腹腔镜手术在新生儿先天性肠旋转不良中的应用

原丽科 吴新华 朱小春 许露 田松 黄蓉 方元龙 肖尚杰

广东省妇幼保健院1新生儿外科，2信息科（广州511400）

近年来随着微创外科的发展，腹腔镜手术已在新生儿广泛开展，腹腔镜微创手术具有创伤小、住院时间短等优点［1］，腹腔镜Ladd 术治疗新生儿肠旋转不良最早于1995年VAN DER ZEE 报道［2］，但新生儿腹腔操作空间小、中肠复位困难，腹腔镜Ladd 术在新生儿中的安全性及疗效还有待进一步的探讨。本研究通过回顾性分析我院新生儿外科收治的173 例先天性肠旋转不良新生儿的临床资料，旨在探讨腹腔镜Ladd 术在新生儿先天性肠旋转不良中的安全性及疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年8月至2020年12月本中心收治并行手术确诊的先天性肠旋转不良新生儿173 例纳入研究。纳入标准：初次入院，年龄≤30 d；临床资料完整；家属签署知情同意书。排除标准：既往有腹部手术史；临床资料缺失；合并严重心肺畸形或血流动力学不稳定无法耐受手术者；合并肠扭转肠坏死者。患儿中男125 例，女48 例；足月儿151 例，早产儿22 例；入院时年龄0 ～29 d；入院体质量1.3 ～4.7 kg。首发症状依次为呕吐155 例（89.60%）、血便10 例（5.78%）、腹胀6例（3.47%）及产前超声异常2例（1.16%）。本文已获广东省妇幼保健医学伦理委员会审查通过（审查编号：广东省妇幼保健院伦第［202101325］号），且家属已签署知情同意书。根据手术方式将患儿分为腹腔镜手术组105例和开腹手术组68例，两组年龄、性别和体质量等一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较Tab.1 Comparison of general data among the two groups

1.2 治疗方法 两组入院后均予禁食、胃肠减压、积极补液、维持水电解质平衡等对症支持治疗，合并感染患儿静脉滴注广谱抗生素。手术均采用气管插管全麻。术后予抗感染、静脉营养等对症支持治疗。（1）腹腔镜手术组：采用三孔法，于脐环左侧置入5 mm trocar 和观察镜，左上腹、右中腹分别置入3 mm trocar 为操作通道，气腹压力6 ～8 mmHg。首先自横结肠逆行寻找回盲部，见回盲部不在右下腹、十二指肠降部Ladd 膜压迫、小肠不同程度扭转、空肠起始段屈曲及膜状组织压迫等现象，即确诊肠旋转不良。明确肠旋转不良诊断及判断有无肠扭转，合并肠扭转时逆时针复位扭转小肠，复位成功后电钩充分松解Ladd 索带，将十二指肠拉直后放置于右侧腹，结肠放置左侧腹，将肠系膜充分展开，自十二指肠顺行探查至回盲部，明确有无肠道并发畸形。阑尾无异常，不常规切除阑尾。（2）开腹手术组：取上腹部横切口4 ～5 cm，进入腹腔后探查有无肠旋转不良、有无肠扭转及合并肠道畸形，复位小肠后电刀松解ladd 索带，充分扩展小肠根部系膜，常规切除阑尾。将小肠依次置于右侧腹，结肠置于左侧腹。

1.3 观察指标 手术时间、术中出血量、术后首次喂养时间［胃管引流液量＜10 mL（/kg·d）、肛门有排气排便时开始经口喂养］、住院时间（出院标准：奶量增加至100 mL/kg 进食排便正常，切口愈合），术后粘连性肠梗阻（再次手术确诊为粘连性肠梗阻）、肠扭转（再次手术确诊为肠扭转）、切口并发症的发生率。

1.4 随访 出院后采用门诊及电话方式进行随访，随访内容包括饮食排便及生长发育情况。术后3个月每月1次，后每半年1次，随访8个月～6年。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析，计量资料表示为均数±标准差，组间比较采用t检验；计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术资料 两组均顺利完成手术。腹腔镜组手术时间长于开腹组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；两组术中出血量差异无统计学意义（P ＞0.05），见表2。

表2 两组手术指标比较Tab.2 Comparison of surgical indexes between the two groups ±s

表2 两组手术指标比较Tab.2 Comparison of surgical indexes between the two groups ±s

组别腹腔镜组（n=105）开腹组（n=68）t 值P 值手术时间（min）60.1±10.8 54.9±17.9-2.39 0.018术中出血量（mL）3.0±2.5 3.7±2.6-1.82 0.071

2.2 两组术后资料比较 腹腔镜组术后首次喂养时间及术后住院时间均短于开腹组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；两组术后发生粘连性肠梗阻、肠扭转及切口裂开并发症的差异均无统计学意义（P ＞0.05），见表3。

表3 两组术后指标比较Tab.3 Comparison of postoperative indicators between the two groups ±s

表3 两组术后指标比较Tab.3 Comparison of postoperative indicators between the two groups ±s

