经皮神经电刺激联合加速康复外科多模式镇痛在腹腔镜全子宫切除术后的镇痛效果

韦玮 方梓羽 马艳群 张春兰 陈萍 吴伟英

广西医科大学第四附属医院（柳州市工人医院）妇产科（广西柳州545005）

腹腔镜手术因其创伤少、术后恢复快等优势，现已成为妇科手术的首选方式[1]。但术后易出现“疼痛综合征”，如非切口痛，包括肩痛和膈下、肋间、上腹胀痛等。近年来，加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）在外科手术的疼痛管理方面取得了较大的进展，术后多模式镇痛也在临床受到不断推崇[2-3]。对于妇科腔镜手术，建议使用以非甾体类抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）为基础的多种联合镇痛方案[4-6]。但NSAIDs 存在起效时间慢、降低血小板和严重的胃肠道反应等问题，阿片类药物的大量应用容易引起呕吐、恶心、心动过缓、焦虑等。经皮神经电刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）主要通过皮肤将特定的低频率脉冲电流作用于疼痛部位，在止痛方面显示出一定效果。该技术在全髋关节置换术［7］、正中神经有限松解结核术后［8］的疼痛管理方面取得了一定疗效，但在妇科腔镜手术后的疼痛管理方面报道较少。基于此，本研究拟通过观察TENS 联合ERAS 多模式镇痛在改善腹腔镜全子宫切除术后疼痛的临床疗效，为TENS 的临床应用提供更多的循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 采用前瞻性随机对照研究，选取2020年1-10月间我科收治的因子宫肌瘤住院拟行腹腔镜全子宫切除术患者60 例。入组前告知所有对象本研究目的，患者自愿选择是否参与本研究，同意者按照入院顺序进行编号。采用随机信封法将患者分为ERAS 组和ERAS+TENS 组，每组30 例。本研究经过我院伦理委员会批准，所有患者知情同意。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）年龄40 ～60 岁；（2）临床诊断子宫肌瘤，无生育要求，无保留子宫意愿患者；（3）拟行腹腔镜全子宫切除术±输卵管切除/附件切除术；（4）美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ或Ⅱ级；重要脏器功能正常。排除标准：（1）合并其他妇科疾病者，如生殖道炎症、肿瘤等；（2）因严重内科疾病不能耐受手术；（3）长期服用止痛药或用抗抑郁药物者。

1.3 方法 患者采用罗库溴铵0.6 mg/kg、异丙酚、瑞芬太尼血浆靶控输注，异丙酚选用Marsh 药代动力学参数，瑞芬太尼选用Minto 药代动力学参数。维持血压、心率在基础值±10%范围。脑电双频指数（BIS）维持在40～60，根据BIS调整异丙酚和瑞芬太尼的用量。切皮前30 ～60 min 预防性使用抗生素。手术结束时停用异丙酚，缝皮结束时停用瑞芬太尼，并静脉注新斯的明1 mg及阿托品0.5 mg。

ERAS 组：患者术前6 h 禁食固体食物，2 h 禁食清流质，避免术前使用镇静药物。术后多模式镇痛方案：可以口服者使用氟比洛芬酯口服q12 h，1 ～2 d，不能口服者静脉注射氟比洛芬酯50 mg/5 mL，补救镇痛加用阿片类药物及曲马多。ERAS+TENS 组：术前处理同ERAS 组，麻醉诱导开始时即应用电刺激仪持续至手术结束，选取双侧足三里、内关穴位，连接经皮穴位电刺激仪，刺激参数2/100 Hz，脉冲间隔0.2 ～0.6 ms，电流强度8 ～12 mA。术后每隔8 h 刺激30 min。术后前2 d 根据疼痛部位，改为低频脉冲电刺激，刺激模式可根据疼痛部位进行调整，如腹胀时调整刺激参数85 Hz、脉冲间隔250 μs，刺激15 min，早晚各1 次；出现肩胛、膈肌痛时，脉冲频率80 Hz，脉冲间隔120 μs，刺激30 min，早晚各1 次。

1.4 观察指标 （1）术前一般情况：年龄、体质量指数（BMI），术前生命体征（血压、脉搏、体温、呼吸）；（2）手术时长、术中出血量和术中异丙酚、瑞芬太尼使用剂量；（3）患者麻醉诱导前、手术开始30 min、术后清醒、术后24 h 抽取静脉血5 mL，检测β-内啡肽水平；（4）记录患者术后4、8、16、24 h疼痛视觉模拟评分（VAS）[9]和Ramsay 镇静评分[10]；（5）记录术后48 h 内恶心呕吐发生率、麻醉药物使用量、术后排气时间、术后住院时间等。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0 进行数据分析。所有计量资料均采用正态性检验，符合正态分布，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料比较 两组患者年龄、BMI、ASA 分级、术前DBP、呼吸频率、体温等比较差异无统计学意义（P ＞0.05），但ERAS+TENS 组患者术前SBP和心率较ERAS 组升高。见表1。

表1 两组患者基线资料比较Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups±s

表1 两组患者基线资料比较Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups±s

项目年龄（岁）BMI（kg/m2）ASA 分级（Ⅰ/Ⅱ）术前SBP（mmHg）术前DBP（mmHg）心率（次/min）呼吸（次/min）体温（℃）ERAS 组（n=30）46.7±4.1 23.7±2.8 18/12 106.1±11.7 78.2±6.2 70.8±11.1 22.8±3.9 36.2±1.5 ERAS+TENS 组（n=30）45.7±5.0 24.0±3.1 17/13 118.3±12.5 81.2±7.3 80.3±7.1 22.0±5.4 35.9±0.6 χ2/t 值0.797-0.374 0.069 28.517-1.698-3.822 0.710 1.207 P 值0.429 0.710 0.793 0.001 0.095 0.001 0.480 0.232

