老年长期照护服务体系协同治理模型构建与案例研究*

史诚，王中华

(1.南京医科大学 人事处，江苏 南京 211166;2.南京医科大学 医政学院)

1 问题的提出

我国目前已经进入人口快速老龄化阶段。国家统计局《国民经济和社会服务发展统计公报》显示，2020年底我国60周岁以上老年人口已达到2.6亿，占总人口比例18.7%，65岁及以上1.9亿人，占比13.5%。预计2050年达到峰值4.8亿，占比35%，进入重度老龄化国家[1]。党的十九大报告明确提出“实施健康中国战略”，积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，加快老龄事业发展是健康中国战略的一项重点任务。长期照护主要是为存在失能、失智的老年群体提供的康复医疗护理与生活照料一体化服务集。《十三五国家老龄事业发展和养老体系建设规划》指出，推动社会资源融入社区居家照护服务，鼓励开办社区居家照护机构，实现家庭医生签约服务与社区居家照护有机整合，构建家庭照护政策支持体系，完善长期照护机构服务规划，实现医疗保健服务和日常照料服务的有机融合。

医疗保健与生活照料服务构成的老年长期照护体系在我国处于碎片化管理状态，医疗保健归卫生部门管理，一般生活养老服务属于民政社保等部门管辖，服务欠缺连续性和整体性。老年长期照护服务体系涉及医疗卫生、民政以及社保等系统，卫生机构、社区或综合性照护服务机构，正式照护者与非正式照护者、家庭以及接受服务的失能老人。健全长期照护服务体系需要这些利益相关者的积极参与和跨界协同合作。因此，本质上长期照护服务体系构建是一个多元利益主体协同治理过程。协同治理是为了制定与执行公共政策，一个或多个公共机构连同非政府利益相关者直接参与制定正式的、目标一致的、审慎的共同决策过程[2]。协同治理主体具有多元化的特征，不同主体形成平等合作的良善关系，实现在协同治理框架下共同目标的达成。老年长期照护服务体系表现为医疗保健和日常照料服务的结合模式，本质上体现了不同服务机构、不同专业服务的有机整合，着力于卫生、民政等政府部门以及照护机构、其他相关组织的跨界协同治理。本文基于协同治理理论构建了老年长期照护服务体系协同治理模型框架，在此基础上结合典型实践案例分析，探索我国长期照护服务的有效协同治理模式与路径。

2 相关研究综述

近些年来，为了应对老龄化趋势，满足老年人对卫生保健与日常照料服务的多重需求，长期照护(long term care)项目在国外迅速开展，研究表明长期照护能够达到失能老人对相关服务经济性、连续性与整体性的要求[3]。国外有关长期照护的研究，前期主要集中于分析照护服务需求及方式选择的影响因素，如照护需求快速增长的原因[4]，不同种类长期照护服务偏好的人口学因素分析[5], 正式照料与非正式照料影响因素的分析[6]。近期的研究聚焦于长期照护对老年人身心健康的影响[7]，长期照护服务利用公平性[8]等方面。

随着老龄化问题的日益突出以及政府的政策鼓励，国内学者对老年长期照护的关注度也逐渐增多，明确了长期照护的内涵，对供给主体进行定位，明确家庭、社区和机构(卫生、民政和其他)的主体角色[9]，倡导建立家庭、社会、政府以及市场责任共担的合作伙伴关系，共同处理社会福利事务[10]。有研究者分析了老年长期照护内容与方式的选择，考察影响照护需求的相关因素[11]。随着老年长期照护实践探索的深入，有研究者比较了不同供给模式(家庭照护、社区照护、机构照护)的优缺点[12]，以期通过优势互补建立整体的老年长期照护供给模式[13]，也有研究者提及以需求或者供给主体定位为导向，构建老年人长期照护服务体系[14]，还有学者关注失能老人长期照护经济风险，倡导建立政府主导的长期照护保险机制[15]。

