超声胃镜引导下穿刺引流治疗经胃保胆术后膈下脓肿1例

赖际霞，马明，刘妍，陈凤莉，张鸣青

经胃自然腔道内镜手术(trans-gastric nature orifice transluminal endoscopic surgery,TG-NOTES)具有无体表疤痕、创伤小、恢复快等优势[1]。随着内镜技术的发展，其临床应用越来越广泛，尤其是应用于保胆术。NOTES成功的关键是术后腹腔感染的防治，腹腔感染常表现为腹膜炎、腹腔积液、菌血症，膈下脓肿较为少见，多继发于胆漏、入路口漏[2]。目前临床上膈下脓肿的治疗方法有药物治疗、经皮穿刺引流术、外科清创术等[3-4]。近期我院1例患者TG-NOTES保胆术后1 d并发左膈下脓肿，查胃镜、腹部CT未见消化道瘘，应用超声内镜(endoscopic ultrasound, EUS)引导下穿刺引流成功治愈，现报道如下。

1 病历资料

患者女性，69岁，2018年7月2日因“剑突下闷痛3年余”入院，行腹部彩超提示胆囊息肉(10 mm×12 mm)；上腹部CT平扫未见明显异常(图1A)；诊断：胆囊息肉。该患者胆囊息肉直径>10 mm，具有手术指征，完善术前相关检查，无手术禁忌症，于2018年7月3日在全麻下行TG-NOTES保胆胆囊息肉摘除术，术后诊断：胆囊息肉。术后第1天出现发热，最高体温达38.9 ℃，无腹泻，无反酸、嗳气，精神、睡眠尚可，肛门已排气，无排便。查体：腹肌软，上腹部、右下腹压痛，无反跳痛。查炎症指标明显升高，考虑可能并发腹膜炎，予“头孢哌酮钠舒巴坦钠”联合“奥硝唑”抗感染治疗。此后间断发热，呈不规则热型，查体左下肺呼吸音弱，左肋下压痛，余无明显阳性体征。遂完善胸腹部CT(图1)提示：双侧胸腔积液，左侧较明显，左侧肺不张；胃窦前壁及胆囊壁可见金属密度(止血夹)，脾周少量积液；左膈下见大片状液性密度影，CT值约20 HU，周围形成包裹，内壁光滑，壁薄，增强呈环形强化，其内伴散在小气泡，并可见气-液平，脾脏呈受压推移改变。结合患者症状、体征、手术史及胸腹CT检查结果，明确诊断为“TG-NOTES保胆术后隔下脓肿”。拟行经皮穿刺引流术，但体表超声左侧腹未探及适合穿刺路径。向患者及其家属交代病情，建议其行EUS引导下穿刺引流治疗，均表示知情同意。遂于2018年7月20日行EUS引导下穿刺引流术(图2)，术程如下：肝、胃、脾间隙、胰尾附近探及低回声区(图2B)，范围约5.2 cm×3.6 cm，内回声不均匀，见散在高回声光点漂浮，近胃壁侧见少许液性暗区，CDFI示病灶内未探及明显血流信号。在EUS引导下19 G COOK穿刺针刺入脾胃间隙病变内，穿刺部位为胃体中段前壁，负压抽吸阻力明显，抽出约2 mL淡绿色脓液。交换置入斑马导丝进入脓腔，囊肿切开刀沿斑马导丝切开胃壁及脓肿壁，见黄绿色脓液流入胃腔，沿斑马导丝置入鼻脓肿引流管及双猪尾巴管(图2C)，经鼻脓肿引流管抽取15 mL脓液送检病原微生物培养，脓液培养提示肺炎克雷伯杆菌感染，三代头孢敏感。术后经引流管予生理盐水反复冲洗脓腔，引流出约450 mL灰绿色脓液，并继续予“头孢哌酮钠舒巴坦钠”联合“奥硝唑”抗感染治疗。引流术后第3天体温恢复正常，复查炎症指标较前下降。引流术后7 d复查EUS(图2D)，脓肿明显吸收。

图1 EUS穿刺引流术前胸腹CT检查 A：保胆胆囊息肉摘除术前，上腹部CT平扫未见明显积液；B：双侧胸腔积液，左侧较明显，左侧肺不张；C(冠状面)、D(横断面)：左膈下见大片状液性密度影，CT值约20 HU，周围形成包裹，内壁光滑，壁薄，增强呈环形强化，其内伴散在小气泡，并可见气-液平，脾脏呈受压推移改变

