不同挂号方式的实施效果评价研究*

刘盈，陈月，刘立煌，郝徐杰，牛宇

(北京大学人民医院门诊部，北京 100044)

在当前医药卫生体制改革背景下，“挂号难”“看病难”已经受到管理者的高度重视，国家卫健委《关于印发进一步改善医疗服务行动计划(2018-2020年)的通知》(国卫医发〔2017〕73号)明确要求要进一步扩大预约挂号比例，优化预约挂号流程。《国务院关于加强国家三级公立医院绩效考核工作的意见》(国办发〔2019〕4号)也将患者预约挂号率作为评价医疗机构指标之一。研究显示，挂号方式直接影响了患者就诊体验和满意度，并间接作为患者对医院选择的参考[1]。由于我国存在人口总数多，患病率高，以及全民医保后大量患者涌向大型医院，所以单一的挂号方式不能满足人民群众对医疗服务的需要[2]。目前，国内各大医院已经全面开展预约挂号服务，人们对预约挂号模式已经基本认同，但传统人工挂号的就医观念仍占主导地位，由于患者对事物认知存在差异，对挂号方式、流程不了解，导致挂号体验较差，总体满意度较低[3-4]。哪种挂号方式更能得到广大民众的认可，是一个值得探讨的问题。本研究基于北京市某三级综合医院门诊不同类型挂号方式，展开患者挂号满意度、就诊效率等影响因素分析，为提升患者就诊体验、就诊效率及门诊就诊流程再造提供必要的决策支持。

1 对象及方法

1.1 研究对象

北京市某三级综合医院，工作日日均门诊量1万余人次，通过随机的形式对2020年6月门诊就诊患者进行问卷调查，为保证调查患者已基本完成本次诊疗，将取药候诊区作为重点问卷发放地，共计发放问卷1200份，收集有效问卷1102份(见表1)，有效问卷回收率为91.83%。

表1 问卷调查对象基本信息

1.2 研究方法

本次调查采取问卷和深度访谈两种形式，根据访谈提纲对医院管理专家、门诊工作人员、患者进行深度访谈，依据专家管理经验和实践操作，对问卷进行初步评价从问题的重要性和必要性两方面进行，根据评价结果，最终确定问卷初稿。调查问卷分为基本信息、使用情况、知晓情况、接受情况、满意度情况，共计30个问题。采用SAS9.4对调研数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用Kruskal-Wallis检验，计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 研究结果

2.1 患者对预约挂号的接受度

根据调查问卷结果，患者对预约挂号方式知晓情况(见表2)，基本了解占比最高(48.00%)，其次是非常了解(39.02)，完全不了解最低(4.72%)。对预约挂号方式知晓途径，通过官网、微信推送比例最高(47.10%)，其次是患者查询(16.79%)和医务人员告知(13.16%)，其他渠道媒体推荐知晓率最低(2.09%)。接受预约挂号情况，非常愿意比例最高(45.74%)，其次是比较愿意(36.93%)，但还是有部分人群不能够接受预约，不太愿意(3.9%)和非常不愿意(5.08%)。患者对预约挂号评价情况，非常便利占比最高(63.79%)，其次是比较便利(26.86%)，评价为不太便利(2.09%)和非常繁琐(1.00%)的比例最低。患者接受预约挂号方式，对APP预约接受度最高(81.49%)，其次是自助机(38.2%)，对基层医疗机构预约接受度最低(1.54%)。患者对预约挂号开放时间期待，认为预约挂号开放时间在3天以内更合理(39.84%)，其次是7天以内(28.31%)、当天(22.96%)。可见民众并不认为开放时间越长越好。

表2 患者对预约挂号的接受度

2.2 患者对不同挂号方式的满意度评价分析

2.2.1 人群不同属性对挂号服务体验及满意度差异分析。根据人群不同属性对挂号服务体验及满意度评价结果，找出影响挂号体验和就诊满意度的因素，以P<0.05为差异有统计学意义。对问卷调查结果进行统计学分析可以看出，患者年龄影响对挂号服务体验差异(0.022)以及总体诊疗满意度差异(0.0128)均具有统计学意义；文化程度对总体诊疗满意度差异(0.0029)具有统计学意义；交费类型对导医服务满意度(0.0228)、医疗技术满意度(0.0441)、总体诊疗满意度(0.0249)差异均具有统计学意义；就诊类型对医疗技术满意度(0.0173)、总体诊疗满意度(0.0258)差异均具有统计学意义。

表3 人群不同属性对挂号服务体验及满意度差异分析

2.2.2 对预约挂号接受、认知度与患者对就诊满意度评价的相关性。患者对预约挂号方式的了解程度、患者对预约挂号流程便利程度的评价直接影响挂号服务体验、咨询导医服务满意度、医护人员服务态度满意度、医疗技术评价以及总体诊疗评价；本次预约挂号方式对挂号服务的体验(0.003)、医护人员的医疗技术评价差异(0.0065)、总体诊疗满意度差异(0.029)均具有统计学意义；了解预约挂号方式的途径对挂号服务的体验(0.037)、咨询导医服务满意度(0.0448)、总体诊疗评价差异(0.0312)均具有统计学意义。