纵观国内外老年长期照护体系发展历程，国内当前正处起步阶段，当前研究侧重点在于长期照护服务供给模式的比较及需求因素的分析，缺乏对医疗保健和日常照料服务协同整合过程的深入研究。国外的研究虽然更为宽泛和深入，从照护服务需求差异性、公平性分析到长期照护保险制度优化，但是缺乏对不同类型服务之间的协同机制研究。协同治理是为了制定与执行公共政策，一个或多个公共机构连同非政府利益相关者直接参与制定正式的、目标一致的、审慎的共同决策过程[16]。协同治理是一种有效地实现共同善治目标的方式，其实现共同目标的过程往往是积极的，而且能够产生更好的组织效能并降低成本[17]。当前协同治理理论在医疗健康政策领域的应用主要在两个方面，一是慢性病管理的协同治理模式研究，主要探讨协同治理模式是否改善慢病患者的健康结局[18]；二是医疗资源整合的协同治理,包括医疗资源优化的协同治理路径[19]，医疗服务协同整合过程优化[20]等。

党的十九大指出实施健康中国战略，构建养老、孝老、敬老政策体系，推进医养结合，加快老龄事业发展。随着我国步入快速老龄化时代，深化当前医疗服务和养老服务体系改革，健全老年长期照护服务体系是建设“健康中国”的应有之义。因此，本文基于协同治理理论构建了长期照护服务体系协同治理模型框架，并结合典型实践案例，分析了老年长期照护体系不同服务机构、不同专业服务有机整合过程，探索长期照护服务协同治理机制，为健康中国战略的实践创新提供理论与实证依据。

3 老年长期照护服务体系协同治理理论模型构建

3.1 老年长期照护服务体系协同治理的基础内涵与前提条件

根据协同治理理论内涵[2]，长期照护服务体系协同治理是由政府部门或者其他机构发起，包括众多利益相关者参与的，为老年人提供高效适宜的长期照护服务的共同决策。长期照护服务体系协同治理的前提条件应当包括：第一，政府或公共机构应当承担长期照护服务体系协同治理发起人的角色。政府或公共机构应当依据自身的管理目的或者遵循资源配置的治理规则来发起协同治理的决策过程。第二，决策过程的参与者必须包括非政府利益相关者。虽然协同治理过程应当由政府或者公共机构来发起，但是决策过程需要各类别的非政府利益相关者的参与。第三，参与者必须是直接的决策者。长期照护服务体系中的市场组织、居家、社区或综合性照护服务机构，家庭以及接受服务的老人等非政府利益代表在协同治理过程中应当发挥同等的决策权。第四，必须通过组织与集体参与完成协同治理决策过程。长期照护服务体系协同治理应由政府或相关公共机构发起和组织，协调不同利益主体集体参与决策过程。第五，协同治理的目标是取得以共识为导向的决策。

3.2 长期照护服务体系协同治理综合一体化模型构建

基于Emerson.et.al (2012)提出的协同治理一般框架[17]，老年长期照护服务体系协同治理综合一体化模型主体主要包括了三层嵌套式维度，如图1所示。最外层的是长期照护服务系统背景与环境因素，为长期照护服务体系的协同治理提供了动因和约束条件；第二层是长期照护服务体系协同治理机制,它是整个一体化模型框架的核心，代表了长期照护服务体系利益相关者的行为和活动规则，决定了公共政策的决策模式；核心层是协同治理机制的两大模块：协同驱动引擎与协同行动。

3.2.1 长期照护服务体系协同背景与环境因素

长期照护服务体系系统背景和环境因素主要包括政治与权力关系、网络连通性、资源条件、社会经济与文化因素、长期照护政策环境、长期照护体系制度缺陷、利益相关者间信任水平、接受服务的老人健康状况与长照服务需求。政治与权力关系主要是指各级政府、医疗机构、照护机构、社区、个人之间的权利配置与关系，国家和各级政府发挥长期照护服务体系建设的协调管理权力，医疗机构、照护机构、社区组织具有长期照护服务的生产运营决策权，接受服务的老人和家庭具有服务的选择权等。网络连通性主要是指长期照护服务管理体系不同参与主体内部和主体之间的管理关联性。资源条件主要包括内部照护服务资源存量与配置，外部经济、文化教育等资源的影响。社会经济因素包括了地区经济发展情况、人均收入、人口特征等对长期照护服务体系的影响。长期照护服务体系政策环境方面，一是架构一个社区依托、居家照护为基础、照护机构为支撑的长期照护服务体系政策目标，二是鼓励长期照护服务提供多元化。制度缺陷方面，一是针对失能老人的长期照护制度没有脱离一般老人的养老服务制度框架，长期照护和养老制度的界限不清[21]。二是长期照护制度的制定和实施分属不同部门，管理碎片化，政策效果不理想。利益相关者间信任水平，是指长期照护服务体系中的不同部门机构以往存在的合作，以及由此带来的经验或者影响。最后，老人的健康水平和服务需求状况决定了长期照护服务体系协同的目标服务提供的匹配度。

