肺癌切除术患者术后并发急性呼吸窘迫综合征的危险因素及护理干预

薄霞

郑州大学第一附属医院胸外科 450000

在工业迅速发展、环境污染加重的影响下，肺癌的发病率呈现逐年上升的趋势，发病率在欧美发达国家男性恶性肿瘤中位列第一〔1〕。目前，临床治疗肺癌的主要手段是手术，尽管随着医疗卫生事业的发展肺癌的病死率有所降低，患者在生存期上获益，但术后并发症仍不容忽视。急性呼吸窘迫综合征(ARDS)主要表现为肺顺应性减低、呼吸窘迫、进行性低氧血症，是肺癌切除术后严重并发症之一，具有起病急、病情进展迅速、病死率高的特点，不利于术后患者生存质量的改善。有研究显示，全肺切除术后与肺叶切除术后ARDS的发生率分别在2.5%～11.4%、1.0%～5.5%，病死率达50%〔2-3〕。不同病因ARDS的发病率也会存在差异，国外关于肺癌术后并发ARDS的危险因素分析的研究并不少见，但我国在该方面的研究涉足尚浅。本研究以265例肺癌切除术的患者为研究对象，回顾性调查分析术后并发ARDS的危险因素，制定相应的护理对策，旨在为今后临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

调查研究对象为2016年6月至2019年6月于郑州大学第一附属医院接受肺癌切除术且符合纳入标准的265例患者。纳入标准：①依据中华医学会发布的“肺癌临床诊疗指南”〔4〕中的标准，结合痰细胞学检查、影像学检查、纤维支气管镜检查、经术前或术中病理检查确诊者；②符合手术指征；③主刀医师为该科室的主任医师；④均予以全麻，术中提供气管插管、呼吸机辅助通气；⑤患者与家属知情研究，签署同意书。排除标准：①合并严重的心、肝、肾功能障碍者，②其他原因引起的ARDS者，③临床资料不完整者。265例中男196例，女69例；年龄47～79岁，平均(66.43±8.35)岁；左全肺切除术19例，右全肺切除术22例，肺叶切除术155例，肺段切除术69例；TNM分期：Ⅰ期80例，Ⅱ期143例，Ⅲa期42例。

1.2 方法

1.2.1调查工具 采用问卷调查整理患者的一般人口学资料、围术期有关疾病资料，①一般人口学资料：性别、年龄、吸烟史、TNM分期、肺部疾病史、手术方式、手术时间。②围术期有关疾病资料：术前放化疗史，术中的出血量、双肺/单肺的通气量与气道压、单肺通气时间，术后肺功能指标、围术期输液量。吸烟史：每日不少于1支，连续吸烟时间不少于1年或曾有规律吸烟史，戒烟时间未多于20年；手术方式：包括开放性与腔镜手术，将中途转开放的手术也归纳入前者；肺部疾病史：支气管扩张、哮喘、矽肺、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等；围术期输液量：即为患者在术前与术后12 h内晶体与胶体的累积输液量；术后肺功能指标：包括FEV1%预测值、DLCO%预测值，即第1秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比、一氧化碳弥散率。③ARDS诊断：参照ARDS柏林定义中的标准〔5〕，起病急，出现顽固性低氧血症、持续性呼吸窘迫、胸闷、气短的典型表现；在排除液体过量、左心衰竭后，影像学检查显示弥漫性渗出影；氧合指数(PaO2/FiO2)≤200 mmHg。严重程度判定：200 mmHg<氧合指数≤300 mmHg提示为轻度；100 mmHg<氧合指数≤200 mmHg之间提示为中度，氧合指数≤100 mmHg提示为重度。

1.2.2调查方法 由科室N2级及以上级别的护士、副主任医师组成研究组成员，在调查研究开始前组织全体成员参与调查相关知识与技能的培训；在专业数据分析人员的指导下对整理所得数据进行比较汇总。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 并发ARDS的单因素分析

265例肺癌切除术后的患者中有22例(8.30%)并发ARDS，243例(91.70%)未并发；在22例患者中有14例为中度ARDS，8例为重度。术前放化疗史、术中双肺与单肺通气量、单肺通气时间、单肺气道压、手术时间及围术期晶体输液量、FEV1%预测值、DLCO%预测值在并发ARDS与未并发的患者间差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 并发ARDS的单因素

续表1 并发ARDS的单因素

2.2 并发ARDS的多因素分析

将单因素分析中与肺癌切除术后并发ARDS有关的因素进行自变量赋值，放化疗史、单肺通气时间、手术时间、围术期晶体输液量、FEV1%预测值是肺癌切除患者术后并发ARDS的危险因素，见表2。

表2 并发ARDS的多因素

3 讨论

3.1 肺癌切除术后并发ARDS的状况

ARDS是一种由各种肺内或肺外因素导致的、以急性弥漫性和炎症性肺损伤为特点的急性呼吸衰竭疾病。有报道表明，胸部手术后并发呼吸系统疾病的发生率在16.2%～18.0%，其中ARDS是肺癌切除术后较为严重的并发症，是增加围术期死亡率的主要因素之一〔6〕。ARDS发病急、进展快，这为临床治疗与护理增加了难度，并发后若未尽早识别、采取合理措施，病死率极高。因此，如何识别并有效管理引起肺癌根治术后并发ARDS的危险因素是目前临床关注的重点项目之一。本研究显示，肺癌切除术后并发ARDS与未并发的患者术前放化疗史、术中双肺与单肺通气量、单肺通气时间与气道压、手术时间、围术期晶体输液量、FEV1%预测值、DLCO%预测值存在显著差异。梁锌等〔7-8〕研究表示，肺切除术后并发ARDS可能与术中单肺通气阶段健侧肺部机械通气性损伤、术侧肺部反复复张、容量负荷增加、手术应激促使炎症介质释放等因素相关。李红等〔9〕、阚强波和王俊峰〔10〕研究提到，肺癌术后肺部血流动力学和毛细血管渗透压改变与并发ARDS密切相关。

