旋肩胛动脉穿支皮瓣治疗腋窝严重瘢痕挛缩

张淼淼 潘晓峰 刘坤 王培培 于文渊

中国人民解放军陆军第七十一集团军医院（江苏徐州221000）

腋窝瘢痕挛缩畸形是烧伤患者伤后早期考虑需维持其生命体征稳定，且存在不同程度的肢体疼痛，无法进行功能锻炼，以至于后期创面瘢痕愈合后，腋窝长期处在内旋及内收状态有关，瘢痕易出现皲裂、破溃，诱发挛缩畸形［1-2］。目前，皮瓣修复等可用于治疗严重挛缩畸形，其中旋肩胛动脉穿支皮瓣具有受区外形理想且供区损害小等优势［3］。但该术式目前在腋窝严重瘢痕挛缩畸形中的应用不多，相关报道少见。本研究回顾性分析我院背阔肌皮瓣与旋肩胛动脉穿支皮瓣在治疗腋窝严重瘢痕挛缩畸形中的应用效果，为临床治疗提供参考数据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月-2019年1月于七十一集团军医院接受治疗的78 例腋窝严重瘢痕挛缩畸形患者的临床资料，并根据其治疗方法进行分组，其中A 组40 例，B 组38 例。纳入标准：（1）上肢、胸部、腋部等部位大面积烧伤致腋部瘢痕挛缩，伴肩关节功能障碍者；（2）瘢痕挛缩中度或重度；（3）意识及沟通无障碍者。排除标准：（1）烧伤部位伤口未完全愈合者；（2）临床病历资料不完整者；（3）上肢合并有神经、肌腱严重损伤或骨折。所有患者瘢痕挛缩畸形处无感染及残留创面，供区组织无瘢痕或伴轻度瘢痕。本研究通过医院伦理委员会审批（审批号：2016E23），并征得患者知情同意。两组一般临床资料比较差异均无统计学意义（均P ＞0.05，表1）。

表1 两组临床资料比较Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups 例（%）

1.2 治疗方法 A 组行瘢痕松解联合旋肩胛动脉穿支皮瓣治疗：取患者健侧卧位，于气管插管全麻下手术，常规给予抗生素抗感染治疗，充分松解腋部挛缩瘢痕，使肩关节外展达110°以上，接着使用多普勒血流探测仪（上海聚慕医疗器械有限公司，型号：LGT-2100）探测旋肩胛动脉—三边间隙皮穿支的升支、横行支、降支等分支血管走行，在肩胛标记部位，依次划皮至深筋膜，间断缝合皮缘与深筋膜，以免撕脱对肌皮穿支血管造成损伤；在肌膜表面掀起皮瓣，见旋肩胛动脉—三边间隙皮穿支，以该动脉穿出点为旋转轴心，设计为岛状（螺旋桨）皮瓣；供区彻底止血后，皮下置硅胶半管和橡胶片引流，带有部分瘢痕的旋肩胛皮瓣可直接转移修复创面，皮瓣宽度不足10 cm 时，可拉拢原位缝合，张力太大时行减张缝合；供区皮瓣切除过多或张力太大而不能直接拉拢缝合时，可在大腿内侧或腹部取中厚皮片，移植修复；术后肩关节固定于外展位，腋窝部位悬空，防止瘢痕增生，及时观察皮瓣血运，局部外涂药物。B 组行瘢痕松解联合背阔肌皮瓣治疗：瘢痕松解同上述A 组；先确定胸背动脉穿出点及走形，将背阔肌从外向内掀起，分离胸背神经及血管束，保留胸背神经内侧支，从下向上游离背阔肌皮瓣，结扎旋肩胛动脉分支，将胸背动静脉游离至腋动静脉分支处，取得血管蒂，将带蒂皮瓣转移覆盖腋部创面并缝合；供区拉拢原位缝合或减张缝合等，同上述A 组操作。两组术后7 ～10 d 给予敷料拆除，并观察皮瓣颜色，术后14 d 可拆线，开始康复锻炼，由被动运动逐渐过渡至主动运动；两组康复训练方案相同，康复训练均至少持续6 个月。

1.3 观察项目 （1）两组植皮存活率及瘢痕挛缩复发率；（2）肩功能：Constant-Murley 肩关节评分量表（Constant-Murley Shoulder Function Score Scale，CMS）［4］、Neer 评分［5］，得分越高表明其肩关节功能越好；（3）瘢痕状态：温哥华瘢痕量表（Vancouver Scar Scale，VSS）［6］，得分越高，瘢痕恢复越差。（4）生活质量：中文版精简烧伤健康量表（Chinese version of Burn Specific Health Scale-Brief，BSHS-B）［7］，得分越高，患者生活质量越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 软件对数据作分析处理，计量资料以（）形式表示，采用t检验；计数资料以例（%）形式表示，采用χ2检验；P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果比较 两组植皮存活率比较差异无统计学意义（P＞0.05），而A 组瘢痕挛缩复发率明显低于B 组（P＜0.05），见表2。典型病例图片见图1。

表2 两组植皮存活率与瘢痕挛缩复发率比较Tab.2 Comparison of survival rate of skin grafts and recurrence rate of cicatricial contracture between the two groups 例（%）

图1 典型病例1Fig.1 Typical case 1

2.2 肩功能比较 术后12 个月，两组CMS 及Neer评分均较术前升高（P＜0.05），且A 组评分变化幅度更大（P＜0.05），见表3，典型病例术后12 个月随访图片见图2。

图2 典型病例2Fig.2 Typical case 2

表3 两组患者CMS、Neer 评分比较Tab.3 Comparison of scores of CMS and Neer between the two groups ±s，分

