连续性肾脏替代疗法治疗儿童先天性高氨血症临床研究

孙思媛， 张瑞雪，宋成荣，张 言，蔡 娜

(西北妇女儿童医院，陕西 西安 710061)

氨基酸是机体构成蛋白质的基本物质。作为合成氨基酸的原料，氨在维持机体酸碱平衡的过程中具有重要意义，正常生理状态下，人体内的氨浓度会维持在一个相对较低的水平[1-2]。高氨血症是临床上早产儿常见的并发症之一，临床表现为惊厥、呕吐、厌食以及呼吸加快等，其发病机制较为复杂，多是由遗传代谢性疾病引起，也有研究表明外界刺激也会导致高氨血症的发生[3-4]。新生儿由于体内各代谢器官功能尚未完善，导致代谢循环能力较低，从而使得体内血氨水平较高，并进一步诱发神经系统疾病，引发患儿智力低下[5]。先天性高氨血症主要是由于患儿体内尿素循环发生障碍或者相关代谢特异性酶缺陷而发生的，患儿通常伴有各种神经系统疾病，需要进行早期诊断、正确治疗来改善患儿预后，降低病死率[6]。

近年来，随着医学技术与临床实践的不断发展，连续性肾脏替代疗法(Continuous renal replacement therapy,CRRT)已成为医院抢救各科室危急重症患者的治疗措施之一[7]。CRRT主要是通过将体内多余水分、炎症因子以及代谢毒物、废物等清除出去，维持机体电解质平衡、酸碱平衡，进而达到改善血流动力学、治疗疾病的目的[8]。相关研究显示[9-10]，对危急重症患者进行CRRT辅以临床常规治疗，具有显著的临床疗效，能够明显降低临床病死率以及并发症的发生率。腹膜透析、间歇性血液透析与CRRT等血液净化技术也开始用于治疗新生儿高氨血症。在2020年发表的儿童高氨血症管理共识中提出[11]，CRRT中的连续性静脉-静脉血液透析(Continuous venovenous haemodialysis,CVVHD)模式可用于治疗高氨血症。本研究主要是探究CRRT在治疗儿童先天性高氨血症中的临床应用，为儿童先天性高氨血症的治疗提供参考价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年6月至2021年6月在本院就诊并接受CRRT治疗的21例先天性高氨血症患儿为研究对象，并对患儿的病历资料进行回顾性收集与分析。病例纳入标准：①所有患儿均符合本院对先天性高氨血症的诊断标准(血氨>200 μmol/L)[12]；②患儿年龄分布在0～10岁；③患儿均进行CRRT治疗(血氨>400 μmol/L)且临床资料完整；④患儿监护人对本研究知情同意并积极配合本次研究。排除标准：①患有一过性高氨血症或者后天获得性高氨血症的儿童；②合并有其他遗传代谢性疾病的患者；③心肝肾功能严重异常患儿；④合并有肺部疾病或呼吸疾病患儿；⑤患儿监护人依从性差，不配合此次研究者。本研究获得医院医学伦理委员会审批。研究共纳入21例先天性高氨血症患儿，其中男14例(66.67%)，女7例(33.33%)，共有7例鸟氨酸氨甲酰转移酶缺乏症(Ornithine transcarbomylase deficiency，OTCD )，5例瓜氨酸血症(Citrullinemia，CTLN)，5例丙酸血症(Propionic acidemia，PA)，2例甲基丙二酸血症(Methylmaloni cacidemia，MMA)，2例希特林蛋白缺陷症，患儿平均体重为(3062±220)g；21例患儿共进行28次CRRT治疗，CRRT平均日龄为(4.8±1.1)d，CRRT平均流转时间为(34±7)h，平均住院时间为(25±4)d，入院时平均血氨为(1116±226)μmol/L，见表1。

表1 21例先天性高氨血症患儿临床资料

1.2 治疗方法 治疗均采用CRRT方法，医疗设备采用德国费森尤斯多功能血液净化机、AV paed 滤器及配套的儿童管路，并选用CVVHD技术将双腔中心静脉导管放置于静脉内侧。①采用肝素0.9%生理盐水对滤器进行预充，同时采用红细胞悬浮液对管路进行预充；②采用4%的枸橼酸进行抗凝，剂量设定为5～10 ml/(kg·h)，并根据实时情况进行相应调整；③透析液配制选用6～8 mmol/L无水葡萄糖、1.5～2.0 mmol/L Ca2+、110～120 mmol/L Na+、0.8～0.9 mmol/L Mg2+、2.0～3.5 mmol/L K+、110～120 mmol/L Cl-以及800 mmol/L HCO-。将起始血流速度设为3 ml/(kg·min)，起始透析液速度设定为 8000 ml/(h·1.73 m2)；④治疗过程中对患儿各项生命体征进行实时监测，并根据其病情进行相应调整。

