突发公共卫生事件视域下家庭医生及互联网+家庭医生治理效能提升研究*

徐正东， 衡敬之，刘言祎

(1.成都中医药大学马克思主义学院，四川 成都 611137;2.西南政法大学民商法学院；3.哈尔滨医科大学 人文社会科学系 )

在始自2020年年初的新冠肺炎疫情防控过程中，家庭医生作为基层医疗卫生系统的重要力量，其在疫情监测预警、健康指导、分级转诊等健康“守门人”责任落实各方面都备受考验[1]。我国在集中力量坚决打赢此次疫情攻坚战的同时，应当着眼于长远，探索构建互联网+家庭医生签约服务管理新模式，为疫后恢复重建，乃至“健康中国”目标的早日实现奠定坚实的制度基础。因此，如何有效发挥家庭医生的功能和作用，特别是重大疫情防控或其他突发公共卫生事件下，提升互联网+家庭医生的治理效能，筑牢和强化我国基层医疗卫生的“网底”，具有十分重大的理论价值与实践意义。

1 家庭医生、互联网+家庭医生与突发公共卫生事件应对的内在逻辑关系

1.1 突发公共卫生事件视域下提升家庭医生治理效能的意义

1.1.1 对于我国现行的家庭医生制度的治理效能评析

我国全面推行家庭医生制度的时间并不长。目前，全国范围内的家庭医生签约服务主要由基层全科医生和具备条件的乡村医生负责或者由基层专科医生与基层护士、公共卫生医师等组成的家庭医生团队负责，这一结构组成与主要发达国家推行的家庭医生制度存在差异[2]。制度施行初期，我国的家庭医生“医疗卫生服务水平”整体上虽已初见成效，但仍然存在诸多问题[3]。

我国家庭医生签约服务整体政策导向和根本目的本来是落实分级诊疗，将常见疾病和慢性疾病治疗与康复落实在基层医疗机构。但是，课题组在成都市开展的同主题问卷调查(2020年5月课题组随机选择成都市内主城区中3个城区和1个郊区县、1个县级市作为抽样地域，抽样比例为3:1:1，向家庭医生团队发放调查问卷累计200份，向社会公众发放调查问卷累计300份，有效回收率分别为88.0%和85.3%，正式调查前，课题组经过预调查确保了调查问卷的信度：α>0.8与效度：KMO>0.8。)中发现：基层诊疗实践中，受调查社会公众愿意享受的更多是健康管理、健康教育等基本公共卫生服务，仍有相当多(县级医院+市级医院+知名医院=127人，占比达47.9%)的受调查社会公众在罹患疾病时第一时间想到的是县级以上医院就诊，家庭医生制度所依归的分级诊疗制度欲达到“基层首诊，双向转诊，急慢分治，上下联动”的目标进展较为缓慢，具体数据见下图1、图2。由此可窥见，我国家庭医生签约服务制度的治理效能尚未充分发挥。

1.1.2 突发公共卫生事件对家庭医生治理效能的期许

突发公共卫生事件具有突发性、公共健康危害性的特征。是故，当突发公共卫生事件暴发时极容易导致对医疗机构特别是城市大型医疗机构医疗资源的挤兑[4]，引发医院内部的病例聚集、不同症状和疾病类型的病人大量聚集，导致二次暴发。以此次新冠肺炎疫情为例，自2020年1月20日国家卫健委正式宣布武汉市发现新型冠状病毒肺炎疫情开始，武汉城区内的大型三甲医疗机构涌入大量着急确诊的不明病因和疾病情况的患者，医疗资源受到严重挤兑，医务人员疲于应对，自身大量感染的同时极易导致非新冠肺炎患者与新冠肺炎患者发生交叉感染[5]。直到国务院联防联控机制迅速实施预检分诊、社区首诊、区分感染程度分层、分级、分流治疗之后情况才有所好转(肺炎机制发〔2020〕5号、联防联控机制发〔2020〕35号)。