3.2.2 长期照护服务体系协同动因

协同动因产生于系统背景和环境因素，主要包括领导能力、相应的激励、相互依赖程度和不确定性。领导能力是指领导者有能力发起和帮助获得资源，并且对协同治理机制提供支持。长期照护服务体系协同领导者作为参与协同治理的一方，通过发动人员、技术和其他资源致力于协作解决长期照护服务体系建设问题，并对各参与者的偏好持有公正态度。相应的激励指协同治理的内部(问题、资源需求、利益或机遇)或外部(形势或制度威胁与机遇)激励因素。相互依赖程度是长期照护服务体系协同行为的前提驱动条件，不确定性是协同治理的重要动因；单个组织无法在其内部解决有关长期照护服务体系建设中的不确定性问题，会推动跨部门的协同合作，以减少和分散风险。

3.2.3 长期照护服务体系协同治理过程：驱动引擎与协同行动

如图1所示，在协同动因的驱动下形成了长期照护服务体系协同治理机制，明确了协同治理运行过程和方向。协同治理机制主要包括两个模块，一是协同驱动引擎，二是协同行动。两者紧密衔接、共同刻画了长期照护服务体系跨部门协同的系统行为、决策和活动。

3.2.3.1 协同驱动引擎

协同驱动引擎是一个由原则性约定、共同的动机和联合行动能力三个要素相互作用形成的循环系统。原则性约定是指协同各方的利益相关者通过面对面会谈、公开会议等方式进行沟通交流，不同背景、身份和协作目标的人可以跨越各自的机构、部门或管辖范围来解决问题或创造价值。长期照护服务体系协同参与者包括各级各类政府公共机构、医疗机构、照护机构，市场组织、家庭和接受服务的老人等，每个参与者都会带来一些自身组织文化之外的个人态度、价值观和知识。原则性约定包含四个基本过程元素：发现共同利益、定义共同目标、商议与话语权和实质性决定。长期照护服务体系的利益相关者发现识别协同治理带来的共同利益，通过阐明系统共同目标，可以在一致性商议的基础上，进一步明确和调整彼此的任务和期望，从而取得实质性决定和阶段性成果。

共同动机主要包含四个元素，相互理解、相互信任、内部合法性以及共同承诺。共同动机的产生发展会进一步强化原则性约定，它们之间是相互作用的。相互信任可以促使长期照护体系中的参与者超越个人、机构和管辖边界，了解他人的利益、需求、价值观和制约因素。相互信任产生相互理解,进而会在长期照护服务体系内产生人际认同感和认知合法性，被称为内部合法性。长期照护服务体系协同治理的有效性与合法性信心的增强将导致建立共同承诺和目标。为了实现共同目标，协同治理机制将产生一种联合行动的能力。这种联合行动能力建立在原则性约定的基础上，并受到共同动机的影响。具体来说，长照体系的联合行动能力包含程序和制度安排、领导力发挥、长期照护知识和资源共享。程序和制度安排指长照体系协作调解的基本规则、相关决策规则等。领导力的发挥主要包括政府或公共机构发起人与调解人的领导作用，以及发挥医疗照护机构代表、公众倡导者等的协调作用等。长期照护服务体系组织内部和组织间传递知识的能力是高效协同治理的重要条件。资源共享主要包括资金和权利配置、医疗照护资源共享等。总之，原则性约定和共同动机将推动联合行动能力的提升，形成相互间的良性循环，从而推动有效的协同行动。

