基于结构方程模型的四川省少数民族地区基层医务人员组织忠诚度影响因素研究*

周晶，徐丽华，林薇，吴颖敏，魏继平△

(1.西南民族大学经济学院，四川 成都 610041；2.成都中医药大学管理学院 )

基层医疗卫生机构是基层居民的“健康守门人”，在为当地居民提供优质医疗和公共卫生服务上发挥着重要作用。基层医务人员对于充分发挥基层医疗卫生机构作用意义重大。研究表明，基层医务人员的工作压力大、薪酬待遇低、培训机会不足，因此整体满意度也不高[1-3]。尤其是西部民族地区，地广人稀、经济落后、交通不便、基层医疗卫生机构辐射范围广等原因导致基层医务人员满意度水平更低，人才流失严重[4-6]。本研究采用结构方程模型来实证分析各变量对四川省少数民族地区基层医务人员组织忠诚度的影响大小和路径，为稳定基层医疗人才队伍，推进基层医疗卫生事业发展提供参考建议。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

此次调查于2019年9-11月期间，采用分层抽样的方法抽取三州地区(阿坝藏族羌族自治州、甘孜藏族自治州、凉山彝族自治州)十个县的32家乡镇卫生院医务人员240名。32家基层医疗卫生机构的在职人员均被纳入调查，包括医生、护士、医技、医辅等；外出学习和出差的医务人员被排除在外。经过培训且合格的调查员在征得基层医务人员同意后，发放问卷给医务人员自行填写，调查员负责审核。共发放240份问卷，回收有效问卷227份，问卷有效回收率为94.6%。

1.2 研究方法

在相关文献研究的基础上，结合四川省少数民族地区基层医疗卫生机构及医务人员的实际情况，采用自制问卷进行调查。在正式调查前，进行了预调查并根据预调查结果对问卷进行修正。正式问卷包含四部分内容，第一部分为基层医务人员基本情况，包括性别、工作年限、文化程度、专业四个问题；第二部分为基层医务人员工作预期，主要从薪酬、工作量、技术支持、职业归属感和职业发展空间五个维度进行测量；第三部分为基层医务人员工作现实感知，依然是从薪酬、工作量、技术支持、职业归属感和职业发展空间五个维度进行测量；第四部分主要调查基层医务人员的整体满意度、创新度和组织忠诚度情况。正式问卷共40个问题，其中第二、第三和第四部分采用李克特5级评分法进行测量。问卷整体Cronbach's Alpha系数为0.963，内容效度为0.953，信效度较好。

1.3 统计学方法

利用SPSS 21.0软件对四川省少数民族地区基层医务人员基本情况进行描述性分析，对调查问卷进行信效度检验。采用Amos 21.0构建结构方程模型进行分析。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

由表1可知，调查对象中女性居多，占70%，男性占30%；工作年限1～9年占54.6%，调查对象多为年轻人；文化程度上，大专学历占多数，为68.7%，中专及以下占13.7%，本科及以上占17.6%；所涉及专业临床医学居多，占比49.8%，其次为护理，占比25.6%。

表1 调查对象基本情况

2.2 结构方程模型的建立

根据研究假设，通过数据分析结果并进行一系列的模型修正，最终得到修正后的结构方程模型见图1，其中椭圆代表潜在变量，矩阵代表测量指标。标准化效应值见表2。由表2可知，工作预期、现实感知、创新度、整体满意度四个因素中，现实感知对基层医务人员组织忠诚度的总效应最大，创新度对基层医务人员组织忠诚度的总效应最小。

图1 修正后的结构方程模型

表2 工作预期、现实感知、创新度、整体满意度对基层医务人员组织忠诚度的标准化效应值

2.3 模型拟合评价

表3为模型拟合结果。绝对拟合优度指标RMSEA、GFI、AGFI均达到参考值标准，且CMIN/DF为2.913<3处于合理范围之内，说明样本数据与模型的拟合程度尚可。增值拟合度指标NFI、CFI和TLI均达到了大于0.90的要求。综合拟合度指标PGFI也同样满足大于0.50的标准，结果说明整体模型的拟合效果可以接受。

表3 模型拟合结果

2.4 模型假设检验结果

通过AMOS 21.0软件对全模型数据拟合检验和路径分析，假设检验结果见表4。工作预期、现实感知、创新度、整体满意度对基层医务人员组织忠诚度有显著正向影响；现实感知、创新度、整体满意度在工作预期与基层医务人员组织忠诚度之间起到中介作用；创新度、整体满意度在现实感知与基层医务人员组织忠诚度之间起到中介作用；创新度在整体满意度与基层医务人员组织忠诚度之间起到中介作用。

表4 显著性的假设验证结果

3 讨论

3.1 工作预期中的关键影响因素对基层医务人员组织忠诚度产生直接与间接影响

研究结果得出，工作预期以现实感知、创新度、整体满意度为中介变量对四川省少数民族地区基层医务人员的组织忠诚度产生正向影响，间接效应为0.359；工作预期也直接对四川省少数民族地区基层医务人员的组织忠诚度产生影响，直接效应为0.012，总效应为0.471。