因此，在应对突发公共卫生事件初期阶段，基层社区、乡镇的家庭医生并未充分发挥其治理效能，没有有效实施前期的预警，没有做好与公共卫生部门的协调联动，没有缓解上级医疗机构的诊疗负担，个中缘由我们认为应当包括缺少准确、及时、高效的信息沟通，各级医疗卫生机构疫情预防、处置衔接不畅等等[6]。

1.2 突发公共卫生事件与互联网+家庭医生治理之间的关系

1.2.1 新冠肺炎疫情防控过程中对家庭医生治理需求提升的体现

在疫情防控主攻阶段，基层医疗卫生服务体系(包括家庭医生团队)的作用被充分调动。为此，我们收集整理了新冠肺炎疫情期间国务院联防联控工作机制发布的规范性文件和对外召开的所有场次的新闻发布会中涉及基层社区医疗机构、乡镇医疗机构的疫情防控要求，截至2020年7月底共计7个文件、5场发布会。地方层面，四川省出台了《关于切实加强村(社区)新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》(川疫联防〔2020〕2号)《关于印发实施《四川省应对新型冠状病毒肺炎疫情分区分类防控工作指南》的通知》(川办发〔2020〕13号)等文件。

以上文件都提到了基层医疗机构在此次新型冠状病毒肺炎疫情防控中的重要作用：(1)开展健康教育，提高广大农民的健康意识，防病意识和防病能力；(2)开展健康调查，对返乡人员、流动人员，尤其是武汉回乡的人员开展追踪和医学观察；(3)开展基层首诊，做好病人和疑似病例的诊断、治疗、追踪和筛查。社区、乡镇是整个传染病疫情防控的网底，是第一道防线，做到“早发现、早报告、早隔离、早诊断、早治疗”，将有效的遏制疫情的扩散和蔓延。

这其中，家庭医生是不可或缺的中坚力量。因为家庭医生平时一直关注、监测着签约患者或家庭的健康状况，对签约对象、家庭的情况谙熟于心。并且，此次疫情中老年人群体是危急重症的重灾区，他们大多有各种类型的慢性基础性疾病，本身免疫能力差，抗击病毒打击的能力不足，而社区则是老年人活动的基本单元，也是防疫的前线。

1.2.2 互联网+家庭医生治理是突发公共卫生事件治理的后备支撑

面对突发性传染病这类型突发公共卫生事件的冲击，基层医疗卫生服务体系的诊疗服务能力和公共卫生应急处置能力极易成为木桶的短板。就目前的现实情况而言，我们认为：由于受到国家医疗卫生政策和长期历史原因导致的固有三级医疗机构体系的影响，提升基层医疗机构的疾病诊疗覆盖范围和能力水平是需要逐步实现的。但是，基层借助国家对公共卫生事业的投入力度加大，应更多地发挥公共卫生职能，做好“治未病”，做好重大传染病疫情的应急处置配合工作。易言之，基层医疗机构包括家庭医生签约服务团队等各种类型的基层医疗卫生服务模式是一支突发公共卫生事件“预备役部队”，是重大突发传染病定点医疗机构的重要补充和前哨。

遭遇此次疫情之后，互联网+家庭医生签约服务模式将成为家庭医生签约服务的重要服务形式之一。国家卫健委于疫情发生后在其官方网站专栏——“全力做好新型冠状病毒肺炎疫情防控工作”设置了“各省份开展‘互联网+医疗健康’服务连接列表”，该链接列表中包含了31个省级行政单位提供的省级在线医疗卫生服务链接，包含一些在线的咨询、专家视频讲解等服务。此外，国家卫健委、国务院为应对新冠肺炎疫情，联防联控工作机制还出台了三个规范性文件专门用于规制“互联网+医疗健康”服务，分别是《关于在疫情防控中做好互联网诊疗咨询服务工作的通知》(国卫办医函〔2020〕112号)《关于在国家远程医疗与互联网医学中心开展新冠肺炎重症危重症患者国家级远程会诊工作的通知》(国卫办医函〔2020〕153号)《关于开展线上服务进一步加强湖北疫情防控工作的通知》(联防联控机制综发〔2020〕85号)。2020年3月2日，国家卫健委还联合国家医疗保障局发布了《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》，为“互联网+医疗健康”服务提供在线医保服务。因此，互联网+家庭医生签约服务模式本质就是家庭医生签约服务模式的互联网深度融合模式，是突发公共卫生事件治理的后备支撑[7]。

