非大脑中动脉狭窄的单发豆纹动脉梗塞发生早期神经功能恶化危险因素探讨及风险列线图模型建立

黄四春,张忠胜,余炳坚,刘双凤

(清远市人民医院脑科三区,广东 清远 511500)

脑卒中是一类严重威胁公众健康的重要疾病，具有严重的致残率和致死率。准确识别病因对治疗及改善患者预后意义重大[1]。豆纹动脉梗塞是由大脑中动脉的深穿支供血区域的脑梗死，豆纹动脉供血于基底节和大部分内囊区[2]。非大脑中动脉(Middle cerebral artery，MCA)狭窄的单发豆纹动脉梗塞，发病的血管机制有两种：①分支动脉粥样硬化病变(Branch atheromatous disease,BAD)，大脑中动脉的斑块位于豆纹动脉的开口；②非分支动脉粥样硬化病的小血管病变，组织学特征为豆纹动脉本身的脂透明变性[3]。 BAD 由Caplan[4]在1989年提出，它被认为是一种新的发病机制，即大脑深穿支动脉起始处的狭窄或者闭塞。非分支动脉粥样硬化型小血管病变与BAD不同，前者病死率较低，而抗凝治疗时，死亡风险增大[5]。单发豆纹动脉梗塞而且发生早期神经功能恶化的患者，往往是BAD，而不是非BAD的小血管病变[6]。据此我们拟通过非MCA狭窄的单发豆纹动脉梗塞并且发生早期神经功能恶化的患者进行研究分析，探讨非MCA狭窄的单发豆纹动脉梗塞发生早期神经功能恶化的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用回顾性分析方法，选取2015年5月至2019年12月在清远市人民医院诊断为短暂性脑缺血发作(Transient ischemic attack,TIA)以及轻型卒中的患者160例，其中男97例，女63例，年龄30～75岁，平均(66.24±11.54)岁。其中非MCA狭窄的单发豆纹动脉梗塞发生早期神经功能恶化的患者49例为观察组，未发生早期神经功能恶化的患者111例为对照组。两组患者的性别和年龄等资料比较差异无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。神经功能恶化的严重程度由训练有素的神经学家在入院和出院时使用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)进行评估，早期神经功能恶化定义为NIHSS评分在基线检查和72 h评估之间增加≥4分，具体表现为神经功能缺损持续加重，可能会残疾甚至死亡，主要有进展型、复发型以及有症状性出血性转归3种模式。病例纳入标准：①诊断标准符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南[7]中非MCA狭窄的单发豆纹动脉梗塞的诊断，诊断为TIA以及急性脑梗死；发病24 h内入院，核磁共振成像(Magnetic resonance imaging，MRI)检查扩散加权成像(Diffusion-weighted imaging,DWI)提示大脑中动脉供血区急性梗死灶，NIHHS评分0～4分。②临床资料完整的患者；③签署知情同意书者。排除标准：①肺部感染、电解质紊乱等非脑血管原因；②具有明确的栓塞源(比如房颤、最近心肌梗死、扩张型心肌病、心脏瓣膜病和感染性心内膜炎等)；③非动脉粥样硬化性的血管病变(比如夹层、动脉炎和烟雾病)。

1.2 研究方法 通过查阅相关资料，确定相关指标，收集患者的一般资料，包括年龄、性别、体重指数(Body Mass Index，BMI)、吸烟史、饮酒史、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、糖化血红蛋白(Glycosylated hemoglobin type A1C，HbA1c)、同型半胱氨酸(Homocysteine，HCY)、发病至入院时间、入院时高体温和房颤。早期神经功能恶化的诊断标准参考有关文献[8]：急性缺血性脑卒中患者入院7 d内NIHSS评分增加≥2分，神经功能缺损表现加重，则为早期神经功能恶化。

2 结 果

2.1 两组患者基本资料单因素分析 通过对两组患者的基本资料进行分析发现，两组患者的性别、BMI、吸烟史、饮酒史、高血压、高脂血症、冠心病和发病至入院时间比较无统计学差异(均P>0.05)，两组患者的年龄、糖尿病、HbA1c、HCY、入院时高体温和房颤比较具有统计学差异(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者基本资料单因素分析

2.2 非MCA狭窄的单发豆纹动脉梗塞发生早期神经功能恶化多因素Logistic回归分析 为确定非MCA狭窄的单发豆纹动脉梗塞发生早期神经功能恶化的独立危险因素，对非MCA狭窄的单发豆纹动脉梗塞发生早期神经功能恶化的危险因素年龄、糖尿病、HbA1c、HCY、入院时高体温和房颤进行多因素Logistic回归分析。结果表明年龄(OR=2.872，95%CI：1.114～7.403)、糖尿病(OR=5.046，95%CI：2.187～11.638)、HbA1c(OR=2.572，95%CI：1.118～5.915)、HCY(OR=-2.530，95%CI：1.09～5.874)、入院时高体温(OR=3.493，95%CI：1.403～8.695)和房颤(OR=4.726，95%CI：1.942～11.503)为非MCA狭窄的单发豆纹动脉梗塞发生早期神经功能恶化的独立危险因素(P<0.05)，均与非MCA狭窄的单发豆纹动脉梗塞发生早期神经功能恶化相关。见表2。

