断情况。

1.3.3 诊断效能：以术后病理学检查结果为“金标准”，分析比较常规超声检查和超声引导下PNCB组织学活检的准确度、灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。

1.4 统计学方法 数据以SPSS 23.0统计学软件进行分析。计数资料以[例(%)]表示，比较采用χ2检验，绘制受试者工作特征(ROC)曲线，比较常规超声检查、超声引导下PNCB组织活检以及术后病理学检查的诊断价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 超声引导下PNCB取材效果评价 80例患者共穿刺取材179针，每位患者平均取材(2.24±0.56)针，其中168针符合病理学检查标准，另11针取材不符合病理学检查标准，取材成功率为93.85%。179针取材效果：优96针(53.63%)，良49针(27.37%)，一般23针(12.85%)，差11针(6.15%)。所有患者取材后均无明显不适或严重并发症，仅有1例(1.25%)出现穿刺点局部肿胀，经加压处理后得以缓解；2例(2.50%)出现穿刺点出血，立即给予按压止血后得以控制。

2.2 颈部淋巴结结核超声表现 颈部淋巴结结核患者的超声表现为一侧或双侧低回声或低回声伴液化，多数沿血管排列成串，肿大的淋巴结呈现类圆形，边界清晰，包膜完整，内部皮髓质分界较为清晰，周围血供丰富，部分淋巴结互相融合，边界模糊，淋巴结门消失，部分后期结节内呈现脓肿液化或强回声光点，见图1。

图1 超声引导下PNCB声像图

2.3 超声引导下PNCB诊断结果 80例经超声引导下PNCB经病理学检查共确诊79例(98.75%)，有1例(1.25%)诊断不明。确诊的79例患者中，恶性病变共5例(6.25%)，其中淋巴瘤2例(2.50%)，转移癌3例(3.75%)；良性病变共74例(92.50%)，其中淋巴结结核57例(71.25%)，淋巴结炎13例(16.25%)，反应性增生2例(2.50%)，囊肿1例(1.25%)，结缔组织病1例(1.25%)。

2.4 常规超声、超声引导下PNCB及术后病理诊断结果比较 术后病理诊断淋巴结结核为58例(72.50%)，非淋巴结结核为22例(27.50%)；常规超声检查诊断淋巴结结核为44例(55.00%)，非淋巴结结核为36例(45.00%)；超声引导下PNCB病理结果为淋巴结结核为57例(71.25%)，非淋巴结结核为23例(28.75%)，见表1。

表1 常规超声、超声引导下PNCB及术后病理诊断结果比较(例)

2.5 常规超声、超声常规超声引导下PNCB对淋巴结结核诊断效能比较 以手术取样后病理诊断结果为金标准，超声引导下PNCB结核诊断的敏感度为98.28%，特异度为100.00%，准确度为98.75%，阳性预测值为100.00%，阴性预测值为95.65%，见表2。

表2 常规超声、超声引导下PNCB对淋巴结结核诊断效能比较(%)

3 讨 论

颈部淋巴结肿大为局部炎症以及肿瘤等众多疾病的局部表现之一，如淋巴结结核、淋巴结炎、淋巴瘤和转移癌等，其中又以颈部淋巴结结核最为常见，因此准确鉴别其病理性质对于指导临床后续治疗至关重要[7-8]。

随着影像学技术的不断发展，超声、CT、PET/CT及MRI等检查已成为鉴别颈部淋巴结肿大病理性质的主要手段，常规超声检查具有无创、快捷、费用低等优势，但对于病理性质的诊断，仍依赖于细胞学或病理组织学检查，且准确率较低，难以满意临床需求[9-11]。本研究中，常规超声检查对于肺结核继发颈部淋巴结结核诊断的准确度为87.50%，与阿瓦古丽等[12]及郭倩茹等[13]学者的研究报道基本一致。

超声引导下PNCB是在超声成像基础上逐渐发展起来的一项新技术，通过借助影像学引导，可实时显示淋巴结回声、大小、位置，通过病变组织的血流状况和动脉频谱来准确计算病变组织与周围血管的关系，同时借助于实时监测针尖位置与穿刺路径，选择避开血管的进针路径，避免损伤周围血管，精确的取到病变组织，且可反复多次取材，以满足病理学检查要求，提高穿刺活检的安全性，减少操作难度，被认为是目前非手术条件下获取病理组织的最佳方法之一，具有适应性广、操作便捷、创伤小、费用低、准确率高等优点，可对淋巴结结核进行指导性诊断，减少手术干预[14-16]。本研究中，超声引导下PNCB取材效果满意，179针取材中仅11针(6.15%)为差，其余168针(93.85%)均符合病理学检查标准，所有患者取材后均无明显不适或严重并发症，仅有1例(1.25%)穿刺点局部肿胀和2例(2.50%)穿刺点出血，均得以控制，提示超声引导下PNCB可满足病理学诊断取材的要求及安全性。本研究中，超声引导下PNCB病理检查仅有1例(1.25%)将淋巴结结核误诊为非淋巴结结核，与术后病理诊断结果高度一致，明显好于常规超声对于颈部淋巴结结核的诊断。Oh等[17]的研究提示，超声引导下PNCB对淋巴结病变的特异性、敏感性分别为100%、91.6%。熊雅玲等[18]的研究表明，超声引导下穿刺活检病理与术后病理诊断相比，诊断符合率达99.85%，特异度为99.84%，阳性预测值为98.41%，临床大部分颈部淋巴结在超声引导下穿刺活检均可得到准确的病理诊断结果。

灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值是评估诊断效能的常用指标。在本研究中，以术后病理诊断结果为“金标准”，79例明确诊断的患者中，超声引导下PNCB的灵敏度为98.28%，特异度为100.00%，准确度为98.75%，阳性预测值为100.00%，阴性预测值为95.65%；常规超声检查对于淋巴结结核诊断的灵敏度为94.83%，特异度为68.18%，准确度为87.50%，阳性预测值为88.71%，阴性预测值为83.33%；超声引导下PNCB病理检查对于肺结核继发颈部淋巴结结核诊断的准确度显著高于常规超声检查(χ2=7.907，P=0.005)。国内外亦有学者类似的研究报道[19-20]，提示超声引导下PNCB病理检查可完全替代术后病理检查，为临床诊治提供充分的依据。

综上所述，本研究表明，超声引导下颈部PNCB检查取材效果好、安全便捷、准确度较高，与术后病理学诊断基本一致，具有临床诊断价值。