2 现行家庭医生及互联网+家庭医生治理存在的主要问题

2.1 家庭医生及互联网+家庭医生治理理念存在的问题

治理理念是在一定历史时期和时代背景下，国家、政府针对特定事项及其涉及的各类型主体采取的处理与其相互关系的基本理论与观念。其不同于传统意义上的“统治理念”，不单单强调行政命令和“自上而下”的贯彻执行，更加强调“上下互动”，强调规范性、程序性、公开性和参与性[8]。

“健康中国战略”推进中的一个重要组成部分就是“加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设”，基层医疗服务体系的强化既能缓解医疗资源分布不均导致的供需矛盾、医患纠纷，又可以真正建立起全生命周期的连续性医疗卫生保障体系，体现中国特色社会主义制度的现实性、优越性。家庭医生制度产生于新医改背景下，兴盛于国家推行“健康中国战略”之后。其主要目的在于增强基层全科医疗、公共卫生服务能力，落实基层首诊。但是，我们认为在具体推行时存在两个主要的治理理念问题：问题一，政府(主要是卫生行政部门)“管控型”思维占据主导地位。有部分关于家庭医生签约服务的社会调查研究提到地方政府在家庭医生制度推介实施中没有发挥其应有的职责，配套的执行细则、制度规范配置不到位等[9]。主要原因在于政府(卫生行政部门)没有在基层卫生领域适时适当地进行政策放宽和政策补足，社会办基层医疗机构想参与其中，但是又有监管和医保的顾虑，而公立基层医疗机构承担的任务加重但是政策补足又不到位；问题二，法治意识有待加强。“重大改革于法有据”，虽然我国推行家庭医生签约服务制度的时间较晚，但是经系统梳理发现：我国的家庭医生制度或互联网+家庭医生模式不同于国外，它与分级诊疗、医联体、全科医生、乡村医生等制度存在密切关联，各项制度之间存在关联、重合，易发生冲突，有赖于更高层次的统一规范加以协调整合。并且家庭医生所涉医患及卫生行政部门间关系复杂，对制度的法治化也提出更高要求[10]。

2.2 家庭医生及互联网+家庭医生治理结构存在的问题

因为家庭医生签约服务制度和互联网+家庭医生签约服务模式牵涉到多个主体，包括作为政策制度、执行和考核者的政府(主要是卫生行政部门)、作为基本医疗卫生服务供应者的基层医疗卫生机构、作为基层医疗卫生服务的接受者的居民或患者、作为基层医疗卫生服务第一责任人的家庭医生服务团队、作为基本医疗卫生服务购买人和控制人的医疗保障部门、作为基本医疗卫生服务间接供应人药品、医疗器械上市许可人及互联网医疗平台供应商等。他们既要受到家庭医生签约服务制度及互联网+家庭医生签约服务制度的影响，同时也会通过自身能动性反向影响制度的运行。这符合“利益相关者”理论的定义，但是现行治理机构一直忽视对利益相关者的关注。

已有部分研究对家庭医生签约服务制度中各主体面临的损益关系进行了分析。普遍认为，政府(主要是卫生行政部门)是最积极的执行者，理论上至少应当是制度实行的最大受益者之一。因为《宪法》《基本医疗卫生与健康促进法》要求国家、政府积极履行健康责任，而家庭医生服务的范围最广泛，涉及的健康领域最广泛，发挥的健康保障作用最基础。总之，政府是该项制度最强有力的推手。其次，基层医疗机构和家庭医生服务团队是制度的主要利益相关者之一，应该说他们也应当是最大的受益者之一，家庭医生签约服务制度推进使得基层医疗机构诊疗服务量增加，但是权责不一致，激励机制不健全，导致基层医疗机构和家庭医生，特别是公立基层医疗机构的家庭医生团队积极性不高。再次，居民或社区患者应当是最大的受益者，是这项制度的目标人群，制度的落脚点。连续、便捷、可及性高是这项制度对居民或社区患者的“庄严承诺”，但是居民长期的就医观念和对基层医疗机构设备、技术、服务的不信任也导致其对这项制度的支持率低。医保部门作为医疗服务主要支付方和监督方同样需要花费更多时间、人力完善医保调控机制，其积极性也不是很高。最后是作为间接供应方的医药和互联网平台供应方，基层的定位限制和购买能力限制都影响了产品销售，一定程度上也影响其积极性[11]。

