机械性血栓清除术治疗急性下肢动脉缺血中应用AngioJet的疗效及预后

刘洋 何春水 张丽峰 曾伟 林瑶 耿彩娟 王科 王奇奇 黄伟 魏海军

成都中医药大学附属医院血管外科（成都610039）

急性下肢动脉缺血是血管外科常见的一种急危重症，此病会给患者的生活质量和生命安全带来极大的危害［1］。该疾病病因主要为动脉栓塞和动脉血栓形成，如若没有及时治疗会导致肢体缺血坏死，更甚至会危及生命。由于急性下肢动脉缺血的患者大多为一般情况较差的高龄患者，采用股动脉切开取栓和导管接触性溶栓（CDT）可导致患者麻醉风险、出血风险进一步升高。经皮机械性血栓清除术（PMT）是通过血栓抽吸、旋切等方式清除血管内的血栓从而快速恢复下肢血管供应，其疗效越来越得到众多血管外科医生的认可［2］。然而目前国内较少文献报道关于PMT 与CDT 的疗效及其预后之间的对比。本中心将2019-2021年收治的急性下肢动脉缺血患者进行回顾性分析，从而探讨引用Angiojet 血栓抽吸导管在急性下肢动脉缺血治疗中的优势。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选取2019年1月至2021年7月成都中医药大学附属医院血管外科收治的74 例急性下肢动脉缺血患者纳入研究。依据治疗方式的不同将患者分为PMT 组（n=40）和CDT 组（n=34），两组患者一般资料差异无统计学意义，具有可比性（表1）。本研究遵循赫尔辛基宣言的原则，获得成都中医药大学附属医院伦理委员会批准。

表1 一般资料Tab.1 Baseline characteristics 例（%）

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）患者临床症状诊断为下肢动脉缺血；（2）下肢动脉多普勒超声或计算机断层血管成像（CTA）明确诊断；（3）非创伤性下肢动脉血栓形成或栓塞；（4）缺血持续时间≤缺血天数；（5）患者签署知情同意书。排除标准：（1）患者有严重的心脑血管疾病；（2）患者拒绝手术治疗；（3）患者本身存在认知障碍，不能配合治疗；（4）有脏器活动性出血；（5）凝血功能障碍。

1.3 治疗方案 PMT 组：患者仰卧位，穿刺健侧股动脉，引入导丝导管及6F 45 cm 长鞘（TERUMO）至患侧股动脉，利用导丝开通闭塞动脉，引入6F AngioJetTM血栓抽吸导管（Boston Scientific），200 000 U尿激酶加入生理盐水稀释至100 mL，随后通过AngioJet 装置向血栓部位持续注入尿激酶进行溶栓，静置15 min之后进行血栓抽吸。抽吸两个回合后立即造影，如存在无法完全清除影响血流的病例选择加用CDT、球囊扩张或者植入支架（图1）。术后当天使用碳酸氢钠碱化尿液及水化治疗，术后第1 天复查血常规和肾功能。CDT 组：患者仰卧位，采用与PMT组相同方法使导管导丝通过闭塞段血管，将溶栓导管置于血管的闭塞端，通过导管持续注入尿激酶以达到溶栓治疗的目的。

PMT 组及CDT 组术后溶栓治疗，患者绝对卧床，使用尿激酶1 200 000 U/d，经微泵持续泵入，每6 h 监测凝血指标和血常规，若纤维蛋白原小于1.0 g/L，减半尿激酶用量；若纤维蛋白原小于0.8 g/L，或发生出血征象，则立即停止溶栓。置管溶栓期间，每日复查下肢动脉造影，判断血流恢复满意，则拔除溶栓导管，停止溶栓。两组患者术后均常规使用低分子肝素抗凝治疗一周。下肢动脉硬化性闭塞症患者需长期口服抗血小板药物两联治疗；房颤患者需长期口服抗凝药物。

