ICU患者深静脉血栓发生危险因素及基于风险管理的预防护理对策

刘丽娟

上海交通大学医学院附属仁济医院 200135

深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)是指血液在深静脉内异常凝结、堵塞管腔，阻碍血液回流的一种急性疾病。以深静脉中血液凝结为主要症状，多发于中老年人，常发于下肢深静脉，严重会造成致死性肺栓塞(PE)〔1-2〕。重症监护室(ICU)多为危重患者，患者处于昏迷状态，或需要长时间卧床，加之ICU深静脉置管等操作，ICU病房DVT发生率远高于普通病房，成为ICU致死或致残突出原因。且ICU潜在多系统病变，会掩盖DVT发生的症状和体征，致使临床早期诊断困难。ICU患者DVT的发生，受多危险因素影响，只有对这些危险因素进行探究，才能制定具有针对性的护理方案，从而使ICU患者DVT发生率降低。基于ICU发生DVT高危险性，本文通过对ICU患者DVT单因素和Logistic多元回归分析，制定相应的干预对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月至2019年5月上海交通大学医学院附属仁济医院ICU患者78例，39例患者发生DVT为研究组，39例未发生DVT为对照组。

1.2 研究方法

收集收治的ICU患者的病历资料，包括性别、年龄、疾病类型、机械通气时间、卧床时间、糖尿病、手术与创伤史、深静脉置管等。

1.3 诊断标准

下肢DVT主要表现为下肢疼痛、肿胀、浅静脉怒张、皮温升高、皮肤色泽改变等，根据Dauzatml提出的超声诊断下肢DVT的主要标准判定。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 影响ICU患者DVT发生的单因素

两组在年龄、机械通气时间、糖尿病、手术与创伤史、卧床时间等指标上比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 影响ICU患者DVT发生率的单因素

2.2 影响ICU患者DVT发生的多因素

年龄、机械通气时间≥72 h、糖尿病、手术与创伤史、卧床时间是影响ICU患者DVT发生率的独立危险因素。见表2。

表2 影响ICU患者DVT发生率的多因素

3 讨论

3.1 ICU患者DVT发生危险因素分析

早期世界卫生组织对于DVT形成原因进行探究，引发DVT的三种因素主要包括静脉血流滞缓、静脉壁损伤、血液高凝〔3〕。这三种因素被公认为是ICU患者治疗过程中导致静脉血栓发生的三大因素。ICU患者的静脉血栓发生率的增加涉及多种危险因素。首先，年龄是影响DVT的独立危险因素。一方面是由于老年人的血管内膜比较粗糙、血管退化严重、内膜受损严重、整个血管中促凝物质增多，并且伴随着多种基础病的产生〔4-5〕。DVT发生率会随着年龄的增大逐年增加。年龄这种危险因素所导致的患者机体的改变使很多患者在转入ICU之前，就已经存在多种基础病，从而更加容易增加DVT发生率〔6-7〕。针对年龄这个危险因素，应在早期对每例患者进行危险评估，及时给予规范的预防和治疗，从而降低DVT的发生率。

DVT是指在深静脉血液中容易出现血液凝结现象，从而导致整个的血液循环受阻，造成深静脉坏死〔8-9〕。如果在早期不能及时地进行预防和护理干预，那么就会导致ICU患者长期卧床或导致其残疾。ICU患者由于没有自主活动的能力或受疾病的影响，DVT发生率变得极高。在整个就医的患者中，ICU患者由于卧床、血管损伤、血液高凝状态，成为DVT发生的高危人群。因此，在预防和控制阶段，应特别注意患者的机械通气时间、手术创伤史、卧床时间等危险因素。