2.3 家庭医生功能定位、数量与服务质量存在的问题

如前文所述，我国的家庭医生签约服务制度起步较晚，深受先前的医疗卫生服务体系固疾的影响。我国的医疗卫生服务体系的固疾或分级诊疗制度难以推行的两大主要因素就是“医疗资源配置的倒三角或倒金子塔化”和“医疗健康信息共享化程度低”。“医疗资源配置的倒三角或倒金字塔化”是指在现行的三级医疗服务体系中，基层医疗机构处于弱势地位，在医疗服务设备、医疗服务人才配置上低于城市大型医疗机构，导致居民或患者大量集中至城市大型医疗机构，并且城市大型医疗机构在此“恶性循环”中越来越占据优势。“医疗健康信息共享化程度低”是指三级医疗机构间缺乏诊疗、健康信息数据的交流沟通，信息标准差异较大，导致重复检查，医疗资源浪费严重[12]。虽然，自国务院发布《互联网+医疗健康指导意见》后，各地都在积极推进建设健康大数据中心、共享平台，但基层医疗机构信息化程度低、居民个人健康信息保护制度尚不健全、配套的医疗保障和规范制度不完善仍然制约着互联网+家庭医生签约服务模式的发展。

概言之，目前由于三级诊疗中基层医疗机构和城市大型医疗机构或区域大型医疗机构的定位仍然不是很清晰，同质化严重，大型医疗机构“虹吸”基层医疗机构患者的现象基本没有改观，难以快速扭转居民的就诊随意性习惯。此外，基本医疗机构诊疗服务能力不强及全科医生群体低于满足基层签约服务需求的平均水平，从根本上导致家庭医生签约服务制度及互联网+家庭医生签约服务模式在医疗卫生服务供应数量和质量上存在“产能不足”的问题。

2.4 现有家庭医生制度的评估体系存在诸多的不足

现有的家庭医生签约服务制度或互联网+家庭医生服务模式的实际治理效能如何，需要进行全方位的评估，包括地方政府政策准备，基层医疗机构政策执行，以及居民、患者及家庭医生团队的反馈，政策执行的最终结果等方面。家庭医生签约服务制度评估是对家庭医生签约服务制度推行的阶段性情况的摸底，也是一种很好的制度质量控制方式[13]。

目前世界范围内，推行家庭医生签约服务制度的主要国家都已经建立配套的政策制度评估体系。英国侧重于医疗质量和效率指标的评估；美国侧重于对各类管理要素进行绩效评估；加拿大以循证的方式确定了27个评价指标体系；新加坡坚持围绕“以患者为中心”的评价指标体系[14]。

而我国目前的家庭医生签约服务制度绩效评价存在“缺乏对家庭医生团队服务全范围的评价，缺少能够体现被服务者满意度的指标”等问题，没有重视居民及患者的个性化需要与家庭医生团队服务能力有限之间矛盾如何平衡和化解[15]；此外，多数评价指标出自专家咨询和分析，存在较大的主观性，大数据等数字化技术运用不足[16]。

