细节管理在血液透析患者中的应用

梅倩

海军军医大学上海长征医院肾内科血透室，上海 200003

各种慢性肾病持续发展的共同结果是慢性肾衰竭(Chronic Renal Failure,CRF)，由肾功能和结构受损各种因素引起，其病情复杂、症状多样、治疗困难，且预后不佳〔1〕。随着当前社会经济的发展和人口老龄化的加剧，CRF维持性血液透析患者的数量在不断增加〔2〕。血液透析期间的强化护理管理可以显著改善患者的生活质量,大大提高患者对护理工作的满意度，减少并发症的发生〔3〕。细节管理是一种新型的护理模式，使患者能够树立正确的观念，对疾病有科学而系统的理解，消除不良情绪并以积极的态度做出反应，从而减少并发症的发生〔4〕。同时，细节管理模式是一种以标准化结果和管理为指导的护理方法，具有较高的安全性〔5〕。通过在透析前、透析中和透析后的详细管理，护理工作更具针对性，具有可预测性和可行性〔6〕。本文拟探讨细节管理在血液透析患者中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年12月海军军医大学上海长征医院收治的于肾内科行血液透析治疗的尿毒症患者100例为研究对象，采用随机数字法分为A组和B组，各50例。纳入标准：①病情较稳定，血液透析治疗>3个月；②患者知情同意且接受随访，随访期间存活。排除标准：①患有其他器官严重疾病者，②治疗依从性差者，③精神障碍史患者。为了避免组间差异，其中A组为2018年1～12月予常规护理，B组2019年1～12月在此基础上予细节管理。患者年龄36～67岁，平均(42.0±6.3)岁。两组患者的一般资料(包括年龄、性别、身高、体重、病程、一般状况、治疗方案、家庭条件、婚姻状况、透析时间长短等)比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

A组采用常规护理，具体包括：入院指导，监测生命体征，并发症预防等。B组在A组常规护理基础上采用细节管理，根据医院的实际情况，讨论并制定护理干预措施和评估指标，并提交给专业护理团队实施，包括：①透析前护理：血液透析前，护理人员应注意选择弹性良好、粗而直的血管进行穿刺。一些患有终末期糖尿病肾病的患者尚未了解血液透析治疗。为了改善血液透析治疗患者的协调性，护士应根据晚期肾病患者的病情解释其发病机理、常见并发症和血液透析治疗方法。在血液透析治疗过程中，护理人员需要注重对穿刺血管的管理，尽可能地一次性成功穿刺，以减轻终末期肾病患者的痛苦〔7〕。②健康教育：向患者解释有关疾病的知识，并以各种易于理解的方式向患者及其家属解释其原理、目的、治疗、危险因素和预防措施。让家人积极配合患者护理和相关治疗。组织患者参加健康知识讲座，并使用不同的教学方法使患者能够正确治疗疾病。③心理管理：大多数患者在长期血液透析下会有不同程度的不良情绪，依从性差且态度消极。在此基础上，护理人员应为患者提供适当的心理咨询，使患者充分了解血液透析对疾病发展的重要性，消除不良情绪，并积极配合护理和治疗。护理人员应尽快与患者沟通，了解其不良情绪的具体情况，并从家人那里了解患者的家庭环境，然后进行咨询工作。首先，强调医院的治疗水平，减轻疾病引起的恐惧，减轻患者的身心负担。每周透析不仅增加了患者的经济负担，而且增加了他们的心理负担，导致生活质量下降。护士必须耐心、细致、和谐地为患者讲解，对存在不良心理状态的患者进行及时的纠正。护士和患者之间建立良好的护患关系，使患者保持健康的心态并增加治疗的依从性。④透析中细节管理：穿刺血管时，护理人员应尝试一次成功穿刺，动静脉穿刺点最好不要在同一血管上，以免影响血液循环。护理人员应注意保护患者的血管，告诉患者不要大力移动瘘管部位，以防休息时压迫四肢内侧，并确保瘘管皮肤清洁。护理人员在患者进行血液透析过程中，必须注意观察患者是否不舒服，存在异常情况需要及时处理〔8〕。⑤透析后细节管理：为防止血液透析后出现高血压和血管并发症，护理人员应消除患者的疑虑，耐心地解释血液透析后发生高血压的原因，建议患者改变不良习惯，采取正确的饮食方式，并正确生活休息，严格控制患者的血压水平。护理人员还应指导患者按照医生的指示及时服药，并与医生合作进行降压治疗。护理人员应防止患者发展为低血压，提醒患者控制体重，防止迅速增重的情况发生。⑥出院指导：要求主管护士为患者实施出院教育和用药指导。解释服用相关药物的目的，教患者学习如何判断瘘管是否通畅；局部瘘管穿刺后的正确治疗会引起局部出血，血肿和炎症；避免进行任何会影响四肢循环的手术；嘱患者经常监测血压，应适当服用降压药以确保血液供应，否则会导致内瘘栓塞和闭塞。⑦饮食护理：嘱患者尽量优质蛋白质饮食，如多食鸡蛋、瘦肉、牛奶等。可添加少量植物蛋白，如豆腐。进食易于消化、清淡且易于排便的食物。避免油腻、辛辣食物，少食多餐，选择低盐、低脂、低胆固醇的食物。引导患者限制盐的摄入量，并保持水和电解质的平衡。