表4 对预约挂号接受、认知度与患者对就诊满意度评价的相关性

2.2.3 来院就诊消耗时间对挂号服务体验及就诊满意度影响。患者早于预约挂号提示时间到达医院的时长、就诊候诊时间的时长以及来院交通便利程度对挂号服务的体验、医院咨询导医服务的满意度、医护人员的服务态度满意度、医疗技术评价以及总体诊疗评价影响均具有统计学意义。

表5 来院就诊消耗时间对挂号服务体验及就诊满意度影响

2.3 不同预约挂号方式优劣及接受人群比较

有效、便捷的门诊挂号服务模式是提高门诊管理、提升患者满意度的有效手段[5]。不同预约挂号方式不仅是实施条件各自优劣，接受人群也各有不同(见表5)。

表5 不同预约挂号方式优劣及接受人群比较

3 讨论

3.1 多渠道联合预约挂号模式已成为主要趋势

患者对现场挂号等候时间长不满意，但对准确性给予肯定，快捷是选择自助预约挂号的首要原因。自助挂号作为节约时间成本，合理配置资源的一种先进的挂号方式，代替人工操作，减少了现金交易，防止了医患矛盾的发生，减少了门诊挂号人员的工作量，是医院和患者之间的双赢[6]。医院可根据时间统筹原理，引进排队叫号等完善的互联网技术，为患者提供最快捷的规划方案及导航服务，减少患者等候时间，提高工作效率[7]。在当前医疗形势下，医院应采取多渠道联合预约，既提高门诊诊疗服务效率，也可以保证医疗资源的有效利用。

3.2 不同挂号方式与患者爽约、退号率之间的关联

实际工作中常遇到患者爽约或是不按预约时间段就诊，扰乱了就诊秩序，这样反倒浪费医生资源和时间[8]。通过本调查研究发现，挂号方式操作越便捷，患者爽约、退号率越高，自助机预约、电话预约、手机APP预约的爽约、退号率远高于功能社区预约、诊间加号、窗口挂号。患者交费类型不同也对爽约、退号率有所影响，城镇居民医保患者、自费患者的爽约、退号率要高于本院职工、公费患者。过高的爽约、退号率会造成医疗资源浪费，也是制约医院预约诊疗服务发展的一项重要因素[9]。爽约成本低也可能促成患者爽约，患者预约不需要立即付费，即使爽约，仍然可以现场挂号看诊，导致患者预约挂号随意性增大，甚至恶意爽约[10]。目前医院、第三方平台均采取一定期限内爽约超次数列入为黑名单的做法，但此规定不可避免也存在一定漏洞，真正的降低随意爽约，还需要依靠整个社会的诚信体系的建设。

3.3 多渠道预约挂号，缩短患者等候时间、降低患者就医成本

如何让患者便捷、准确地挂上号，合理分流高峰挂号人群。在本次调查发现：患者愿意选择预约挂号最多的原因就是“节省了到医院窗口排队的时间”(70.15%)；预约挂号提示的时间多久到达医院情况中以提前11～30分钟(34.12%)占比最高；在就诊候诊时间的调查中以11～30分钟(39.38%)占比最高。可见通过预约挂号，大部分患者候诊时间可以控制在30分钟以内。患者根据预约挂号时间提前半小时就诊，错峰就诊，改善患者多带来的环境嘈杂问题，也减少了排队时间[11]。随着移动互联网和物联网技术的发展，医院移动医疗APP必将是未来的发展趋势。医院移动医疗APP的应用为患者提供了一种高效便捷的就医形式，在优化医院就诊流程的同时还提供了一个医患沟通的平台，使患者获得了更加优质的医疗服务[12]。

3.4 不同挂号方式对提升患者满意度分析

本次研究发现，患者年龄越低总体就诊满意度越高；患者交费类型中商业保险患者的就诊满意度最高，其次是城镇职工医保，自费和公费患者的就诊满意度比较低。患者对预约挂号方式的了解程度、是否愿意采用预约挂号的程度和患者对预约挂号流程便利程度的评价越高，患者对挂号服务的体验、就诊总体诊疗评价等满意度评价越高。不同预约挂号中，对挂号服务体验满意度最高的是诊间预约挂号、其次是手机APP预约挂号、之后是功能社区预约挂号、公共平台预约挂号、窗口挂号、自助机挂号，电话预约挂号满意度最低；对总体就诊满意度最高的是手机APP预约挂号和窗口挂号、其次是诊间预约挂号、之后排名是自助机挂号、公共平台预约挂号、功能社区预约挂号，电话预约挂号同样总体诊疗满意度最低。

