基于加速康复外科理念的中西医结合护理在食管癌患者围术期的应用

冯娟 宋凤云 邵玉会 柏萍 姜秀丽 张艳 阴涛 肖文明 孟潘庆

1泰安市中心医院肿瘤外科 271000；2泰安市中心医院体检科 271000；3泰安市中心医院胸外科 271000；4泰安市中心医院康复医学科 271000

Kehlet和Wilmore在1997年首先提出了加速康复外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)的概念。2007年黎介寿教授把ERAS的理念应用到临床治疗中，随后20多年中ERAS在肠癌、胃癌、乳腺癌、心脏外科术后、剖宫产术后、骨科等领域得到了推广应用。但是，ERAS在食管癌外科手术方面的应用进展缓慢，这是因为食管癌的手术比结直肠手术复杂。ERAS应用于食管癌的手术的临床研究较少，近年来食管癌外科手术方面采用微创手术，这为ERAS的临床应用创造了条件。本研究探讨ERAS应用于食管癌的手术的临床研究，并且观察中西医结合(Integration of Traditional Chinese and Western Medicine,ITWM)护理在食管癌围术期应用的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年12月至2019年11月泰安市中心医院食管癌住院手术患者183例，随机分为ERAS组、传统护理组、中西医结合+ERAS组3组，每组61例。纳入标准：①该院的住院患者，年龄18～80岁；②微创食管癌手术，主刀医生均具副主任医师以上职称；③术前24 h内体温及外周血白细胞计数正常；④智力正常，神志清醒并愿意合作；⑤无糖尿病；⑥无慢性阻塞性肺疾病；⑦无胸腹部手术史者；⑧患者或家属签订知情同意书。三组患者治疗前的有关临床资料(表1)。本研究方案获得该院伦理委员会批准并全程跟踪。

表1 三组患者治疗前的一般情况比较〔(,)〕，〔(%)〕

组别例数性别男女年龄(岁)ALB(g/L)ERAS组6146(75.41)15(24.59)61.08(8.23)44.1(41.6,45.3)传统组6149(80.33)12(19.67)63.02(6.20)43.0(40.9,44.7)中西医结合护理组6157(93.44)4(6.56)63.05(7.29)42.4(39.4,44.4)χ2或F值7.530 01.400 06.49340.3101P值>0.05>0.05>0.05>0.05组别例数TBIL(μmol/L)HB(g/L)AST(U)WBC(×109/L)ERAS6110.4(8.7,15.0)144(137,155)13(11,16)5.97(4.91,7.03)传统组6110.7(7.5,14.6)141(129,153)12(10,16)6.54(5.25,7.45)中西医结合护理组6110.9(8.7,14.5)143(132,151)14(10,176.34(5.46,7.64)χ2或F值2.833 20.844 83.148 4P值>0.05>0.05>0.05

注:ALB：白蛋白；TBIL：总胆红素；HB：血红蛋白；AST：谷丙转氨酶；WBC：白细胞总数

1.2 研究方法

①患者一般资料调查：主要包括：研究对象性别、年龄等人口学资料、术前采用静脉血检测谷丙转氨酶、白蛋白、总胆红素等。术后住院天数和总住院天数、术后首次肛门排气时间、拔除胃管时间、术后进食固体食物时间等。②资料收集确定183例符合纳入标准的研究对象后，于手术前24 h内发放一般情况调查表，让患者自行填写。③三组的护理方法：传统护理组，给予常规的护理措施，由当班责任护士按传统的方法对患者实施。ERAS组，采用ERAS量化护理方法，患者从围术期开始，按照ERAS理念从心理、饮食、睡眠、管道、麻醉、营养和超前镇痛等进行干预，根据患者具体情况动态调整护理计划，并随着治疗和康复进程，调整完善计划。结合科室的实际，制定食管癌围术期ERAS训练表(表2)。训练表由3名专科护士和3名临床护理专家共同制定。中西医结合+ERAS组，在ERAS组的基础上，加上中西医结合护理。我们创立了中西医结合方法，包括5个内容：①身体舒适：注重患者感受，优化护理措施，增加舒适感；②心理照顾:入院前、入院后、术前、术后、出院前、出院后对患者心理评估和干预；③社会关爱：动员家庭、抗癌明星及志愿者等支持系统，特别是亲属的陪伴；④尊重信仰：充分尊重患者的民族风俗、信仰；⑤中西医结合措施：根据中医辨证论治、耳穴埋豆按摩等。耳穴埋豆按摩：术后即给予耳穴埋豆，豆即王不留行籽，穴位：神门、脑点、脾、肺、胃、大肠、小肠。按照文献操作方法：1～2 min/次，每日按2～3次，以加强疗效。留豆3～5 d，两耳交替使用。见图1。