在进行CRRT治疗的同时，根据患儿病况进行相应常规治疗。①OTCD：对患儿蛋白质的摄入进行停止，并进行静脉滴注精氨酸注射液、左卡尼汀注射液；②MMA：肌肉注射维生素B12，同时静脉滴注精氨酸注射液、左卡尼汀注射液；③PA：静脉滴注精氨酸注射液、左卡尼汀注射液；④CTLN：对患儿蛋白质的摄入进行停止，并进行静脉滴注精氨酸注射液、左卡尼汀注射液；⑤希特林蛋白缺陷症：口服门冬氨酸鸟氨酸颗粒，同时改用无乳糖强化中链脂肪酸配方奶粉进行喂养。

1.3 收集及观察指标 ①记录患儿性别、入院体重、原发病、CRRT日龄、CRRT转流时间、CRRT转流次数、住院时间以及入院时血氨等情况；②比较患儿CRRT前后心率、血压、体温以及呼吸频率等情况；③比较患儿CRRT前后机体内环境状态，主要包括pH、Ca2+、Na+及 K+；④比较患儿CRRT前后血氨浓度、乳酸(Lactic acid，LAC)水平以及血小板计数(Platelet count，PLC)水平；⑤记录CRRT治疗时不良反应的发生情况。

2 结 果

2.1 患儿治疗前后心率、血压、体温以及呼吸频率比较 与治疗前比较，治疗后患儿心率、血压、体温以及呼吸频率等均未发生明显改变，差异不具有统计学意义(均P>0.05)，见表2。

表2 患儿治疗前后心率、血压、体温以及呼吸频率比较

2.2 患儿治疗前后内环境状态比较 与治疗前相比，治疗后患儿体内pH、K+及Ca2+浓度均有明显改变，差异具有统计学意义(均P<0.05)；Na+浓度未发生明显改变，与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 患儿治疗前后内环境状态比较

2.3 患儿治疗前后血氨浓度、LAC水平及PLC水平比较 与治疗前比较，治疗后患儿血氨浓度、LAC水平及PLC水平等均有明显降低，且差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 患儿治疗前后血氨浓度、LAC水平及PLC水平比较

2.4 患儿不良反应发生情况 21例患儿经CRRT治疗后，有3例患儿发生置管处渗血(14.29%)，2例患儿发生低血压(9.52%)，总发生率为23.81%，临床治疗对上述不良反应的发生均进行了相应的对症处理；治疗过程并未发生感染、出血等并发症。

3 讨 论

高氨血症分为先天性高氨血症与继发性高氨血症，前者的发病主要是由于尿素循环中相关酶缺陷造成，后者则主要是由于尿素循环以外的代谢异常造成的[13]。血氨作为机体代谢产物之一，其浓度过高会对神经系统产生毒性。一方面，血氨浓度过高使得谷氨酰胺水平升高，进而导致星形胶质细胞发生损伤，引发脑水肿；另一方面，高浓度的血氨会对三羧酸循环的代谢产生影响，导致患儿神经系统发生障碍，严重时会对患儿神经系统造成不可逆的伤害[2]。相关研究显示，血氨水平的升高会对抑制新生儿脑内相关神经递质水平，同时会影响神经细胞电信号的传递，破坏机体内环境的平衡状态[4]。先天性高氨血症严重危害新生儿的生命安全，大多患儿同时会伴有肺炎、感染以及其他代谢性疾病，如不能够及时对其进行治疗，会严重影响患儿的临床转归及预后[14]。

随着医学的不断进步发展，血液净化技术在对危急重症患者的治疗中发挥出了巨大的优势[15-17]。有研究显示，对于高氨血症患者而言，两项透析治疗不仅能够使得机体血氨浓度迅速降低，同时还能够保持血流动力学以及内环境的稳定，不良反应的发生率也有减少[18-19]。对先天性高氨血症患儿来说，CRRT不仅具有较高的氨清除率，其在维持血流动力学的稳定方面明显优于血液透析以及腹膜透析等方式，在治疗过程中安全性以及有效性也得到了相关证实[20-21]。本研究显示，对先天性高氨血症患儿采用CRRT进行治疗时，治疗前后机体的血流动力学以及各离子浓度均保持在稳定状态，不良发生率低，且治疗后患儿的血氨浓度、LAC水平及PLC水平等均有明显降低，说明采用CRRT对患儿进行治疗能够显著改善患儿血氨浓度，CRRT治疗过程中可根据实时监测情况对相关参数进行及时调整，更好地维持了机体的内环境，从而降低了不良反应的发生率。

综上所述，选择CRRT对儿童先天性高氨血症进行治疗能够明显改善患儿病情，对维持患儿内环境平衡起到积极作用，治疗过程中出现的不良反应例数少，CRRT可以作为儿童先天性高氨血症的临床治疗措施，具有一定的临床价值。