3.2.3.2 协同行动及其影响效应

如图1所示，在协同驱动引擎的作用下，通过长照体系利益相关者执行协同过程商定的任务完成相关协同行动。这类协同行动主要包括：获得利益相关者的背书，接受服务的老人对长期照护服务的利用、长照专业人才培养，制定优化长照体系的政策措施，调动长照体系外部资源，体系内配置照护人力资源，实施新的长照体系管理实践等。利益相关者的背书是指长期照护服务体系中的利益相关者取得一致性意见的协同治理方案。老年人对长照服务的利用指照护服务的利用程度和匹配度。长照专业人才培养是指通过协同治理具体干预措施推进照护相关专业人才的培养。制定优化长照体系的政策措施主要是通过协同治理过程，制定和执行达成一致的完善长期照护服务体系的具体措施。配置照护专业人才指在协同治理方案引导下，在长期照护体系内部依据体系目标重新配置照护专业人力资源。实施新的长照体系管理实践是指协同治理过程产生的长期照护服务体系管理新模式，以及这种新模式在管理中的运用。

图1 老年长期照护服务体系协同治理综合一体化模型

最后，长期照护服务体系协同治理机制将产生的内外部影响和适应性调整，外部影响和调整主要针对系统背景和环境因素，如长期照护政策制度、老年人健康状况、社会经济文化等；内部影响和调整主要涉及治理机制调整、长期照护服务质量提升、长照资源重新配置等。

4 老年长期照护服务体系协同治理典型案例分析

本部分我们选择了江苏省老年医院系列长照模式作为协同治理典型案例的分析对象，基于前述理论模型框架，剖析多元主体协同治理下的医疗保健和日常照料服务有机整合的协同过程。近年来，为更好推行老年长期照护行业发展，江苏省出台了一系列推进长期照护发展的工作文件，初步建立长期照护的政策体系。2014年8月，江苏率先出台《关于全面推进医养融合发展的意见》，积极推动长期照护行业发展，对长期照护服务体系的主要任务、目标和基本原则以及相关保障制度等进行了详细的阐述和要求。面对老龄化社会需求与老年长期照护政策推动，近几年江苏省老年医院重点定位老年长期照护服务发展，多措并举，积极探索医疗卫生服务与日常照料服务的融合发展，推进医疗资源对照护机构的介入与融合。2021年4月，我们对江苏省老年医院院长A1、江苏省老年医院副院长兼江宁沐春园护理院执行院长A2、老年医院分院护士长A3，老年医院长期照护项目办公室主任A4、沐春园护理院主任及杨家村长期照护项目主要负责人员A5、江苏省老年医院医护人员A6、A7以及接受服务的老年人及家人A8、A9等关键人进行了深度访谈。同期我们还对江苏省、南京市的民政、卫生部门等关键人(A10、A11、A12)进行了访谈调研。

4.1 长期照护服务模式探索与实践历程

4.1.1 医疗资源在长期照护中的有效介入与融合：无缝连接初形成

2012年老年医院在江苏省政府的大力支持下参与管理省政府建设的长期照护机构(江苏省老年公寓),明确由江苏老年医院向老年公寓提供医疗保健服务。然而，在进行资质审批时，卫生行政部门不予批准，依据是公立医院不能办企业。针对这一问题，老年医院与江苏民政和卫生行政部门进行多次沟通，最终确定在公寓内增加医疗执业地点，即以分院的方式提供医疗服务。2013年9月江苏省卫健委和省民政厅联合批复，在江苏省老年公寓内设立老年医院分院，提供医疗保健服务。经过数年的运行，该项目初步实现医疗资源与养老照护资源的无缝连接。

4.1.2 “医康护养一体化”：长期照护资源深度融合

为了满足更多老年人群需求及为失智失能老人提供长照服务，江苏省老年医院在政府、社会组织、企业等各方协同合作下，2015年10月参与了南京市江宁区沐春园护理院招标并成功中标。当时的政策规定护理院法人代表必须是企业。面对这一政策难点，老年医院通过咨询公共管理专家、与南京市民政部门沟通协商后，决定以“技术支持、不出资金”方式，由企业出注册资金，法人代表依然是老年医院院长，由此获得沐春园护理院的经营管理权。近年来，护理院建立了以老年综合评估为基础的连续性专业评估体系，对所有入住护理院的老人的失能状态等进行动态评估。根据评估等级，为老人安排入住医疗护理区、康养区以及养老区等不同区域，在服务分区设计上实现了医疗保健与日常照料服务深度融合，逐步形成了“医康护养一体化”长期照护模式。