表3 两组患者CMS、Neer 评分比较Tab.3 Comparison of scores of CMS and Neer between the two groups ±s，分

注：与组内比较，*P ＜0.05；与B 组组间比较，ΔP ＜0.05

组别A 组（n=40）B 组（n=38）时间术前术后术前术后CMS 15.24±7.16 42.12±9.58*Δ 17.13±8.24 33.44±8.47*Neer 评分14.71±6.37 39.12±10.46*Δ 15.60±5.38 27.48±9.25*

2.3 瘢痕状况比较 术后12 个月，两组患者VSS评分均较术前显著下降（均P＜0.05），且A 组评分变化幅度更大（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者VSS 量表评分比较Tab.4 Comparison of scores of VSS scale between the two groups ±s，分

表4 两组患者VSS 量表评分比较Tab.4 Comparison of scores of VSS scale between the two groups ±s，分

注：与组内比较，*P ＜0.05；与B 组组间比较，△P ＜0.05

组别A 组（n=40）B 组（n=38）时间术前术后术前术后柔软度3.86±0.68 1.20±0.34*Δ 3.87±0.81 2.04±0.43*血管分布1.94±0.53 1.01±0.28*Δ 1.96±0.61 1.41±0.38*厚度3.41±0.58 1.34±0.27*Δ 3.40±0.61 1.87±0.34*色泽2.31±0.61 0.86±0.31*Δ 2.30±0.53 1.10±0.32*总分11.52±0.56 4.41±0.30*Δ 11.53±0.62 6.42±0.37*

2.4 生活质量比较 术后12 个月，两组患者BSHS-B 评分均较术前显著升高（均P＜0.05），且A组评分变化幅度更大（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者BSHS-B 量表评分比较Tab.5 Comparison of scores of BSHS-B scale between the two groups ±s，分

表5 两组患者BSHS-B 量表评分比较Tab.5 Comparison of scores of BSHS-B scale between the two groups ±s，分

注：与组内比较，*P ＜0.05；与B 组组间比较，△P ＜0.05

组别A 组（n=40）B 组（n=38）时间术前术后术前术后一般健康43.42±4.14 69.62±4.65*Δ 44.15±3.24 55.45±4.82*社会功能55.65±5.44 75.26±4.95*Δ 54.71±4.83 66.44±6.96*心理健康95.51±14.04 115.17±12.43*Δ 95.51±15.24 106.84±14.53*躯体功能54.43±14.25 79.66±12.43*Δ 54.41±6.54 67.16±10.32*总分249.01±19.44 339.71±20.91*Δ 248.78±24.65 295.89±23.39*

2.5 并发症比较 B组患者出现2例切口感染，3例血肿，A 组患者出现1 例血管危象，两组并发症发生率比较差异无统计学意义（χ2=1.797，P=0.180）。

3 讨论

腋窝严重瘢痕挛缩畸形于临床多发生于深Ⅲ度烧伤后，为胸、腋、背等部位瘢痕粘连挛缩畸形，影响其外形美观的同时可导致肩关节活动受限［8-9］。烧伤创面愈合后形成病理性瘢痕，又由于瘢痕位于关节周围，愈合过程中可产生局部挛缩［10］。肩胛部皮瓣在腋下、颈部、面颌部等创面缺损修复中常用，具有多源性的营养血管［11-12］。本研究结果显示，两组植皮存活率比较差异无统计学意义，而A 组瘢痕挛缩复发率明显低于B 组，表明我院腋窝严重瘢痕挛缩畸形应用旋肩胛动脉穿支皮瓣治疗远期疗效更好，复发率更低。针对腋窝创面，旋肩胛动脉穿支皮瓣是带血管蒂轴型皮瓣，具有组织浪费小、术后管理简单等优势，还可一次性修复创面，与吴攀峰等［13］研究结果相似。考虑腋窝严重瘢痕挛缩畸形患者均伴有不同程度的功能障碍及形态改变，临床建议以手术治疗为首选［14-15］。现临床较为常见的手术方式包括直接切除后缝合、“Z”成形术、五瓣成形术、皮片移植术等［16］。穿支皮瓣去除肌肉及深筋膜的同时保留供区肌肉的功能特性，一方面可修复患者关节功能，另一方面在最大程度上减轻皮瓣切取对供区肌肉功能的影响［17］。本研究结果显示，A组术后12个月肩功能及生活质量改善更为明显。可能是因为该皮瓣供养血管为旋肩胛血管的皮支，术后具有局部皮肤柔软、弹性好，配合早日康复训练康复更快；而背阔肌皮瓣较厚，不利于患者康复训练，术后恢复慢［18］。综合临床实践总结对两种术式的了解，认为皮瓣手术术中分离时应注意避免损伤深入皮瓣的血管，影响血运，本研究A 组出现1 例血管危象，系与术中损伤有关，但两组并发症发生率比较差异无统计学意义，表明两种皮瓣移植修复方法均具有较为理想的安全性。对于背阔肌皮瓣移植修复，赵洪顺等［19］指出，背阔肌皮瓣切取后供区易发生血肿，术后应充分引流。本研究B 组见3 例术后血肿，系与术后引流不充分有关，适当延长引流管放置时间可能对减少血肿发生率有利［20-21］。由于本文为回顾性分析，收集资料有限，典型病例的图片不多，是本文存在缺陷，为保证结论的科学性和严谨性，还需后续长期随访的前瞻性研究的论证。

综上，旋肩胛动脉穿支皮瓣治疗腋窝严重瘢痕挛缩畸形效果更佳。