1.3 观察指标

①护理后1个月比较两组的自我效能感，采用一般自我效能量表(General Efficacy Scale，GSES)评估两组患者干预后的自我效能情况。该量表采用4分制，每个项目评分为1～4分。得分越高、自我效能感越强。②护理后1个月比较两组护理后患者生活质量情况，采取生活质量调查问卷(QOL-C30)来进行评分，评分内容包含躯体功能评分、认知功能评分、社会功能评分和情绪功能评分。每个项目为4个维度。满分为100分，分值高生存质量佳。③护理后1个月比较两组抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)和焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)的评分情况。该表为应激反应抑郁和焦虑的相关指标。随访1个月时发放调查评分表对两组进行比较，所有随访表均回执。具体评分标准：SDS评分>72分为严重，63～72分为中度，53～62分为轻度，<53分为无；SAS评分>70分为严重，60～69分为中度，51～59分为轻度，<50分为无。④护理后1个月比较两组医学应对方式的测量表(Medical Coping Measurement Questionnaire,MCMQ) 评分情况。该表共20道题，内容包括面对、回避、屈服，对其应对情况进行测评。⑤护理后1个月采用自我护理能力测定量表(Exercise of Self-Care Agency Scale，ESCA)对两组患者自我护理能力进行比较。内容包括自我护理概念、自护责任感等内容，共43个条目，每个条目0～4分，总分为172分。得分高自我护理能力强。⑥护理后1个月患者来医院复查的两组患者进行疾病知识认知调查。采用该院自制调查量表根据健康教育的内容进行设定。包括导管自我保健、饮食、日常活动、皮肤护理等健康教育内容，共10个问题，每个问题为1～5分，分数高则知识掌握程度好。45～50分为掌握，35～45分为了解，<35分为差。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的GSES评分比较

干预后B组GSES评分高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组的GSES评分比较(分，

2.2 两组患者的QOL-C30评分比较

护理后A组各项QOL-C30评分均低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者的QOL-C30评分比较(分，

2.3 两组患者的SDS及SAS评分比较

护理后A组SDS及SAS评分高于B组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者的SDS及SAS评分比较(分，

2.4 两组患者的MCMQ评分比较

护理后的B组面对评分高于A组，回避及屈服评分低于A组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表4。

表4 两组患者的MCMQ评分比较(分，

2.5 两组患者的ESCA量表评分比较

护理后A组ESCA量表评分低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者的ESCA量表评分比较(分，

2.6 两组患者的知识掌握程度比较

B组知识掌握程度高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组患者的知识掌握程度比较〔n(%)〕

3 讨论

3.1 CRF的护理

CRF主要治疗方法是血液透析，在实施详细管理的过程中，首先要加深护理人员对疾病的了解，从而利用专业知识向患者进行分析和解释，减轻患者的压力，增强治疗的信心〔9〕。其次，在CRF护理过程中，应加强宣教，加强并发症的预防，总结常见并发症的原因，从而制定护理策略，采取更加合理有效的方法来改善。而且这种治疗方法往往需要很长的时间，在治疗过程中，患者较易出现不适症状，所以要求护理人员提高专业知识以及职业素养来为患者提供更优质的护理服务〔10〕。

3.2 细节管理

细节管理是指识别、分析、补充、完善、扩展的护理路径模式，而不是实施管理策略，这可以提高整体护理质量。护理工作本身是一项相对苛刻的工作〔11-12〕。在实践中，如果要做好护理工作，就必须加强详细的管理，可以大大提高患者对护理工作的满意度，并减少并发症的发生。细节管理是一种新型的护理措施。其主要护理方向是规范管理。在特定的护理工作中，可以精确到每个细节，以确保患者获得更详细的护理服务〔13〕。

3.3 细节管理的应用可提高CRF透析患者的自我效能感

护理人员在护理工作中根据CRF患者的具体情况，有针对性地进行护理，并通过合理的方式缓解患者的不良情绪，可以有效提高患者的自我保健水平和能力。由于患有晚期肾病的患者经常伴有焦虑、抑郁、绝望和其他不良心理，因此本研究护理人员需要为患者提供必要的心理护理，向患者介绍血液透析的作用和优势，并与患者进行沟通，掌握患者情绪不良的主要原因。本研究结果表明细节管理通过合理的护理指导提高了患者的治疗信心，从而提高了患者的自我效能感。

3.4 细节管理的应用可提高CRF透析患者的生活质量

细节管理对透析患者的心理负担有明显的作用，在此基础上通过健康教育以及对患者进行相应的社会支持，来提高患者的自我护理能力，本研究结果得出B组患者在护理后自我护理能力明显优于应用常规护理的A组患者，患者自我护理能力的提高也可以大大地提高自我效能感，从而提高了生活质量。本研究结果也证实了这一点，这与国内的一项研究结果相似〔14〕。

综上所述，细节管理可以有效改善透析患者的负性情绪，提高生活质量。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突