表2 非MCA狭窄的单发豆纹动脉梗塞发生早期神经功能恶化多因素Logistic回归分析

2.3 预测非MCA狭窄的单发豆纹动脉梗塞发生早期神经功能恶化列线图风险模型建立 本研究基于年龄、糖尿病、HbA1c、HCY、入院时高体温和房颤6项非MCA狭窄的单发豆纹动脉梗塞发生早期神经功能恶化的独立危险因素，建立预测非MCA狭窄的单发豆纹动脉梗塞发生早期神经功能恶化风险的列线图模型(图1)。并且对列线图模型进行验证(图2)，结果显示预测值与实测值基本一致，由此说明该研究的列线图预测模型具有很好的预测能力。同时该研究使用Bootstrap 内部验证法对非MCA狭窄的单发豆纹动脉梗塞发生早期神经功能恶化的列线图模型进行验证，C-index指数为0.820(95%CI：0.857～0.783)(图3)，说明该研究的列线图模型具有良好的精准性和区分性。

图1 预测非MCA狭窄的单发豆纹动脉梗塞发生早期神经功能恶化列线图风险模型

图2 非MCA狭窄的单发豆纹动脉梗塞发生早期神经功能恶化列线图风险模型验证

图3 列线图模型预测非MCA狭窄的单发豆纹动脉梗塞发生早期神经功能恶化ROC曲线

3 讨 论

脑动脉小血管有两种起源：表面上，它们起源于蛛网膜下腔循环，作为中型动脉的终末血管；深层，从大脑底部，它们直接起源于大血管，作为动脉穿支。这些穿孔血管对于维持大脑代谢最活跃的细胞核和复杂白质网络的最佳功能至关重要[9]。豆纹动脉是人脑最重要的血管结构之一，也是许多神经系统疾病的发生部位。缺血性和出血性脑卒中常发生在这些穿支动脉供血的脑区。豆纹体动脉分支粥样病变导致的脑梗死，常出现早期神经功能恶化(终末)和预后不良[10]。

目前传统的血管成像技术，比如MRA/CTA和DSA等，不能确认分支动脉粥样硬化性病变，因为这些检查往往识别的是大脑中动脉等大血管的管径[11]。甚至，HR-MRI仅能显示非MCA狭窄的单发豆纹动脉梗塞(BAD型)的载体大脑中动脉管壁的部分斑块形成[12]。急性缺血性脑卒中(END)在BAD相关的卒中发生相当频繁，发生比例17%～75%[13]。END潜在的机制尚未完全阐明，可能包括局部血栓形成、局部血脑屏障破坏、肿胀、炎症和兴奋毒性等[14]。

通过对两组患者的基本资料进行分析发现，两组患者的性别、BMI、吸烟史、饮酒史、高血压、高脂血症、冠心病和发病至入院时间比较无统计学意义(均P>0.05)，两组患者的年龄、糖尿病、HbA1c、HCY、入院时高体温和房颤比较具有统计学差异(均P<0.05)。为确定非MCA狭窄的单发豆纹动脉梗塞发生早期神经功能恶化的独立危险因素，对年龄、糖尿病、HbA1c、HCY、入院时高体温和房颤进行多因素Logistic回归分析。结果表明年龄、糖尿病、HbA1c、HCY、入院时高体温和房颤为非MCA狭窄的单发豆纹动脉梗塞发生早期神经功能恶化的独立危险因素(P<0.05)，均与非MCA狭窄的单发豆纹动脉梗塞发生早期神经功能恶化相关。既往缺血性卒中早期神经功能恶化与糖尿病关系密切，糖尿病是预测脑梗塞早期神经功能恶化的重要因素[15]。研究显示：高血糖在急性缺血性卒中患者中(包括糖尿病和非糖尿病患者)是普遍的，入院时高血糖比例甚至高达60%[16]。另外也有研究显示，糖尿病与脑梗死后不良事件病死率相关[17]。余爱军等[18]发现年龄是脑梗死发生END的独立危险因素，年龄偏大的脑梗死患者更需避免 END。本研究结果发现年龄≥65岁是非MCA狭窄的单发豆纹动脉梗塞发生早期神经功能恶化的独立危险因素。高领人群的免疫力减弱、身体机能下降，因而早期神经功能恶化的风险较高。于善花等[19]通过多因素Logistic回归分析显示HbA1C、HCY是分支动脉粥样硬化疾病END的危险因素。许贤平等[20]研究入院时高体温和房颤发现急性大脑半球梗死患者早期神经功能恶化的危险因素。房颤患者的心房收缩能力受损严重，心房内血流速度变甚至形成血栓，血栓脱落造成脑卒中梗死面积较大、发病较急、预后较差，从而增加了早期神经功能恶化的发生风险。本研究基于年龄、糖尿病、HbA1c、HCY、入院时高体温和房颤6项非MCA狭窄的单发豆纹动脉梗塞发生早期神经功能恶化的独立危险因素，建立预测非MCA狭窄的单发豆纹动脉梗塞发生早期神经功能恶化风险的列线图模型，并且对列线图模型进行验证，C-index指数为0.820(95%CI：0.857～0.783)，说明该研究的列线图模型具有良好的精准性和区分性。

综上所述，糖尿病、HbA1c、HCY、入院时高体温和房颤是非MCA狭窄的单发豆纹动脉梗塞发生早期神经功能恶化的独立危险因素。