4.1.3 “城乡联动”项目：长期照护服务新模式

江苏省老年医院经过深度调研发现，在农村探索长期照护模式能够服务更多、更基层的老年群体。在南京市政府、南京江宁区政府、江苏省老年医院、华夏幸福企业等多主体的协同合作下，2017年3月江宁区湖熟街道杨家村“城乡联动”项目——“乡里乡亲助老服务中心”成立。该服务中心由沐春园护理院管理，在提供日常照料服务的同时，由江苏老年医院与沐春园护理院负责医疗保健护理服务。医护人员每周定期巡诊，开展健康教育和慢病管理服务。2018年老年医院与华夏幸福企业合作，开发设计了长期照护慢病与健康管理平台，实现了医疗保健服务与老人健康保健信息数据相融，照护机构与专业医疗机构的信息共享。

4.2 长期照护体系医疗保健和日常照料服务有机整合的协同过程

4.2.1 医疗保健和日常照料服务规划的跨部门协同

“无缝连接”模式就是政府全力推进，民政、卫生等部门明确权责范围，跨部门协同合作的典型。江苏省老年医院院长A1在访谈中谈到：“民政厅找到我们协商，表示这是江苏省首次大力助推长期照护项目，但是老年公寓的日常照料服务缺乏医疗保健力量的融合，希望我们医院能够为长期照护服务的整合健全提供医疗支持。对于我们而言，发挥医疗特色，开拓长期照护项目应当是老年医院发展的重要方向。”卫健委和民政部门对长期照护的管理割裂阻碍了日常照料和医疗保健服务的整合。在本案例中，江苏省老年医院为老年公寓提供医疗支持时受到了卫生行政部门资质审批的限制。江苏省老年医院院长A1在访谈中谈到：“卫生部门的规定是公立医院不能办企业，这使我们非常被动。我们觉得这个问题可能不是卫生行政部门一家能够解决的，需要省政府、民政部门、卫生行政部门和我们的协同努力”。在谈到医疗保健和日常照料服务的跨部门协同时，江苏省民政厅养老服务处负责人A10在访谈中表示：“两大类不同长期照护服务分属于两个政府部门管理，使得长期照护服务很难融合。我们本身也不太了解卫生部门对医疗服务的管理相关规定，所以要解决这个问题，需要和卫健委协同合作”。 最终，卫健委和省民政厅联合批复，在江苏省老年公寓内设立老年医院分院的方式提供医疗保健服务。

“医康护养”一体化模式的沐春园护理院项目是在老年公寓成功经验的基础上的实现的。沐春园护理院主任A5在访谈中谈到：“老年公寓的经验给了我们很多启示，特别是和一些政府部门、社会组织怎样去沟通和合作。沐春园护理院项目的成功开展与我们前期和江苏民政、卫生等政府部门形成的良好合作关系及经验密切相关。”老年医院介入护理院的管理有效的促进了长期照护日常照料服务和医疗保健服务的有机整合。长期照护“城乡联动”模式则是医疗保健服务与日常照料服务跨部门协同合作的又一成功案例。江苏省老年医院长期照护办公室主任A4在访谈中说：“杨家村城乡联动长期照护项目是一种可以尝试的新模式。农村医疗服务资源相对匮乏，如何保障医疗服务的需求，如何把日常照料服务和医疗服务有机融合是迫切需要解决的问题。我们调研发现，这个项目还是比较复杂的，不仅需要政府支持，还要有稳定的资金投入，我们必须还要寻求其他合作伙伴”。最终，老年医院在江宁区政府的协助下，与华夏幸福企业协同合作，在杨家村开办了“乡里乡亲助老服务中心”。江宁区民政部门相关负责人A11在访谈中谈到：“我们一直在考虑如何把医疗服务引入农村的长照机构。这是一个有益的尝试，杨家村项目为长期照护服务提供了一种跨部门协作的可行方案”。