组别腹腔镜组（n=105）开腹组（n=68）t/χ2值P 值术后首次喂养时间（d）3.3±1.7 4.8±2.3 4.81＜0.001术后住院时间（d）6.3±1.6 7.9±2.3 5.23＜0.001术后并发症粘连性肠梗阻5（4.8）7（10.3）1.96 0.162肠扭转2（1.9）1（1.5）0.045 0.831切口裂开0 1 1.55 0.213

3 讨论

先天性肠旋转不良是新生儿常见消化道梗阻之一，发病率约0.2% ～1%［3］，是胚胎期中肠由脐腔还入腹腔时，肠管绕肠系膜上动脉旋转不良或反向旋转致使中肠位置异常、肠管系带卡压和肠扭转等一系列病变［3］。先天性肠旋转不良多于新生儿期发病，若合并肠扭转坏死未及时治疗可导致患儿死亡或短肠综合征长期静脉营养［4］，新生儿肠旋转不良可表现为呕吐、腹胀或血便，术前通过上消化道造影及胃十二指肠超声可诊断［5-6］。影响新生儿肠旋转不良患儿预后的主要因素除疾病本身严重程度外，还与手术方式、手术技术等相关［4，7］，新生儿手术的重点在于如何选择恢复快、创伤小且并发症少的手术方式。

传统开腹手术切口较大，术后愈合时间长、感染裂开率高，本研究1 例开腹手术术后切口感染裂开，而与ALGANABI 的研究［8］结果一致，开腹切口感染率与腹腔镜手术并无明显差异［8］。腹腔镜ladd 手术因为肠道暴露少，术后肠功能恢复更快，手术对消化系统方面的不良影响更小［9-10］。一项对2 437 例肠旋转不良病例的回顾性研究［11］显示尽管腹腔镜手术时间更长，但住院时间比开腹手术更短，本研究腹腔镜组术后开奶时间及住院时间均短于开腹组，差异均有统计学意义，与研究相符。近年来随着新生儿加速康复外科的开展，术后早期喂养已在临床广泛开展，本研究腹腔镜组术后平均开奶时间（3.3 ± 1.7）d，与腹腔镜技术开展初期延迟喂养相关，目前已开展术后24 h 肠内营养［12-13］，效果良好。

肠旋转不良术后再次梗阻主要原因为肠粘连引起的不完全性或完全性肠梗阻。MITSUNAGA的研究［14］表明为降低术后粘连性肠梗阻的概率，应尽量避免肠道缺血，减少肠管粘附于广泛裸露的肠系膜基底上；而术后再次扭转复发可能与肠系膜根部未能充分扩展及未能完全矫正旋转不良的肠管有关［15］。ZHU 等［16-17］认为腹腔镜手术与开放手术肠粘连发生概率无差异，但腹腔镜再扭转几率高于开腹手术，可能与术中复位方式和Ladd膜处理方法不同有关。本研究腹腔镜组粘连性肠梗阻5 例，分别于术后4 周～6 个月再次行腹腔镜下肠粘连松解术治愈；肠扭转2 例，1 例术后4 周行腹腔镜下肠扭转复位术治愈，1例术后6周合并肠扭转坏死死亡。开腹组粘连性肠梗阻7 例，分别于术后2个月～2年再次行肠粘连松解术治愈；肠扭转1 例，术后2 个月再次手术合并肠坏死放弃治疗死亡。两组之间粘连性肠梗阻发生率及肠扭转发病率差异均无统计学意义，腹腔镜组肠扭转病例为腹腔镜技术开展初期发生，可能与复位后肠系膜未完全展开有关，术后并发症还有待多中心大样本进一步评估。

新生儿腹腔镜Ladd 手术难点在于判断肠扭转复位是否完全。新生儿开腹手术很容易辨认扭转方向及程度，而腹腔镜操作空间小、难于判断是否完全复位［18］，复位不良又是中转开腹的主要原因。SCALABRE［19］认为新生儿腹腔空间小，对腔镜耐受力差，中转开腹率高，建议只要怀疑存在肠扭转则避免行新生儿行腹腔镜Ladd 手术，而PHAM等［20］认为无论合并肠扭转，腹腔镜Ladd手术都是可行的。本研究腹腔镜组体质量1.6 ～4.2 kg，均顺利完成腹腔镜肠扭转复位，由此，笔者认为腹腔镜Ladd 术在新生儿是安全可行的［21］。关于复位的方式及技巧国内外多学者［9，22］已进行分享探讨，通过新生儿腹腔镜操作学习曲线掌握熟练技术［23］，有利于降低手术并发症及中转开腹率［24］。但临床上对于一般情况不稳定，无法耐受腹腔镜手术，或腔镜技术不成熟地方建议慎选腹腔镜手术。腹腔镜手术是否同时行阑尾切除术目前仍然存在争议，许多外科医生建议常规切除阑尾以防止未来阑尾炎误诊［3］，但目前为止并没有确凿证据支持或反对手术常规切除阑尾［25］，临床在没有切除阑尾的情况下，充分告知父母未来急性阑尾炎的非典型表现是至关重要的。

综上所述，新生儿先天性肠旋转不良腹腔镜手术较开腹手术恢复快，且不增加并发症概率。本研究为单中心回顾性研究，有待多中心前瞻性研究进一步评估。