在调查中发现诊间预约率不高(6%-10%)，但患者就诊体验最好，诊间预约对于慢性病患者以及其他一些需要长期多次就诊的患者，可能是主要的预约就诊方式，应该简化诊间预约的操作流程，争取实现主诊医生的一键式预约操作[2]。不同预约挂号存在的不同问题，如手机APP经常无法连通、操作不便、退费手续复杂、在家操作无法即刻联系工作人员解决问题；自助挂号机器故障频出、长期不在功能位、机器吞卡、缺纸；诊间预约影响医生看诊时间；公共平台预约到医院发现无法取号；电话预约有电话打不通等等。这些问题都会伴随着预约挂号精细化管理，预约系统的更加智能化、人性化而得到逐一解决和改进。

3.5 预约挂号的实施需要完善的其他问题

3.5.1 专家临时停诊。公立医院经常会接到紧急外派任务，导致出诊医师临时停诊，造成院方爽约的现象。医院建立完善的门诊医师尤其是门诊专家出诊、停诊和换诊的制度，并及时将专家停换诊信息通知已经预约的患者，有利于建立患者对医院预约服务的信赖[13]。针对医生爽约，医院对停诊有明确要求，遇特殊情况，需要安排科内同年资医师代诊；停诊专家应提前1周办理停诊手续；此外门诊部对医生停诊率进行监管，纳入《门诊质控月报》进行全院排名、通报；医生停诊后，科室需要与已经预约的患者进行逐一电话沟通，采取有效的补救措施，并公示。

3.5.2 部分患者认为现场排队挂号更踏实可信，为转变患者就医习惯，医院按照优先级对不同挂号方式号源开放时间进行调整，引导患者优先选择非现场的挂号方式。对于不会使用电子产品的中老年患者也应该采取有针对性的措施改善其就医体验[12]。医院建立预约挂号服务团队，每天设置专岗服务人员，为老年人、残疾人等提供现场指导；在门诊设立APP咨询窗口，有工程师现场处理问题，不断更新优化APP的功能；创建“北京大学人民医院门诊就医指南公众号”，发布预约挂号操作指南、老年人就诊动画等，便于患者了解门诊诊疗流程。

4 建议

政府方面，建议强化宣传分级诊疗，当前民众就医偏好三级医院，政府应当逐步促进医疗资源均等化，落实分级诊疗，培养民众合理就医习惯。实质上医患之间的“供需落差”是双方信息不对称造成的，患者在不了解自身疾病和专家特长的情况下盲目抢挂专家号，导致挂号不准确、反复挂号就诊、看病周期延长、就诊流程复杂化等情况，人为加剧了“就诊难”，引发更多投诉、纠纷和医闹。但是目前的预约模式下优质专家资源被越来越多的术后长期复诊患者和未完善检查的初诊患者挤占，专家通过门诊有效收治患者的能力也大大降低，优质专家资源存在无效占用现象[14]。政府应该合理配置医疗资源，建立合理的区域分级诊疗格局，完善分级诊疗制度，将医院的功能做外部延伸。完善双向转诊制度，实现小病进社区、大病进医院、康复回社区的新型城市卫生服务体系[10]。此外，随着医疗制度的改革，为解决“看病难”问题，医院诊疗模式必将走向“全预约”时代，政府应当加强对民众预约诊疗、分级诊疗宣传教育，培养预约就医习惯。除了医疗机构对反复爽约患者进行一定限制外，最主要还需要依靠整个社会的诚信体系建设的推动，宣传守时守约的重要性，加强患者的爽约管理，将有助于患者的自我约束，提高患者的诚信意识[8]。

医院方面，需要实现预约挂号的精准化、便捷化，通过优化患者操作体验，删繁就简，提高患者的使用满意度；增加反馈和监督系统，提高网络医生的整体素质和医疗服务水平；增强患者的“被关注感”，推动“以医院和医生为中心”的医疗服务模式转向“以患者为中心”的医疗服务模式，方便患者的使用，增强患者的信任度和满意度[15]。针对老年患者预约挂号给予相应优先，重视“弱势群体”，解决“数字鸿沟”问题。预约挂号更加适合分级诊疗制度。要更好地做到以患者为中心，进一步完善不同的预约挂号服务方式，使广大患者享受到更加方便、优质的诊疗服务，从而不断改进和规范就医秩序、完善分级诊疗体系，这也是分级诊疗制度有效实施的有力保障[2]。此外，远程会诊的普及无疑为优质医疗资源的重新分配提供了多一种可能。将预约挂号模式运用于远程会诊调度流程，代替了人工协调的繁琐步骤，以患者需求和医疗环境为风向标，通过改进平台、优化流程、提升服务和实现创新将会为远程会诊和远程医学学科的进步提供源源不断的动力[16]。

人们普遍认为开展预约挂号服务只是解决“挂号难”问题的途径，但实际上预约挂号服务本质是为了改变传统的现场挂号就医模式，让患者逐渐养成预约诊疗、分级诊疗的习惯[17]。在互联网+医疗时代，既要确保智能化、科学化的预约方式，更要考虑人性化、多元化的就医体验，完善预约诊疗体系，合理分配号源，充分利用好宝贵的医疗资源，保证预约挂号模式多元化、人性化、科学化、智能化、便捷化，让更多患者享受到预约就诊、分级诊疗的便利。