1.4 观察指标和评估方法 （1）患者手术成功的疗效评判标准：治疗有效，患肢症状消失，无间歇性跛行、静息痛等表现，髂动脉、股动脉、腘动脉血流通畅，管腔残余狭窄小于50%，膝下至少有一支血管血运顺畅，能够通往足部；治疗无效：患肢症状持续或加重，需要再次干预或截肢、死亡。（2）记录两组尿激酶用量、住院时间、溶栓时间、住院费用。（3）两组患者术中远端栓塞、术后出血以及穿刺点血肿、急性肾功能不全、缺血再灌注损伤等并发症发生的情况。（4）比较两组患者术后1 个月门诊复查下肢动脉彩超，统计患者1 个月内再干预率、截肢率及死亡率。（5）针对两组患者术前和术后的生活质量指标进行分析比较，选择健康状况调查简表（SF-36），得分越高则生活质量越好［3-4］。

1.5 统计学方法 采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析，正态分布计量资料均采用均数± 标准差表示，检验方差齐性后采用t检验比较两组平均值；计数资料以例（%）表示，χ2检验比较两组差异性；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总体疗效 两组手术成功率100%。手术后患者皮温恢复，患肢疼痛明显减轻。CDT 组尿激酶用量为（137.41 ± 37.02）万单位，溶栓时间为（35.85±11.60）h，PMT 组的尿激酶用量、溶栓时间分别为（58.35±39.83）万单位、（23.308 7±11.822 2）h，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。术中PMT 组出现3 例远端栓塞，经过相关处理后，远端血供恢复。术后CDT 组其中1 例消化道出血，5 例穿刺点血肿，PMT 组出现1 例穿刺点血肿（表3）。术后两组患者生活质量通过SF-36 评分发现，两组中的社会功能、精神健康、生理机能、精力、生理职能等评分无明显差异，而PMT 组的躯体疼痛、情感职能评分较CDT 组明显升高（表4），术后两组住院费用CDT 组为（3.32±1.12）万元，PMT 的住院费用为（5.22±0.89）万元（表2）。

表2 尿激酶用量、手术时间、溶栓时间、住院费用情况比较Tab.2 Comparison of urokinase dosage，operation time，thrombolysis time and hospitalization cost ±s

表2 尿激酶用量、手术时间、溶栓时间、住院费用情况比较Tab.2 Comparison of urokinase dosage，operation time，thrombolysis time and hospitalization cost ±s

尿激酶用量（万U）住院时间（d）溶栓时间（h）住院费用（万元）CDT 组137.41±47.02 10.31±2.9 35.85±.8560 3.32±2.12 PMT 组58.35±39.83 8.55±2.11 23.30±01.82 5.22±2.89 t 值7.831 3.023 4.957 8.069 P 值＜0.001 0.003＜0.001＜0.001

表3 术后并发症情况Tab.3 Post-operative complications 例（%）

表4 术前、术后生活质量评估Tab.4 Preoperative and postoperative quality of life assessment ±s

表4 术前、术后生活质量评估Tab.4 Preoperative and postoperative quality of life assessment ±s

指标躯体疼痛术前术后2 d情感职能术前术后2 d一般健康状态术前术后2 d社会功能术前术后2 d精神健康术前术后2 d生理机能术前术后2 d精力术前术后2 d生理职能术前术后2 d CDT（n=34）45.95±52.95 53.86±13.89 41.72±10.43 58.04±10.32 38.91±13.49 49.87±12.75 49.87±12.75 60.15±5.50 42.50±12.41 47.96±7.930 48.78±81.71 51.18±14.63 41.16±9.16 48.02±10.53 45.73±15.07 52.67±11.25 PMT（n=40）46.51±11.38 63.02±10.39 40.74±4.466 63.61±13.19 40.36±02.51 54.38±8.718 48.58±10.07 62.03±10.92 41.68±8.412 49.67±12.17 48.14±12.08 51.21±12.04 44.78±10.95 48.86±6.53 48.68±10.58 53.32±10.71 t 值0.377 4.301 1.228 2.714 0.480 1.488 0.488 0.912 0.313 0.648 0.232 0.312 0.526 0.348 0.984 1.816 P 值0.707＜0.001 0.223 0.008 0.632 0.141 0.626 0.364 0.755 0.518 0.817 0.756 0.131 0.729 0.328 0.073