2.5 对突发公共卫生事件应急处置的融入度还不够

谈及突发公共卫生事件的应急处置，家庭医生签约服务制度不仅需要参与其中，而且应当全面、深度参与其中。但是，如前述，由于长期以来家庭医生等基层医疗卫生服务制度体系在整个国家医疗卫生服务体系中的存在感并不强，导致疫情防控初期出现城市大型医疗机构医疗资源被挤兑，医院运行瘫痪和医疗资源供给不足，基层医疗机构没有及时发挥分流不同类型新冠病人的预期作用。新型冠状病毒肺炎疫情防控很好的确证了家庭医生签约服务制度和互联网+家庭医生制度在应对突发性重大公共卫生事件时的重要作用[17]。

此外，在大多数地区制定的突发公共卫生事件应急处置预案中，家庭医生等基层医疗卫生服务体系的作用并未受到应有的重视，基层医疗卫生机构没有进行充分的突发公共卫生事件预防与应急处置演练，加之长期以来国家着力构建的一体化服务协作性医疗卫生服务模式、医防结合的服务体系都没有取得很好的进展，最终导致基层医疗卫生服务体系在抗疫初期的缺席。

除外英国、美国等传统家庭医生签约服务开展较好的国家，新加坡就是一个范例[18]，并且新加坡在发现新冠肺炎疫情之后，发挥其健全的家庭医生制度和基层医疗卫生服务体系应急处置体制机制，较好地避免了疫情的聚集性暴发[19]。

3 突发公共卫生视域下提升家庭医生、互联网+家庭医生治理效能的具体路径

3.1 治理理念：树立法治是从根本上高效治理的基础，是最大的善治

法治是治国之本，也是长久之治的核心要素。党的十八大以来开始将“法制”转向“法治”，一字之差，却透露出我们国家在治理理念上的根本转变，即愈加强调对国家机关的强势权力的约束，同时愈加强调对公民权利、权益的积极保障，这其中就包括健康权这一重要的基本权利。此外，法治也要求更加规范化、程序化、公开化，强调社会共治，强调“共建、共享”，重视枫桥经验等基层治理经验的发挥[20]。

基层医疗卫生服务体系现代化改革是新一轮医疗卫生体制改革的中心，而家庭医生签约服务制度又是这一轮基层医疗卫生服务体系现代化改革的中心。因此，未来保障新一轮医疗卫生体制改革顺利实现既定目标，家庭医生签约服务制度的发展必须牢固树立起法治这一旗帜，坚持在法治框架内开展家庭医生签约服务制度改革。

落实到具体操作层面。我们一致认为有必要厘清当前家庭医生签约服务制度与其他基层医疗卫生服务体系改革制度之间的逻辑关系，如何更好地发挥合力，如何评价制度实施效果，如何规范地开展签约服务，保障医患双方的合法权益，如何融入新的大数据、互联网等科技。比如地方可以探索在现有的家庭医生签约服务制度实践基础上制定《家庭医生签约服务管理办法》《家庭医生签约服务评价指标体系》《家庭医生签约服务医患权利保障机制》等法规性文件，为其奠定法治基础。

3.2 治理结构：核心就是构建基层卫生机构利益相关者协同治理结构

前文论及家庭医生签约服务制度和互联网+家庭医生签约服务模式是一个复杂的多方博弈的领域。涉及政府、居民或患者、基层医疗卫生服务机构、医疗保障部门、家庭医生或家庭医生服务团队以及药品、医疗器械上市许可持有人及互联网医疗平台供应商这些主体，他们分别对家庭医生签约服务制度和互联网+家庭医生签约服务模式的实施与推广产生推动力与阻碍力，综合导致如今家庭医生签约服务制度和互联网+家庭医生签约模式的现实困境。

我们一致认为，家庭签约服务制度和互联网+家庭医生签约服务模式的推行面临的阻力源自于治理结构本身的松散性、缺乏协同性。具体的改进方案就是着力构建利益相关者协同治理结构，不再简单地依靠政府(主要是卫生行政部门)单方面的发布行政命令和任务指标的方式迫使城市大型医疗机构在短期内“让利”，基层医疗机构承担重任而不予以激励，无法满足居民和患者需求的推行基层首诊等。通过建立家庭医生签约服务制度和互联网+家庭医生利益相关者协同治理的实体组织，例如家庭医生制度协商、协同治理委员会等机构，可以囊括政府(主要是卫生行政部门)、基层医疗机构、家庭医生服务团队、居民或患者、医疗保障部门、药品和医疗器械上市许可人、互联网医疗平台供应商等代表定期召开会议或听证会，动态地调整家庭医生签约服务制度运行过程中存在的争议问题。