3.2 ICU患者DVT基于风险管理的预防护理对策

3.2.1治疗性预防 预防主要分为两个部分，一种是机械性预防，一种是药物性预防。首先机械性预防主要是指通过从外部来应用一些物理方面的预防措施，比如压力梯度长袜、间歇充气加压装置，静脉足泵等，以促进深静脉中血液的循环。药物性预防主要是指采用药物预防深静脉血管坏死，促进血液循环，比如应用普通肝素、低分子质量肝素等。在早期预防中机械预防对于很多ICU患者来讲是有必要的。这主要是由于许多ICU患者无法进行自主活动，而机械性预防的方法可以在患者不能进行自主活动时增加静脉血流，减少血液凝结〔10-12〕。对于具有高出血风险的患者来讲，首选的方法就是机械方法，经过治疗出血风险降低之后，则采用药物预防的方法。具体措施：第一种是充分抗凝治疗预防DVT，在开始时应使用普通肝素或低分子肝素、华法林，并且根据国际化标准比值来调节华法林的使用剂量；第二种是溶栓治疗，可以根据病情来选择导管溶栓或经外周静脉溶栓治疗，但是对于近期出血或高龄患者来讲应尽量避免使用溶栓治疗方法；第三种是通过下腔静脉滤器预防肾静脉血栓，这类主要是针对整个抗凝过程中出现DVT的患者，临时使用下腔静脉滤器；第四种是使用机械粉碎或血管抽血，采用手术的方法，对一些基础病情或出血风险太高的患者。使用机械粉碎或抽吸血栓的方法进行治疗；最后一种则是手术清除血栓，主要是对于面积较大且患有急性骼股静脉的血栓，在经过其他治疗后效果无效时，允许进行手术治疗，但是这种方法是预防和控制治疗DVT的方法中最后的解决办法〔13-14〕。

3.2.2基于风险管理的预防护理对策

3.2.2.1成立Caprini风险评估模型改良小组 1名ICU专科护士长作为该小组的组长，5名主管护师以上职称的护理人员为核心成员。小组成员采用回顾性分析研究 ICU患者发生DVT的风险因素，探讨并明确Caprini风险评估模型中难以应用于ICU患者特征的评估项目，对其开展适宜的整改，增加对风险因素的赋值。每周一下午在科室会议室进行培训，培训之前小组成员需提前制定情景模拟案例，主要讲解评估模型并制定顺序。培训的过程中要注重真实性、可行性及互动性。每次培训结束后都可组织一次相关内容的考试，经过不断培训与考核，逐渐减少分歧，最后达成一致观点。

3.2.2.2风险评估 责任护士根据评估模型中的详细内容评估患者。患者入院后的4 h之内要完成首次评估，并填写评估最终得分，低于2分者为低风险患者，可将评估频率改为1 d/次；如果得分超过3分则为中风险患者，评估频率为8 h/次，如有病情改变或手术后6 h则再次评估；得分高于5分为高风险患者，需要经管医生和患者家属交代DVT预防(治疗)方案，并签署知情同意书，交班时需要及时观察并做好具体的记录。

3.2.2.3预见性护理措施 ①低风险:可对患者及家属进行常规的健康宣教，告知其关于DVT的有关知识，基本预防手段及注意事项，如定时翻身、功能康复锻炼、保持舒适体位，提升医护人员保护血管观念，加大观察生命体征、凝血功能、运动反应等相关指标。②中风险:告知患者及家属形成DVT的详细原因，形成后的危害以及预防手段等，获得患者的信任后使其积极配合护理及治疗。引导患者自主进行肌肉等长收缩功能锻炼、足踝关节旋转运动。无法自主运动的患者，可由家属帮其定期更换体位，将下肢抬高，高于心脏水平即可〔15-16〕。注意保暖，防止血液循环受阻。可予以机械性预防方案帮助患者防止DVT的发生，可在双腿上加用充气加压装置，压力范围在50～200 mmHg，调节压力以患者自觉舒适为宜；③高风险:中风险基础之上，责任护士要每天测量2次，同时对双下肢的腿围的变化进行记录，仔细观察患者下肢的颜色、皮温、压痛情况性。对于高风险的患者还要评估其出血风险，以最终的评估结果为依据对DVT预防方案进行调整，出血风险降低后可采用药物预防，对比抗凝剂出血风险予以个性化的要求预防。可根据患者情况予以华法林、肝素等抗凝药物，应用抗凝剂治疗时要准确、及时，防止患者发生跌倒或护理口腔时发生出血现象〔17-18〕。针对DVT高风险患者，需要将评估的结果上报至评估小组后进行探讨，注重观察监测患者的相应指标，尽量不要过度反思，避免推拿、按摩肢体行为，防止血栓脱落后导致其他器官阻塞〔19-20〕。

综上所述，ICU患者为DVT的高发人群，存在着多个危险因素并存，只有高度重视这些危险因素，掌握DVT的发病机理，积极采取措施进行预防和控制，才可以降低DVT的发生率，消除威胁患者健康的一大隐患。

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