3.2 肺癌切除术后并发ARDS的危险因素

放化疗史、单肺通气时间、手术时间、围术期晶体输液量、FEV1%预测值是肺癌切除术患者术后并发ARDS的危险因素。具体分析如下：①放化疗史：术前采用放化疗治疗的肺癌患者术后并发ARDS的可能性是未采取患者的1.265倍，可能是因为虽然术前通过放化疗能够杀灭癌细胞，但与此同时自身免疫系统也会受到抑制，导致肺癌患者出现自身免疫系统紊乱的问题，持续的胃肠道反应也会使患者出现营养不良，对手术、麻醉的耐受性差，增加术后并发ARDS的危险性〔11〕。②手术时间：手术时间≥3 h的肺癌切除术患者术后并发ARDS的可能性高于时间<3 h的患者。卢山等〔12〕研究中提到，随着手术时间的延长，机体受到的创伤越大、吸收的麻醉药物越多，因苏醒时间延长导致的生理改变对心肺重要器官的损害程度越重。因此，手术护理配合工作要求准确、迅速、零失误，尽可能地缩短手术耗时，预防术后ARDS。③晶体输液量：术前与术后12 h内的晶体输液量是肺癌切除术后并发ARDS危险因素之一。有文献报道，在围术期每增加0.5 L输液量，术后并发ARDS的危险性将会增加17%〔13〕。分析原因，可能是因为行切除术后，机体呈高动力状态，患者肺部毛细血管的渗透压会有一定程度的增高，若晶体输入过量将会引起肺水肿，导致并发ARDS的风险增加。因此，肺癌围术期的液体管理对预后有重要意义，在不具备肺毛细血管楔压(PCWP)、中心静脉压(CVP)等手段检测时应注意患者尿量、血压、心率等指标的动态变化情况。④单肺通气时间、FEV1%预测值：有研究提到，肺癌切除术后FEV1%预测值每下降5%，并发ARDS的危险性将会增加10%左右〔14〕。本次调查研究数据显示，术后并发ARDS患者的FEV1%预测值为低于未并发ARDS患者的预测值，分析原因，可能是因为肺功能不佳的患者往往肺顺应性较差，术中造成肺损伤的风险增加；此外，肺癌手术常要求单肺通气，若单肺通气时间过长，动脉血氧分压、血氧饱和度也会受到影响，出现显著下降的情况，通气/血流比例失调明显，导致严重低氧血症，患者FEV1%预测值降低，术后易并发ARDS。对于术前肺功能不佳、手术复杂、耗时较长的患者，临床医护工作者应特别关注其术后恢复情况，发现ARDS征象即予以监护与积极治疗护理。

3.3 护理对策

针对肺癌切除术后并发ARDS的影响因素，制定有针对性的围术期护理干预措施。①肺功能维护：FEV1%预测值低将会增加术后并发ARDS的风险，对于仍吸烟的患者，术前责任护士应告知患者吸烟对病情的负面影响、戒烟的目的与重要性；术前指导患者进行有计划的缩唇呼吸、腹式呼吸锻炼、有效咳嗽；术后注意保持呼吸道通畅，麻醉清醒后尽早使用镇痛泵，拔除气管插管当日可协助患者取半坐卧位、翻身。为避免因使用呼吸机带来的肺损伤，对于肺健康的患者，责任护士应与医生沟通，在病情允许的前提下，将潮气量由常规的每公斤体重10～12 ml调整为6～8 ml。②围术期输液量管理：合理管理围术期液体量，避免液体过多加重肺组织水肿，也不可因严格限制补液量引起组织灌注不足。综合考虑患者病情、出入量、辅助检查结果，制定合理的术后24 h补液计划，早期匀速滴入；术后予以床旁胸部CT、胸部正位检查与肺损伤评分，发现肺渗出较严重的患者应对液体量严格控制；结合CVP、PCWP、平均动脉压、血压、尿量、心率等监测液体管理效果，保持出入量负平衡以实现肺部保护目的。③营养支持：有研究显示，与肠外营养支持比较，肠内营养支持在提升免疫球蛋白水平方面的作用明显〔15〕。肠内营养经门静脉系统作用吸收，早期为肺癌切除术患者提供肠内营养能够促进患者术后营养状态恢复的速度，改善免疫功能，责任护士应向患者与家属讲解肠内营养对改善预后的重要性、操作步骤、注意事项等，同时，注意口腔卫生的护理。

ARDS是肺癌切除术后较为严重的并发症，本研究显示放化疗史、单肺通气时间、手术时间、围术期晶体输液量、FEV1%预测值是术后并发ARDS的危险因素，临床工作中应做好围术期管理，术前进行风险评估，尽早预防与识别危险因素，降低肺癌切除术后ARDS的发生率与病死率，改善预后。

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