4.2.2 长期照护服务有机整合的协同过程

4.2.2.1 整合协同的驱动引擎

协同驱动引擎主要包含了三个要素：原则性约定、共同的动机和联合行动能力。原则性约定是指协同各方的利益相关者通过沟通交流发现、定义、商议和决定共同价值的过程。老年医院“无缝连接”模式是省政府、民政厅和老年医院相互沟通交流发现共同价值的过程。江苏省老年医院院长A1在访谈中谈到：“我们能够参与老年公寓的建设主要是我们与省政府、民政厅有着共同的目标和价值，即政府部门需要专业医疗资源进入长期照护服务，我们需要新的发展机遇，共同的目标和价值就是推动江苏长期照护服务行业的发展”。共同动机是指利益相关者之间的相互信任、理解和承诺。江苏省老年医院副院长A2在访谈中表示：“老年公寓项目是我们老年医院参与的第一个长期照护项目，省政府对我们的医疗服务能力还是相当信任的，我们也相信政府的承诺。“二老”携手为后来沐春园项目和杨家村项目的合作奠定了良好的相互信任的基础条件”。

长期照护服务体系的联合行动能力主要指四个方面，程序和制度安排、领导力、知识和资源。谈到制度安排的重要性，江苏省老年医院院长A1在访谈中表示：“老年公寓项目在运营的过程中，由于对内无偿提供医疗服务导致出现无收入、无法维持自身基本运营问题。针对这一现状，卫健委和公共管理专家建议我们扩大服务对象，指导规划了新的服务方案。我们为省老年公寓住养老人和驻地居民同时提供医疗服务，保证了一定的营业收入”。在谈到利益相关者之间的知识共享时，沐春园护理院主任A5表示：“老人及其家庭对一般的照料服务还是熟悉的，对相对专业的医疗保健服务知晓度较低。我们会将一些康养知识不断的向入住的老人共享，特别是每次对老人进行健康评估时，我们会邀请老人及家庭参与其照护方案的设计，这一过程也会不断提升老人对专业照护知识的理解”。江苏省老年医院长期照护办公室主任A4在谈到资源共享时表示：“华夏幸福企业的资金支持部分解决了杨家村“城乡联动”项目运营资金问题、南京市和江宁区政府的行政资源支持提供了运营场所和相关政策规划、我们老年医院的医疗护理资源解决了专业医疗保健服务缺乏的问题、公共管理专家和信息技术人员建立了慢病与健康管理平台，多方协作大大提高了农村长期照护服务的可及性。”

4.2.2.2 长期照护服务体系协同行动

长期照护服务体系协同行动主要包括了接受服务的老人对医疗保健和日常照料服务的整合利用，不同照护服务人力资源的整合配置，实施新的医疗保健和日常照料服务有机整合的管理模式等。“无缝连接”模式首先满足了老人医疗保健和日常照料服务的有机整合需求，入住老年公寓的老人A8在访谈中表示：“以前我们看病很不方便，老年公寓自己的医生又不足。他们入驻以后医疗和护理服务更规范了，我也很信任老年医院的医生和护士，有什么情况很方便就可以获得他们的帮助。”。其次设计实现了内部长期照护服务人力资源的整合配置。江苏省老年医院副院长A2在访谈中表示：“我们从老年医院派人过去，但是这个科室的收入不能保证医务人员的工资奖金。我们老年医院采取的做法就是他们的工资、奖金等按照工作绩效从老年医院出，绩效按照该科室的实际情况单独测算，这样做可以调动医务人员的积极性，更好的服务老年公寓的老人”。

“医康护养一体化”模式同样实现了老年人对医疗保健和日常照料服务的整合利用。如图2所示，沐春园医康护养一体化模式建立了一套连续性专业评估体系，对所有入住护理院的老人进行多次评估。