由图1可知，工作预期主要受职业发展与空间、岗位满意度、技术支持、工作量以及薪酬的影响。基层医务人员最关注的是工作量(0.95)，然后是薪酬(0.90)、技术支持(0.82)、岗位满意度以及职业发展与空间(均为0.78)。马强，韩亚蓉[7]的研究指出，工作量大是导致基层医务人员工作压力和工作紧张的首要原因。随着公共卫生服务均等化的深入开展，基层医务人员工作量与工作要求持续提高，而数量与素质却未与其协调。针对这一问题，四川省少数民族地区基层医疗卫生机构可以通过引进人才来实现基层医务人员工作量的合理化分配，人才的引进可通过与优秀贫困学子签订定向培养计划来实现[8]。同时，注意加强现有基层医务人员专业技术水平的提升，通过交流学习，不断更新其专业知识和技术经验，提高医务人员自身专业素养。基层医疗卫生机构还可适当提高医务人员的薪酬和福利待遇，根据工作量、工作强度以及工作效果来实现绩效分配[9]。总而言之，四川省少数民族地区基层医疗卫生机构需要重视工作预期中的关键影响因素，通过关键影响因素的改善来确保基层医务人员对工作形成正确且合理的期待，在提升基层医务人员工作满意度的基础上进而提升其组织忠诚度。

3.2 现实感知对基层医务人员组织忠诚度产生直接与间接影响

研究结果得出，现实感知以整体满意度、创新度为中介变量对四川省少数民族地区基层医务人员组织忠诚度有显著正向影响，间接效应为0.356。现实感知也对四川省少数民族地区基层医务人员的组织忠诚度产生直接影响，直接效应为0.465，总效应为0.821。

由图1可知，岗位满意度和职业发展与空间(均为0.95)对现实感知的影响最大，然后是工作量(0.90)、薪酬与技术支持(均为0.88)。医改后基层医疗卫生机构的定位发生了变化，从以医疗为主过渡到以公卫为主。基层医务人员的工作成就感等高层次需求难以得到满足，岗位满意度的提升也受到一定影响。针对这一问题，可考虑扩大四川省少数民族地区基层医务人员参与组织决策的范围与程度，认真倾听基层医务人员的意见，培养其主人翁意识，提高其工作热情和信心。加强团队内部沟通，实现信息与资源共享等方式提高基层医务人员的职业归属感，进而提高其岗位满意度。同时，可考虑为基层医务人员单独制定晋升方案，适当调整晋升标准。结合学历、职称等实际情况提供外出交流与学习的机会，提升基层医务人员的业务能力，拓宽其职业发展空间[10]。总之，只有四川省少数民族地区基层医务人员所在机构给予其足够的职业发展空间和职业归属感，注重岗位满意度的提升，四川省少数民族地区基层医务人员的组织忠诚度才会得到相应的提高。

3.3 整体满意度对基层医务人员组织忠诚度产生直接与间接影响

整体满意度以创新度为中介变量对四川省少数民族地区基层医务人员组织忠诚度产生正向作用，间接效应为0.103，同时整体满意度也对四川省少数民族地区基层医务人员组织忠诚度产生直接影响，直接效应为0.246，总效应为0.349。

常路等人[11]的研究指出，基层医务人员最不满意的是薪酬待遇这块。目前现有的薪酬待遇难以体现医疗卫生行业培养周期长、职业风险高、责任担当重、技术难度大的特点[12]。薪酬方面，首先要考虑到横向比较与感知公平的问题，要保证基层医务人员的薪酬待遇不低于当地其他同级别单位的平均水平。兼顾公平的同时，也要推进薪酬与绩效挂钩，使得基层医务人员的薪酬待遇与自身价值、职业贡献相匹配。

技术支持方面，基层医疗卫生机构在医疗资源和技术水平上较更高级别医院有较大差距。目前我国县级以上的医院基本覆盖了网络化的医院信息管理系统，大型的三甲医院信息化建设更为完善。然而，四川省基层医疗卫生机构的信息化建设仍相对较为落后，设备陈旧、网络运营条件差、缺乏信息共享以及相关的技术积累[13]。对于基层医疗卫生机构的技术支持，要充分发挥县医院的龙头作用，大力支持基层医疗卫生机构开展信息化建设。通过县医院对基层的技术帮扶、各类检验中心共享，使得基层医疗卫生机构的服务能力提升。基层医疗卫生机构应注重结合互联网技术来提供远程教育、远程医疗等临床支持，同时配备便携智能设备与移动信息服务，为基层医务人员的工作提供技术支持，提高其工作效率和服务能力[14]。

在工作量上，屈伟等[6]研究发现西部民族地区基层卫生技术人员的工作负担重，工作压力大。鉴于此，四川省少数民族地区基层医疗卫生机构应合理分配任务，避免出现高强度、密集的医疗工作安排。同时也要注重文化娱乐活动的开展，鼓励基层医务人员加强锻炼，降低工作疲劳感，舒缓工作压力。通过对工作量、薪酬和技术支持等问题的进一步改善，提高机构整体满意度，而基层医务人员组织忠诚建立在高度满意基础之上。

3.4 创新度直接影响四川省少数民族地区基层医务人员组织忠诚度

通过路径分析得出，创新度直接影响基层医务人员的组织忠诚度，直接效应为0.22。创新度主要用于了解员工在工作中有没有主动创新的意愿。《健康中国2030规划纲要》中强调要以人民健康为中心，以基层为重点，以改革创新为动力[15]。在“健康中国”建设进入新时代之际，中国的基本卫生保健治理体系也亟待创新。四川省少数民族地区基层医疗卫生机构可以根据时代的发展和现实的需要建立新的创新体系，具体包括观念、技术、人才培养、管理机制等内容。在机构内部开展全员技术创新理论的再教育，培养创新氛围，树立创新观念；不断更新基层医疗卫生工作发展规划，创新基层医疗卫生机构的服务内容，扩充规模与实力，提升社会形象；注重创新人才的培养与引进，鼓励基层医务人员开展技术创新，并纳入绩效考核中，以创新来引领基层医务人员工作的开展，进而提升其组织忠诚度。