2.2 两组患者术后1 个月内再干预率、截肢率及病死率 术后30 d 随访发现，CDT 组与PMT 组通畅率分别为88.2%、90.0%，差异无统计学意义（P＞0.05），有2 例患者因下肢坏死截肢，2 例死于冠心病急性发作。见表5。

表5 术后随访Tab.5 Follow-up results after surgery 例（%）

3 讨论

急性肢体缺血是血管外科急诊最常见的疾病，严重危及患者的肢体生存能力和生命［5-6］。传统的开放式取栓或搭桥术创伤严重、麻醉时间长、手术风险高、残留血栓率高、血栓复发率高。开放手术也有各种缺点，包括切口瘢痕、不易再次手术切除股动脉、增加淋巴漏和切口感染的概率、动脉硬化病变闭塞置管失败等［7］。因此，有必要采取新的治疗措施。在过去的几年里，血管腔内治疗得到了长足的发展，最初是导管溶栓（CDT）［8-9］，最近是药物机械溶栓（PMT），在急性下肢动脉血栓患者的保肢和死亡率方面，PMT 的疗效与开放手术血运重建具有可比性。有可能在一次手术中溶解血栓，而不需要几个小时的溶栓药物治疗，并促进减少出血并发症的风险［10］。

目前市场上较多PMT 血管减容性器材，主要有Rotarex 系统［11］和AngioJet 系统两种，本研究中采用的AngioJet PMT 系统使用文丘里-伯努利效应来浸渍和抽吸血栓。目前的文献表明，在使用AngioJet PMT系统可导致患者出现远端血管栓塞［12］、急性肾功能衰竭［13-14］等并发症可能，使得在急性下肢动脉缺血性疾病中的应用产生了一定的局限性。SACILOTTO 等［15］研究显示，对于PMT 组，在使用AngioJet Solent 进行＞150 个周期/s 的药物力学取栓的患者亚组中，并发症如肌红蛋白尿、血尿、急性肾功能衰竭和死亡发生率较高。在本研究中，术后30 d 后两组下肢血管通畅率分别为88.2%、90.0%。这在一定程度上进一步证实了既往的研究结果。

KENNEDY 等［16］报道了PMT 术后肾功能损伤较重的案例，为了防止PMT 术后出现急性肾功能衰竭的并发症，本中心在患肢行PMT 术后常规水化以及碱化尿液，最后术后仅有1 例患肢出现了慢性肾功能衰竭，说明经过相关的处理，PMT 治疗方式对肾脏的影响在一定程度上是可以被避免的。另外，由于PMT组中溶栓时间以及尿激酶用量的减少，其出血以及穿刺点水肿发生率明显低于CDT组，这些都说明了PMT治疗下肢动脉血栓的安全性。从住院时间以及溶栓时间来看，PMT同样可以减少溶栓与住院时间。文献表明，使用PMT系统的过程中容易导致血管远端栓塞［17-18］。在本研究中，PMT 组术中3 例出现远端栓塞，通过加用导管以及后期的溶栓治疗，远端血供再度恢复。

在此基础上，为了凸显PMT 治疗急性下肢缺血患者的治疗体验，通过SF-36 评分表［19-20］对患者术前术后的生活质量进行量化，结果显示PMT 组术后的疼痛感觉以及情感职能评分都较高，这些研究数据都说明了PMT 在治疗下肢动脉急性缺血中可以一定程度上减轻患者痛苦。从住院费用方面来看，PMT 的治疗费用明显高于CDT 组，当然这也是目前PMT 一些基层医院以及经济偏远地区治疗无法广泛开展的原因。

本研究中的局限性：（1）本实验为单中心的小样本回顾性分析，需要纳入多中心、样本量更大的研究去探究PMT 的临床疗效；（2）且由于回顾时间的局限性，导致未对CDT 及PMT 组术后下肢动脉中远期血管通畅情况进行有效随访数据。

综上所述，AngioJet 是一种安全有效的机械吸栓装置，能有效缩短住院时间，降低溶栓风险和溶栓药用量，具有微创、高效、简单、并发症少的优点，但同时也存在血栓远端栓塞的问题，在操作中一定要及时判断，尽早处理。