图2 评估流程图

在此基础上，积极探索医疗保健与日常照料服务的深度融合。沐春园护理院主任A5在访谈中谈到：“我们会根据评估等级，在服务规模和服务种类上分区设计，为老人安排入住养老区、康养区和医疗护理区等不同区域。以前护理院本身就有一定的医疗资源，为失能老人医疗、护理奠定了一定的基础，老年医院的介入提升医疗护理能力的同时，探索日常照料和医疗护理服务最大程度上的整合”。护理院根据老人身体状况设计了差异化的医疗保健和日常照料整合服务组合，为每位老人提供最合适的长期照护服务方案，形成医、康、护、养一体的连续性照护服务模式(如图3所示)。失智老人张女士的家人A9在访谈中表示：“我们入驻前也做了很多比较，这里的医护服务是非常专业。我们家老人是重度失智，她入住的是护理院的失智区，在这里医护服务和生活辅助服务是一体化管理的，这点我们非常满意。”

图3 医疗保健与日常照料深度融合的连续性照护模式

沐春园的医务护理人员短缺且专业水平不高。为了重新整合配置人力资源，江苏省老年医院一方面向护理院调配资源，沐春园护理院主任A5表示：“沐春园招人较为困难，主要原因是工资待遇相对较低，职业发展空间也有限。因此，在我们护理院运营中非常缺乏专业医护人才，我们首先能够想到的就是从老年医院调配相关医护资源，与护理院原来的照护人力资源进行整合，提升护理院医疗保健服务专业人才素养”。另一方面，加强对护理院和当地社区照护人员的培训，不断提升照护人员的专业知识和技能。江苏省老年医院护士A6、A7在访谈中谈到：“我们每隔一段时间都要到护理院及周边社区开展培训活动，主要是日常护理、医疗保健护理相关的内容。”。

杨家村的“城乡联动”长期照护模式是农村日常照料与城市医疗保健服务相结合的创新模式。在实现农村居家照护与城市医疗服务资源整合的协同行动方面，江苏省老年医院副院长A2在访谈中谈到，“我们建立了两个机制：一是和本部以及其他省内著名三甲综合医院建立了绿色通道，确保老年人的急重症的救治；二是老年医院和沐春园的医护人员每周定期巡诊，护理院每月都会派驻专科专家，满足老年人的医疗保健需求。”杨家村长期照护项目主要负责人A5表示：“我们还联合开发了老年慢病与健康管理软件平台。老年医院、沐春园护理院的医护人员可以及时的远程提供慢性病预防、干预、治疗和康复服务，保障老年人享受有质量的长期照护服务”。

5 结论与启示

本文界定了老年长期照护服务体系协同治理的基础内涵，基于Emerson.et.al (2012)的协同治理一般框架，设计构建了老年长期照护服务体系协同治理综合一体化模型，并以江苏老年医院系列长期照护模式为例分析了多元主体协同治理下的医疗保健和日常照料服务有机整合的协同过程。长期照护服务体系协同治理产生于一个由政治政策、社会经济文化等环境因素构成的系统背景。协同动因明确了长照体系协同治理的初始方向。长照体系协同治理机制启动后，协同驱动引擎的三个组成部分，原则性约定、共同动机和联合行动能力就会形成有效的自我强化与循环互动。在驱动引擎推动下，长照体系协同治理机制将产生相关协同行动。协同行动会最终导致系统环境和协同治理机制产生适应性调整。

基于综合一体化模型的典型案例分析为探索我国长期照护服务体系有效协同治理模式提供了参考。首先，无论是“无缝连接模式”“医康护养一体化模式”或者“城乡联动模式”，每种创新模式的成功运营都涉及协同体系中关键主体主导作用的发挥，如政府和老年医院在其中分别发挥了领导者和核心协调者的作用；其次，卫健委、民政厅、老年医院和其他社会组织形成的参与主体多元化与包容性是模式协同创新取得成功的关键因素和制度保障；第三，专业人才资源是长期照护服务协同创新的重要资源保障，可以通过医疗机构直接注入和培训、再教育相结合的方式提升照护服务人员的专业素质；最后，长期照护服务体系协同治理的核心在于形成医疗保健与日常照料服务跨部门有机整合的机制。民政、卫生公共机构、医疗机构、照护机构、其他社会组织等要明确权责范围，形成协同过程的共同承诺，建立跨部门共识的良性循环。