图2 EUS穿刺引流术中及术后图像 A：穿刺部位内镜所见；B：穿刺部位EUS所见；C：置入鼻脓肿引流管；D：穿刺置管7 d后脓肿明显吸收

2 讨论

TG-NOTES保胆术常见的并发症之一是腹腔感染，与腹腔镜手术及开腹手术不同，对于TG-NOTES而言，实现无菌操作要困难很多，细菌可经由口腔、食道及胃感染腹腔，因此在TG-NOTES发展的早期，预防感染一度被认为是阻碍其发展的最主要因素。目前临床上有多种预防感染的方法，如预防性静脉用抗生素、口腔消毒、使用无菌套管、洗胃以及腹腔灌洗等等[5-7]。有研究表明，高水平的设备消毒、术前胃腔灌洗、充分的腹腔灌洗以及严格使用无菌套管的TG-NOTES的污染水平与腹腔镜手术相当[8]。腹腔感染表现形式多样，可以表现为腹膜炎、腹腔积液、菌血症、膈下脓肿、脓毒血症等。其中，膈下脓肿较为少见，通常继发于胃漏、胆漏等，也有腹腔冲洗不充分、胃腔灌洗不严格等引起膈下脓肿的可能，但极为少见[2]。肺炎克雷伯杆菌是消化道的定植菌，一般不引起感染，只有在机体免疫力差和或细菌移位于腹腔时才会造成感染[9]。

此例患者行TG-NOTES保胆术，术后第1天出现发热，后明确并发左膈下脓肿，脓液培养提示肺炎克雷伯杆菌感染。术中严密地闭合了胃壁切口，术后复查胃镜未见胃漏，腹部CT未见膈下游离气体，排除了胃壁切口闭合不严密或者金属夹过早脱落，术后肺炎克雷伯杆菌经其移位腹腔引起感染的可能。术中采用的是金属夹内镜下缝合胆囊切口，术后复查腹部CT未见胆囊周围游离气体，EUS下未见胆囊底部积液，且脓肿位于左膈下，故排除胆漏引起膈下脓肿的情况。TG-NOTES保胆术采用左侧卧位，腹腔冲洗液易集聚于左侧膈下，术后平卧位，左侧膈下也是低位，而膈下脓肿也位于左侧，与之一致，因此该患者并发左膈下脓肿的原因考虑为洗胃不够充分，残留的肺炎克雷伯杆菌在TG-NOTES保胆术中移位至腹腔，后续的灌洗未将这部分细菌冲洗、吸引完全。这给我们带来了启示：虽然2 L的生理盐水与聚维碘酮洗胃的效果相当，但是为了尽可能地实现无菌，可以考虑先用生理盐水洗胃，然后聚维碘酮洗胃，最后再次用生理盐水洗胃。除此之外还应进行充分的腹腔灌洗、吸引，必要时可变换体位，避免冲洗液集聚。

膈下脓肿多位于胃脾间隙，位置深，有脓肿壁，药物难道到达，通常抗感染治疗效果欠佳，需要进一步行穿刺引流术或是外科清创术[10-12]。因为外科清创术创伤大、风险高，目前临床上多采用CT或超声引导下经皮穿刺引流术治疗膈下脓肿[3,13-14]。经皮穿刺引流术具有创伤小、恢复快、成功率高等优势，但同时也具有一定的局限性。CT定位非实时可视，无法动态监测穿刺针的穿刺路径，无法显示血管血流，存在出血的风险。体表超声定位相对CT而言具有一定的优势，穿刺针头实时可视，能够显示血管血流，降低出血的风险，但是体表超声不能清楚地描绘介入组织，再加上肠内气体的覆盖，有时针道很难显示。EUS拥有更高的空间分辨率，比体表超声和CT显示更多的细节和解剖结构，且能够实时、清晰、高度一致地显示穿刺针，避免误穿血管和肠道气体干扰。目前在临床上应用EUS引导进行各种内镜下诊疗越来越广泛、成熟，比如用于辅助穿刺引流胰周积液(包括胰腺炎、脓肿和假性囊肿)[15-16]，EUS-FNA穿刺活检胰腺囊肿或肿物[17-20]及用于辅助穿刺引流肝、脾、乙状结肠、直肠周围和盆腔脓肿等[21]，均具有较高的成功率。在一项Meta分析中指出,EUS辅助穿刺引流治疗胰腺假性囊肿与经皮引流术相比成功率、副反应发生率没有明显差异，而住院时间、费用、术后恢复等EUS更具有优势[22]。也有应用EUS引导下穿刺引流治疗腹腔镜术后并发膈下脓肿的个案报道[23]。

本例患者膈下脓肿位于胃脾间隙，位置较深，本拟行经皮穿刺引流术，但体表超声于左侧腹探查未探及适合穿刺路径，而EUS在解剖位置上具有优势，经其定位，找到胃壁与脓腔之间合适的穿刺路径，在其辅助之下经胃穿刺引流置管成功。术后脓液黏稠，不易引流，予生理盐水反复冲洗并抗感染治疗，症状、体温及炎症指标下降均提示治疗效果可，有效地减轻了病人的痛苦，缩短了住院时间。

总而言之，EUS引导下穿刺引流治疗膈下脓肿能明显缩短穿刺距离，避开腹腔脏器、血管，是安全、微创、有效的，较外科清创术具有创伤小、恢复快的优势，较CT或超声引导下经皮穿刺引流术具有分辨率高、视野好、解剖位置好等优势。临床上，经胃保胆术后出现膈下脓肿可考虑采用EUS引导下穿刺引流治疗。