表2 食管癌围术期ERAS护理法

时间活动内容术前每天吹气球、爬楼梯、腹式呼吸、使用深呼吸训练器、呼吸功能锻炼操手术当天做提臀运动:双膝屈曲双脚着床,臀部抬高10 cm 以上,≥50次术后6 h首次改半卧位或坐起,第1步抬高床头30°,第2步60°,第3步坐起术后第1天主动咳嗽排痰,1次/h,特别是振动排痰和雾化吸入后及时咳嗽做提臀运动:≥100次,可分次完成下床活动:次数:≥1次,步数≥10步术后第2天主动咳嗽排痰,1次/h,特别是振动排痰和雾化吸入后下床活动:次数:≥2次,步数(米数):≥100 m或200步术后第3天呼吸功能锻炼操主动咳嗽排痰,1次/h,特别是振动排痰和雾化吸入后下床活动:次数:≥2次,步数(米数):≥500 m或1 000步术后第4天呼吸功能锻炼操主动咳嗽排痰,1次/h,特别是振动排痰和雾化吸入后下床次数:≥3次,步数(米数):≥1 000 m或2 000步术后第5天呼吸功能锻炼操主动咳嗽排痰,1次/h,特别是振动排痰和雾化吸入后下床次数:≥3次,步数(米数):≥1 500 m或3 000步术后第6天呼吸功能锻炼操主动咳嗽排痰,1次/h,特别是振动排痰和雾化吸入后下床活动:次数:≥3次,步数(米数):≥2 000 m或4 000步术后第7天呼吸功能锻炼操主动咳嗽排痰,1次/h,特别是振动排痰和雾化吸入后下床活动:次数:≥3次,步数(米数):≥3 000 m或6 000步

图1 耳穴埋豆按压

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件对数据进行统计分析，组间比较采用单因素方差分析，计算

F

值、

H

值等检验值，

P

<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者术后疼痛评分比较

术后第1天三组疼痛比较差异无统计学意义(

P

>0.05)，但是在术后第3、7天三组疼痛比较有非常显著的差异性(

P

<0.000 1)，从两两比较结果看出，ERAS组的疼痛比传统组有非常显著的降低，差异有统计学意义(

P

<0.000 1)，中西医结合+ERAS组比ERAS组有非常显著的降低，差异有统计学意义(

P

<0.000 1)。见表3。

表3 三组患者术后第1、3、7天疼痛评分的比较〔分,(,)〕

组别例数术后第1天术后第3天术后第7天χ2值P值ERAS组614(3,5)3(2,3)2(1,2)118.658<0.000 1传统组614(4,5)3(2,3)2(1,2)118.407<0.000 1中西医结合护理组614(3,6)2(2,3)①②1(1,1)①②115.607<0.000 1H值0.76738.47033.619P值>0.05<0.000 1<0.000 1

