基于SARF理论的“互联网+护理服务”风险控制策略研究*

吕卉,冯磊

(重庆医科大学公共卫生与管理学院.医学与社会发展研究中心.健康领域社会风险预测治理协同创新中心，重庆 400016)

随着我国经济社会的发展、人口老龄化的加剧、人民健康需求的不断提高，“互联网+护理服务”的发展日益受到重视[1]。自2019年2月起，国家卫生健康委员会先后发布了《国家卫生健康委办公厅关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》(以下简称《试点通知》)《国家卫生健康委办公厅关于进一步推动互联网医疗服务发展和规范管理的通知》《国家卫生健康委办公厅关于进一步推进“互联网+护理服务”试点工作的通知》等政策文件，大大推动了“互联网+护理”的发展。尤其在疫情期间，“互联网+护理服务”在部分城市为基础疾病患者提供了高质量的服务，在一定程度上缓解了医疗资源面临的压力。

1 问题的提出

根据《试点通知》中《“互联网+护理服务”试点工作方案》的规定，“互联网+护理服务”指的正是医疗机构利用在本机构注册的护士，依托互联网等信息技术，以“线上申请，线下开展”模式为主，为出院患者或罹患疾病且行动不便的特殊人群提供的护理服务。因此，“互联网+护理服务”可以认为是护理服务与互联网技术结合的产物。它与其他互联网服务产品类似的是，以互联网云平台为核心，以服务为根本要义[2]。就提供服务来说，“互联网+护理服务”在保留其医疗特殊性的基础上容纳了多个第三方平台的参与，积累了更多的数据也为克服信息不对称及护理知识普及困难等问题提供了契机，也产生了既往没有发生过的风险。在目前的研究中，周红娣提出随着“互联网+护理服务”受环境变化、服务对象、护理人员技术等的影响等诸多因素的影响，容易产生较高的医疗风险和人身安全风险[3]。韩燕等人认为由于医学的复杂性，且家庭不是一个理想的行医环境，难免会导致医疗风险[4]。胡静超等人认为互联网+护理服务”过程缺乏有效的监督机制与质量控制体系以及护理人员水平的参差不齐导致存在各种潜在的风险[5]。从上述研究中可以发现，虽然“互联网+护理服务”的源头风险和影响因素已经得到了一定的梳理，但风险的动态社会传递过程却始终被忽略，这与实际的风险产生和传播不符，从而导致对策的有效性受限。

2 “互联网+护理服务”的风险社会放大概述

乌尔里希·贝克最早提出“风险社会”的概念[6]。珍妮·X·卡斯帕森(Kasperson)提出了风险的社会放大框架(the social amplification of risk framework，简称SARF)，并联系心理、社会、文化等方面描述风险认知与反应背后的各种动态社会过程[7]。在SARF理论中，风险的社会放大是指“信息过程，制度结构，社会团体行为和个人反应如何塑造风险的社会经验，从而促成风险后果[8]。风险的社会放大框架在肯定原初风险存在的基础上，强调风险经由信息传递和反应机制两个环节予以放大，并在当地社区、利益相关者以及社会中产生涟漪效应[9]。就“互联网+护理服务”而言，原初风险包含护理服务携带的传统医疗风险和互联网技术本身的风险。“互联网+护理服务”作为一个动态的过程，信息的持续交互、上门服务过程中沟通和服务方式的变化极容易放大风险。例如在互联网平台内，患者、护理人员的各类数据信息不断交互传递，将原初风险通过这样的信息传递机制不断放大。同时，在“互联网+护理服务”中，护理人员提供服务的环境脱离医疗机构发生了改变，因此在服务过程中涉及的一系列未知风险以及风险反应将进一步放大原初风险，增强了公众对“互联网+护理服务”的风险感知。而风险感知正是公众对风险危害性的主观判断[10]。当具有共通感知的个体行为在现实地域或虚拟空间上汇聚在一起时，便会演化为群体行为[11]。曾智等人认为医疗服务由于行业的特殊性，患者在就医行为中会面临很多风险，通常这类风险会直接对身体健康造成伤害，因而患者对医疗风险引起的后果会更加敏感，且患者的临床决策并非完全理性。患者的医疗风险感知会受到一个或多个因素的综合影响[12]。因此，“互联网+护理服务”风险的放大将快速地在互联网社区和现实社区中产生涟漪效应，加重风险后果。