3.3 治理体系：明确家庭医生定位，细化配套支持制度和评价体系，提高家庭医生服务的数量、质量

整个家庭医生签约服务制度和互联网+家庭医生服务模式的正常运行和发展都离不开家庭医生或者全科医生、部分具备资质的乡村医生的积极、高质量参与。否则，家庭医生签约服务没有足够的供应量将导致居民或患者增量的下降，家庭医生签约服务的质量不高将导致存量居民或患者存量的流失。

首先，要明确家庭医生的定位，即主要以公共卫生事业服务为工作重心。目前短时间内很难使得基层医疗卫生服务机构的服务设施、能力快速提升，一种方式是可以通过利用与上级城市大型医疗机构建立紧密型医疗联合体、医疗共同体的机会发展类似于福建厦门“三师共管”的模式，既可以弥补基层家庭医生、全科医生专业能力短期不足的问题，同时也可以实现快速、准确转诊，保证诊疗服务连续性，提高居民、患者的信任度和参与积极性；另一种方式就是对于区域医疗资源不是很好的基层医疗机构可以通过建立与大型医疗机构的远程协作关系发展互联网+家庭医生服务模式，重点开展慢性病的随访、健康指导及公共卫生服务，提早介入家庭成员健康，干预家庭健康状况，以减少疾病发生和再发，以此也可以增强基层医疗机构对居民的签约吸引力。

其次，细化和优化原有的家庭医生、全科医生诊疗服务评价体系。改变按照项目付费的传统模式，试点推进按人头总预付费模式，加大报酬支付力度，保障基层家庭医生“多劳多得”，提高其参与的积极性；同时，面对可能的医疗风险，配套政府购买为主的医疗责任保险，分担增加的风险；完善全科医生培养方案、机制，重视基层临床实践能力的培养。

最后，对于家庭医生签约服务制度的绩效评估可以在借鉴现有成果(一些基于专家访谈梳理的评估指标体系，主观性较强)的基础上，重新建立适合于我国家庭医生签约服务工作实际的评价指标体系，同时可以引入大数据、AI智能技术进行分析、筛选和辅助评估，增强评估的客观性、易操作性。

3.4 力图构建家庭医生制度融入突发公共卫生事件应对的行之有效的长效运行机制，强化危机预防机制和应急处置机制

2003年暴发的非典型肺炎显然没有让全世界人类引起足够的重视，结果导致人间悲剧的重演，截至2021年11月4日，在世卫组织宣布新冠疫情构成“国际关注的突发公共卫生事件”、发出最高级别警报20个月后，全球新冠确诊病例累计超2亿，超500万人因此失去生命。

因此，我们一致认为应当坚持“完善重大疫情防控体制机制，健全国家公共卫生应急管理体系。”具体落实到家庭医生制度，就是要将其融入到我国突发公共卫生事件应急管理体制中去。主要从以下三个方面入手：第一，加强农村、社区等基层防控能力建设，织密织牢第一道防线。加大资金和技术投入力度，完善基层医疗卫生机构的突发传染病预检分诊、初步隔离的设施设备，完善基层医疗卫生机构的互联网信息基础设施配置。第二，加强基层医疗卫生服务机构、家庭医生签约服务团队与基层疾病预与防控制机构的合作，强化医防协调、无缝衔接，基层疾病预防与控制机构可派驻公共卫生医师到基层医疗机构或建立值班制度，对家庭医生进行公共卫生培训，增强基层家庭医生的预警能力、流调协调配合能力。第三，将基层医疗卫生服务机构和家庭医生、全科医生纳入地方突发公共卫生事件预警机制和应急预案演练机制，平战结合，强化基层医疗卫生服务机构和家庭医生、全科医生的危机预防、应急处置能力。