注:①与ERAS组比较,<0.001；②传统组比较,<0.001

2.2 三组患者肛门首次排气时间、拔胃管时间、术后进食固体食物时间和术后住院天数的比较

ERAS组肛门首次排气时间、拔胃管时间和术后进食固体食物时间结果均优于传统组，差异有统计学意义(

P

<0.05)。与ERAS组相比，中西医结合+ERAS组的拔胃管时间、术后进食固体食物时间和术后住院天数结果比较差异均有统计学意义(

P

<0.05)。而肛门首次排气时间结果比较差异均无统计学意义(

P

>0.05)。见表4。

表4 三组患者肛门首次排气时间、拔胃管时间、术后进食固体食物时间、术后住院天数的比较〔(,)〕

组别例数肛门首次排气时间(h)拔胃管时间(h)术后进食固体食物时间(h)术后住院天数(d)ERAS组6186(76,96)②216(210,256)②326(288,360)②14(12,17)传统组6199(82,120)①240(216,295)①360(308,429)①14(12,19)中西医结合护理组6180(73,93)②210(192,231)①②308(264,332)①②12(11,14)①②H值25.394 231.808 325.441 514.538 2P值<0.000 1<0.000 1<0.000 1<0.000 1

注:①与ERAS组比较,<0.05；②与传统组比较,<0.05

3 讨论

近年来，ERAS在肠癌、胃癌等疾病的围术期中得到了推广应用，文献报道较多。但是，因为食管癌的手术较结直肠手术复杂，因此食管癌外科手术方面的ERAS应用进展缓慢，ERAS应用于食管癌的手术的临床研究较少。近年来，食管癌外科手术方面采用微创手术，本研究探讨ERAS加中西医结合护理应用于食管癌的手术的临床效果，为ERAS加中西医结合护理应用于食管癌的手术做了探索和尝试。

本研究设定的纳入标准较为严格，把糖尿病、慢阻肺、胸腹部手术史者和严重营养不良患者排除在外，目的是提高各组患者的可比性，这也是本研究与其他研究的不同之处。本研究显示患者治疗前的血白蛋白、血总胆红素、外周血血红蛋白、血谷丙转氨酶、外周血白细胞总数等指标在三组间差异无统计学意义。

现有文献报道大多研究分为ERAS组、传统组两组,而从本文的课题设计来看，我们把183例食管癌患者的分组改进，分为三组，即ERAS组、传统组、中西医结合护理组三组，这样除了能够观察ERAS组、中西医结合组各自的独立作用外，还可以观察ERAS组和中西医结合组二者的协同效果。

ERAS护理是基于标准化流程，ERAS护理团队共同制订出来的，方便于临床实施。患者术前通过吹气球、爬楼梯、腹式呼吸、使用深呼吸训练器、呼吸功能锻炼操。围术期采用ERAS护理方法，患者从围术期开始，按照ERAS理念从心理、饮食、睡眠、管道、麻醉、营养和超前镇痛等进行干预，根据患者具体情况动态调整护理计划，并随着治疗和康复进程，调整完善计划，结合科室的实际，制定食管癌围术期ERAS护理法的训练表。

本研究结果显示，与传统护理相比，ERAS护理能够明显提高食管癌外科手术早期康复训练的效果。主要体现在：①ERAS组的疼痛比传统组有非常显著的降低；②ERAS组肛门首次排气时间、拔胃管时间和术后进食固体食物时间结果均优于传统组，差异有统计学意义。

中西医结合ERAS护理是强调身体舒适、心理照顾、社会关爱、尊重信仰、中医辨证耳穴埋豆按压护理5个方面，尤其是耳穴埋豆按摩，耳穴埋豆按摩是中医护理的一个基本的有效的方法。

本研究结果显示，中西医结合ERAS护理更加能够明显提高食管癌外科手术早期康复训练的效果。主要体现在：①在术后第3、7天，中西医结合ERAS护理组比ERAS组的疼痛有进一步显著的降低，差异有统计学意义；②与ERAS组相比， 中西医结合ERAS护理组的拔胃管时间、术后进食固体食物时间和术后住院天数结果的差异均有统计学意义。术后住院天数的缩短使患者提早康复。

综上所述，中西医结合+ERAS的护理更加能够明显提高食管癌外科围术期的早期康复训练的效果，使患者加快了康复。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突