在笔者看来，相较目前从影响因素层面探究风险源头及其应对方案的各项研究，该理论框架更适合深描兼具新技术属性和传统医疗属性、尚处于探索和完善阶段、风险处于动态增加或变化的“互联网+护理”的风险。

图1 “互联网+护理服务”的风险社会放大机制

3 “互联网+护理服务”的社会风险产生及放大过程

根据《试点通知》及南京、广东等地的试点经验来看，“互联网+护理服务”的过程可分为预约评估、上门服务、服务评价、服务效应。而在这过程中均有可能出现风险的产生和放大，例如北京大学首钢医院在试点开展“互联网+护理服务”时，筛选具备技术水平的第三方平台、明确服务项目目录、建立服务安全保障等措施都是从过程中入手规避风险[13]。因此，笔者从“互联网+护理服务”的开展过程入手，探析风险的产生、放大过程及其产生的效应。

3.1 预约评估

预约评估环节作为“互联网+护理服务”的前期准备与传统护理服务不同的是该环节主要依托互联网平台开展，且目前所依赖的互联网平台往往同时容纳了多个第三方平台。随着网络设备的数量、用户访问量和数据量呈现规模化增长,云计算和大数据也被运用到医疗领域[14]。大数据体量大、多样性、和速度快等特性更加明显，而应用于数据处理过程中，计算与存储框架带来了新的安全威胁[15]。基于互联网平台来说，平台内的日常数据并不具有高度私密性，传统护理服务中医疗数据泄露可能性相对较小。而随着数据信息在互联网平台内不断交互后，大量用户的涌入“互联网+护理服务”平台，平台上的数据量将呈几何倍增长且数据变得更为私密，包含了更多的医疗数据。第三方平台出于盈利的目的或对医疗数据保护意识的不足、护理人员对于互联网操作水平的欠缺都使得数据泄露风险不断放大。

由于互联网的虚拟性质，预约环节内，公众和护理人员只能在线上根据文字信息进行匹配，无法准确判断对方的真实信息，从而导致双方均面临“匿名陌生人”的风险，增大了双方所面临的人身安全风险。患者仅仅根据以护理人员角色用户上传的相关数据资料选择护理人员，容易造成护理服务的供需差异，从而造成公众对互联网平台内护理人员身份和能力的质疑。而护理人员根据患者自行上传的病情描述在服务前对患者进行评估，增大了评估误差的风险。

3.2 上门服务

“互联网+护理服务”的核心依然是线下的医疗服务，医疗风险依然存在于每一个过程中。医疗护理服务作为一种高度专业性的服务，需要较高要求的环境以及更专业化的检测设备、医疗设备等。而“互联网+护理服务”脱离了传统护理服务的形式，服务地点由专业医疗机构转换至患者家中，由于患者体质等具体情况差异，护理服务将会面临大量由于设备缺失引发的风险。例如华中科技大学医院网约护士疫情期间在上门为老人换尿管时就发现操作空间和视野都不充分，加大了护理难度[16]。同时，护理人员在前期评估时可能出于评估误差，无法准确带齐所有设备、药物，进一步加大了风险发生的可能，进一步加剧了医疗风险。

“互联网+护理服务”中护理服务开展的地点的转变使得监管变得更为困难。现有的监管技术例如定位追踪系统等，均建立在护理人员主观配合的前提下，护理人员的行为决定了监管过程的真实性。服务过程中，护理人员未严格按照护理操作规范提供服务等行为都无法被有效监管，也同时导致在医疗纠纷中过错判定存在盲区。除了临床治疗外，护理人员在服务过程中的病历书写是否准确、医疗质量安全不良事件报告是否及时等方面同样存在监管困难，从而影响医疗质量安全目标的实现。

