闭环式服务模式结合气道干预对ICU肺炎患儿疗效及呼吸功能和VAP发生率的影响

张文倩 陈锦秀

华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科，武汉 430000

儿童的免疫系统尚未完全发育，极易感染肺炎。肺炎不仅影响患者的呼吸和免疫系统功能，还会影响消化系统，肺炎患儿常见的临床表现为头晕、头痛、全身乏力、呕吐、恶心等〔1〕，对患儿的正常生活造成了严重影响若未及时对肺炎患儿进行有效及时的治疗，肺炎病情容易恶化成中重型。重症肺炎是造成我国婴幼儿死亡的主要原因〔2〕，可损害患儿的呼吸系统功能，抑制气体交换过程，无法及时将肺泡内的二氧化碳排出体外，进而引起低氧血症，导致患儿酸中毒。此外，感染肺炎的儿童，由于病原体侵袭心肌细胞，增加了心脏负荷，可能引发肺部小动脉收缩，甚至引起呼吸衰竭等严重并发症，危害生命〔3〕。在临床研究中发现，治疗过程中的护理是决定肺炎患儿治疗效果和预后的一个重要因素〔4〕。闭环式服务模式是一种综合管理法，将医院护理管理的整个过程形成环状的封闭系统，在决策-控制-反馈这一过程中连续不断循环〔5〕。综合气道护理是一种采用科学理论指导，将多种有效措施综合进行气道护理的新型护理方法〔6〕。本研究通过在ICU肺炎患儿的治疗过程中实行闭环式服务模式结合气道干预，探讨其对患儿的临床疗效及呼吸功能和呼吸机相关性肺炎发生率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科于2018年1月至2019年12月收治的重症肺炎患儿104例，纳入标准：①年龄1月～12周岁；②符合小儿重症肺炎诊断标准〔7〕，且经临床病理确诊；③所有患儿均为首发病例，从发病开始到入院治疗不超过2 w；④所有患儿家属均签署知情同意书。排除标准：①合并自身免疫系统疾病、先天畸形者；②合并支气管哮喘、严重营养不良者；③完全丧失自主呼吸功能者；④合并严重的心、肝、肾、恶性肿瘤、感染、先天性凝血功能异常等疾病者。根据随机数字表法将患儿随机分为对照组和观察组，每组52例。观察组男27例，女25例，年龄1个月～11岁，平均(2.7±0.6)岁，病程1～7 d，平均(3.5±1.7)d，小儿危重病例评分(PCIS)64～78分，平均(73.2±3.1)分。对照组男26例，女26例，年龄1个月～10岁，平均(2.5±0.7)岁，病程1～6 d，平均(3.7±1.5)d，PCIS评分65～79分，平均(74.0±3.6)分。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经该院伦理委员会批准，所有患儿家属知情病签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1对照组 给予常规护理。包括入院宣教、无菌操作、基础护理、病情监测、抗感染、输液护理、营养干预、用药指导和健康教育等。

1.2.2观察组 在对照组的基础上，实行闭环式服务模式结合气道干预。闭环式服务模式〔8〕：①定时对患儿的病情详细观察并做好书面记录。②分析存在的护理风险，做出风险预警。③保持家属、医生和护理人员之间的信息沟通，以便排查护理隐患。④根据相关的流程及时处理突发情况。⑤每周汇报工作情况，包括处理已发现的护理隐患、目前出现的护理隐患以及可能存在的护理隐患。记录并做出整改。闭环式服务模式具体流程为发现护理隐患、分析护理隐患、向上级反馈、对隐患采取措施、跟踪处理后的护理隐患、若隐患未处理到位则再反馈上级、处理隐患直至该隐患消失、查找其他护理隐患。

综合气道干预〔6〕：①口腔护理：选择适合小儿的漱口液和口腔刷，对患儿的口腔进行清洁和护理，预防口腔感染和溃疡，减少口腔中细菌的滋生与繁殖。②排痰护理：对患儿定期拍背、翻身；将患儿的床头抬高30°～45°，雾化吸入后指导患儿用力呼吸并进行体位引流，强化排痰效果；若患儿无力排痰，可进行机器震动排痰，必要时吸痰。③管理人工气道：机械通气是重症肺炎合并呼吸衰竭的重要治疗方法，护士婴及时检查呼吸机管路，每周更换管路，及时补充气囊中的气体；根据无菌操作规程更换湿化器中的湿化液；重点关注行气管切开术的患儿，保持患儿呼吸道通畅，及时进行吸痰；对异常情况及时发现并上报。④环境护理：定期消毒病房，保持病房清洁，处于适宜的温湿度，减轻医疗器械噪音。⑤营养支持：指导患者食用富含高热量、高蛋白的食物，必要时可采用肠内或静脉营养；实施鼻饲的患者需注意体位，尽量避免平卧或吸痰，并控制鼻饲液的温度和鼻饲速率。⑥心理护理：关注患儿的心理状态，针对不同年龄特点的患儿采取不同的交流沟通方式，疏导焦虑、恐惧的负面情绪。两组患儿的护理以及治疗由入院开始，持续到患儿出院。

1.3 观察指标

①比较两组患儿症状体征缓解时间和住院时间。②比较两组患儿治疗前和治疗后呼吸循环参数〔雾化吸入前后记录两组患儿的心率(HR) 、呼吸频率(RR)、血氧饱和度(SpO2)、动脉血氧分压(PaO2)、动脉二氧化碳分压(PaCO2) 〕指标。③比较两组机械通气时间和呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率。④检测两组患儿治疗后的C反应蛋白(CRP)、氧合指数、乳酸水平和白细胞计数(WBC)恢复正常时间。⑤检测两组患儿护理后的凝血功能指标：凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(Fbg)、D二聚体(D-D)和纤维蛋白降解物(FDP)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患儿症状体征缓解时间和住院时间比较

与对照组相比，观察组的体温恢复正常时间、咳嗽缓解时间、肺部啰音消失时间和住院时间明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患儿症状体征缓解时间和住院时间比较

2.2 两组患儿治疗前后呼吸循环参数比较

与用药前相比，用药后观察组的HR、RR、PaCO2明显降低，SpO2和PaO2升高，差异存在统计学意义(P<0.05)，对照组的PaO2明显升高(P<0.05)，HR、RR、SpO2和PaCO2无明显变化(P<0.05)；与对照组相比，观察组患儿用药后的HR、RR、PaCO2明显降低，SpO2和PaO2升高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患儿治疗前后呼吸循环参数比较

2.3 两组机械通气时间和VAP发生率比较

与对照组相比，观察组患儿的机械通气时间缩短，VAP发生率明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组机械通气时间和VAP发生率比较

2.4 两组患儿CRP、氧合指数、乳酸水平和WBC恢复正常时间比较

与对照组相比，观察组患儿的CRP、乳酸水平和WBC恢复时间明显降低，氧合指数明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患儿CRP、氧合指数、乳酸和WBC恢复正常时间比较

2.5 两组患儿护理后的凝血功能指标PT、Fbg、D-D和FDP比较

与对照组相比，观察组的PT、D-D和FDP明显降低，Fbg明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组患儿护理后的凝血功能指标PT、Fbg、D-D和FDP比较

3 讨论

我国小儿肺炎的发生率和病死率近年来呈逐年升高趋势，约占儿科总住院人数的24%～56%〔9〕。重症肺炎的主要症状为高热(39～40℃)、焦躁哭闹、发绀、气促等，是肺实质严重炎症，常伴有消化系统和神经系统症状，对心、肾、脑等多种系统脏器造成影响〔10〕。此类疾病的病情发展较快，若不及时治疗可能引发呼吸衰竭以及多器官功能衰竭等严重并发症，还可能造成患儿死亡。研究认为，充分认识小儿肺炎的发生、发展规律，采取有效合理的护理方法，不仅可以准确判断患儿的病情，同时可以促进病情的恢复，因此合适的护理方式对重症肺炎的治疗具有重要意义〔11-12〕。

基于封闭系统管理的闭环式护理管理模式，不受普通护理人员、方法的影响〔5〕。在闭环式护理过程中，避免了护理人员本身的因素引起护理过程中不良事件的发生，形成了一种及时反馈并解决问题的机制，排查可能存在的护理隐患以进行详细分析。寿晓霞等人的研究显示〔13〕，在细菌性肺炎患儿中应用闭环式护理管理模式，可抑制呼吸道中革兰阳性菌群的生长，改善临床症状，缩短症状缓解时间。

目前临床上通常采取抗感染药物、营养支持、维持酸碱和水电解平衡等对症治疗，其中机械通气是重症肺炎合并呼吸衰竭治疗的重要方法，而呼吸机相关性肺炎作为机械通气常见并发症，会增加患儿脱机难度，机械通气时间延长，患儿的病死率增加〔14-15〕。重症肺炎综合气道管理将针对性气道护理措施与一般肺炎护理措施相结合，制定出肺炎患儿的综合护理方案起着重要作用。本研究在ICU肺炎患儿的治疗过程中采用闭环式服务模式结合气道干预，通过对观察组患儿实行闭环式模式联合祈祷干预进行系统的口腔护理、排痰护理以及人工气道管理，保持口腔清洁、呼吸道畅通以及有效隔离了外来细菌的感染，环境护理降低了患儿病房内的感染概率，营养支持改善了患儿的免疫力。结果显示，患儿体温恢复正常时间、咳嗽缓解时间、肺部啰音消失时间较短，住院时间也明显缩短，机械通气时间缩短，VAP发生率明显降低，表明闭环式服务模式结合气道干预可有效减轻患儿的临床症状，降低并发症的发生；观察组患儿用药后的HR、RR、PaCO2明显降低，SpO2和PaO2升高，表明ICU肺炎患儿的呼吸循环参数得到了改善。此外，观察组CRP、乳酸水平和WBC恢复时间明显降低，氧合指数明显升高，凝血功能指标结果显示，观察组的凝血功能的改善程度明显较对照组高，表明闭环式服务模式结合气道干预有效促进了ICU患儿肺炎的转归，减少了机体的炎性反应，改善了患儿的缺氧状况，抑制了凝血系统的过渡激活。分析其原因，观察组患儿除常规护理外，根据患儿的具体病情采取个体化有针对性的护理措施，增加了以气道干预为主的综合护理，结合闭环式护理模式，防患护理隐患，提高了医院护理的质量，有利于改善肺炎的治疗效果。

综上所述，采用闭环式服务模式结合气道干预护理后，通过对ICU肺炎患儿的个体化护理以及排查处理治疗过程中潜在的护理隐患，可明显改善患儿的临床疗效和呼吸循环参数，减少并发症的发生。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突