3.3 服务评价

当上门服务结束后，患者可对护理人员及所提供的服务进行反馈，互联网平台的评价机制拓宽了公众对护理人员的反馈途径。目前国内以“共享护士”“护士上门”为主要内容的医疗应用软件中仍有部分应用软件缺乏服务结束后的评价功能，而具有服务评价功能的应用软件中的服务评价体系也各不相同[17]。借鉴其它互联网服务产业的运营模式可以发现，公众的评价往往成为了护理人员的唯一评价标准。服务评价的准确性风险在于医疗服务交互后被不断放大，公众对服务效果不满意转化成对护理人员的错误评价、公众出于专业知识的欠缺导致对服务过程的误解等等情形都将影响服务评价的准确性。因此，即使不是所有的用户都会作出评价，这一评分系统依然可能引发负面结果的高度可置信威胁[18]。这也引发了另一次生风险，即护理人员很可能会使用额外的方式干预公众的评价过程，例如拨打电话取消差评等，这也在很多互联网服务中出现，使得服务评价难以反映客观现实。同时，相较于传统医疗机构监管机制，互联网平台评价机制监管措施还不够完善，对于有效评价甄别技术缺乏，可能会增加护理人员与患者发生冲突的风险，例如在类似互联网服务中出现过的，服务人员遭到恶意差评后恶意报复用户的事件等。

3.4 服务效应

3.4.1 公益性忧虑

“互联网+护理服务”模式中具有互联网平台经济的属性。在平台经济中，平台内各个群体需要依靠平台实现交易，因此收益取决于加入该平台的其他群体[19]。平台经济的特征无形增加了医疗服务的交易属性，使得本具有较强公益性的医疗卫生服务在形式上具有了市场服务行为的外观，易造成民众的误解。

3.4.2 污名化效应

上述服务风险的存在，可能使得公众对于护理人员的真实性、护理水平产生怀疑，拒绝尝试甚至抵制“互联网+护理服务”。同样，政策法规的不完善、政府规范不及时和媒体的过度报道都将导致公众对政府信任度的降低。如近两年内，医疗纠纷、互联网诈骗以及网约车遇害案等相类似事件引起的媒体过度报道，都将不断重复公众的恐惧感，对“互联网+护理服务”及相关机构、从业人员产生污名化。

4 对策与建议

以风险的社会放大框架理论为依据，从信息传递、反应机制、涟漪效应等三个方面入手，寻找“互联网+护理服务”风险动态变化的重要节点并加以控制，才能有效的预防和治理风险。

4.1 规范信息传递过程，合理引导信息认知

4.1.1 建立数据安全体系

针对数据泄露的风险，我们不仅可以与平台签订相关协议，还可以建立规制数据安全的政策，专门的法律法规。未来应针对互联网医疗的特殊性，制定统一的安全规范框架，统一数据的保存、传输方式，严格查究故意或过失的数据泄露行为。为保证医疗大数据信息安全，还应不断提升技术防范能力，例如研发拥有高容错性、无法篡改、隐私保护性的特点的区块链技术[20]。

4.1.2 完善“互联网+护理”服务的平台

应加强平台内评价机制的完善，减弱主观因素的影响。首先，借鉴国外居家护理经验，全面评估患者，建立患者个人信息电子档案，再根据患者信息提供服务[21]。其次，将护理资源进一步细化，将服务项目及服务流程透明化。再次，实施实名制评价，在评价前须提交就诊证明、举报记录等支撑材料等方式进一步促进医患信任的重建。最后，构建统一的评价指标，规范患者主观性过强的不科学评价，例如在欧美常用的居家护理质量指标注重对患者功能改善的评价，其包含功能指标、临床指标、社会指标、使用指标4个部分[22]。我们应结合实际的服务项目制定统一、公开透明的评价指标，将服务流程、服务态度及治疗效果等转化成客观指标，可包括临床指标、功能指标、使用指标等。

4.1.3 提升互联网+护理服务的安全感知

增加患者在接受“互联网+护理服务”过程中的安全感。可以通过加强护理服务团队建设，将原有的护理人员个体化模式改为团队模式，配备医生、药师等专业人员组成团队共同开展服务。整合消防、公安等资源合理规划急救网络布局，制定专项急救方案，依托急救中心实现急救调度信息共享与联动从而提升急救能力。

4.2 介入反应机制，强化护理服务管理

4.2.1 完善护理人员培训考核

针对护理服务的传统风险，我们应进一步加强对护理人员的定期培训及考核，结合“互联网+护理服务”中的服务项目进行重点训练，进一步加强护理人员的专业操作水平。比如日本将《居家护理学》纳入到护理学基础科目中，规定从事居家护理的护理人员每年必须接受“居家护理”相关课程的培训和再教育[23]。中国台湾地区将护理人员的教育和培训按照专业性和知识结构不同而分开，课程由卫生健康行政部门进行规划，分为医事人力课程和照管中心管理人员课程两类，均分为三个阶段，知识的丰富程度和难度随着层次和阶段增加而加大[24]。未来可以在护理人员获取职业资格时增加相应的教育，想要从事“互联网+护理服务”的护理人员须通过相应的培训及考核，并在职业期限内定期由卫生健康行政部门开展相关培训及考核，对于考核不合格的设立再学习及清退机制。

4.2.2 探索护理人员分类管理机制

在中国,护士长期处于高压状态,其背后的主要的原因包括工作强度大,工作时间长以及医患关系紧张[25]。医疗机构内的护士均往往会面临多种复杂的护理场景，由于“互联网+护理服务”中患者的需求更为明确，病情较为稳定，我们可以充分利用现有的分级诊疗机制，对注册在不同医疗机构的护理人员进行分类。例如美国将护理人员分为不同层次，不同层次的护理人员职责和所能提供的服务各不相同[26]。我国可以借鉴上述制度，根据护理人员的从业年限及从业类别进行区分，赋予基层护理人员和专科护理人员不同职责，让“互联网+护理服务”平台的护理人员分配有据可依。例如基层护理人员可通过开展基础性护理工作实现基础性疾病管理，专科护理人员进行包括传染病在内的重大疑难疾病的协助诊疗工作。

4.2.3 强化互联网+护理服务的监管

应提高护理人员的准入机制，统一化病历及服务流程的记录，定期对问题人员进行清退。在护理服务开展前通过公安系统身份核验系统对服务对象进行核验，为护理人员配备定位系统。在护理服务过程中通过配置可联网的护理工作记录仪进行实时动态监管。我们还应科学规划急救网络布局，整合公安、消防、医疗、通信、应急管理等资源投入，制定专项急救方案，依托急救中心实现急救调度信息共享与联动，在服务过程中充分体现一键报警机制的作用。

4.3 减低风险次级效应

介入风险的社会放大过程，减少次级效应的产生是减低风险次级效应的根本方式，但同时也应该重视针对风险的整合治理，应该从制度、个人心理等方面多方面采取措施，恢复和保持公众对管理机构的意见和政策的信任，消解公众与管理机构的对立立场[27]。针对公众的公益性忧虑，除了适当将“互联网+护理服务”的部分服务内容纳入医保外，还应该加强对公众的科学普及，引导公众正确认知风险防范，做好相关政策的宣传。对已经造成的污名化效应，首先应重塑公众与管理机构的信任，消除公众对“互联网+护理服务”的污名理解。如政府在遇到“互联网+护理服务”风险问题，应及时表明态度并将相关通报相关信息，还可以通过征集意见等多种形式让社会公众共同参与到风险决策中来。各类媒体应秉持客观、真实和科学的态度正确引导舆论，不夸大，不隐瞒，客观地对“互联网+护理服务”的服务现状和发展趋势进行报道。