2.2 两组疼痛VAS 评分和Ramsay 镇静评分比较 术后16 h 内，ERAS+TENS 组疼痛VAS 评分较ERAS 组下降，患者疼痛有所缓解（P ＜0.05）；术后24 h，两组患者的疼痛VAS 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后4 h时，ERAS+TENS组Ramsay镇静评分和ERAS组比较差异无统计学意义。术后8 h 和16 h 时，RAS + TENS 组Ramsay 镇静评分较ERAS组升高；术后24 h，两组患者Ramsay镇静评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2-3。

表2 术后不同时间点两组患者疼痛VAS 评分比较Tab.2 Comparison of pain VAS scores between two groups at different postoperative time points ±s

表2 术后不同时间点两组患者疼痛VAS 评分比较Tab.2 Comparison of pain VAS scores between two groups at different postoperative time points ±s

?

表3 术后不同时间点两组患者Ramsay 镇静评分比较Tab.3 Comparison of Ramsay sedation score between two groups at different postoperative time points±s

表3 术后不同时间点两组患者Ramsay 镇静评分比较Tab.3 Comparison of Ramsay sedation score between two groups at different postoperative time points±s

组别例数术后4 h 术后8 h 术后16 h 术后24 h ERAS 组ERAS+TENS 组t 值P 值30 30 1.9±0.3 1.8±0.2-2.112 0.039 2.3±0.7 2.9±0.5-4.060＜0.001 3.0±0.6 4.0±0.5-6.952＜0.001 3.1±1.3 3.2±0.7-0.371 0.712

2.3 β-内啡肽水平比较 麻醉诱导前，两组患者β-内啡肽水平比较差异无统计学意义，手术开始30 min 和术后清醒时，ERAS+TENS 组β-内啡肽水平较ERAS 组明显升高（P＜0.01），见表4。

表4 两组患者不同时间点血清β-内啡肽比较Tab.4 Comparison of serum β-endorphin between two groups at different time points ±s

表4 两组患者不同时间点血清β-内啡肽比较Tab.4 Comparison of serum β-endorphin between two groups at different time points ±s

组别ERAS 组ERAS+TENS 组t 值P 值例数30 30麻醉诱导前69.99±16.87 68.73±15.34 0.079 0.938手术开始30 min 85.74±25.93 95.85±14.26-1.872 0.066术后清醒93.08±26.77 114.88±18.63-3.661 0.001

2.4 围术期相关指标、麻醉药物用量及不良反应比较 两组患者术中出血量、手术时间、术后住院时间及术后排气时间、异丙酚和瑞芬太尼用量、恶心呕吐发生率比较差异无统计学意义（P ＞0.05），与ERAS 组相比，ERAS+TENS 组非切口痛发生率明显下降（P ＜0.05），见表5。

表5 两组围术期相关指标、麻醉药物用量及不良反应发生情况比较Tab.5 Comparison of perioperative related indicators,anesthetic dosage and incidence of adverse reactions between the two groups ±s

表5 两组围术期相关指标、麻醉药物用量及不良反应发生情况比较Tab.5 Comparison of perioperative related indicators,anesthetic dosage and incidence of adverse reactions between the two groups ±s

组别出血量（mL）手术时间（min）术后住院时间（d）术后排气时间（h）异丙酚（mg）瑞芬太尼（μg）恶心呕吐［例（%）］非切口痛［例（%）］ERAS 组（n=30）61.5±9.8 110.0±16.2 5.6±1.9 18.00±1.98 493.1±82.3 1 120.1±113.1 8（26.6）12（40.0）ERAS+TENS 组（n=30）58.4±9.3 103.0±17.9 4.8±1.2 18.17±1.53 457.5±82.9 1 083.1±134.8 7（23.3）5（13.3）χ2/t 值1.226 1.594 1.966-0.364 1.667 1.153 0.089 5.455 P 值0.225 0.116 0.054 0.717 0.101 0.254 0.766 0.020

3 讨论

作为一种物理治疗方法，TENS 最初在康复医学中获得了广泛的应用，在控制疼痛、降低痉挛、恢复运动功能方面取得了一定的效果，具有成本低、无不良反应的优点［11-12］。手针、电针等传统的针刺刺激方法一方面对操作者的专业要求较高，另一方面为有创操作，患者不易接受。而TENS 可以给予持续、稳定的刺激，操作频率和强度易掌握、简单、安全。本研究结果发现，TENS 联合ERAS 多模式镇痛可明显降低腹腔镜全子宫切除术患者术后的疼痛评分，提高镇静舒适度，对于该类患者的术后疼痛管理具有积极的意义。

目前TENS 在患者术中及术后疼痛管理中的应用效果尚存争议。一项Meta 分析结果证实，TENS 能减少分娩期疼痛，母亲和新生儿均未出现的不良 反 应[13]。而JOHNSON 等[14]认为TENS 对于截肢手术后的疼痛管理效果并不明显。此外，RAMANATHAN 等[15]发现膝关节置换术后应用TENS 并未减少吗啡的应用剂量，认为TENS 在膝关节置换术后疼痛的术后处理中没有实用性。ASGARI 等[16]等比较了接受经TENS 或50 mg 芬太尼对腹腔镜妇科手术后患者镇痛效果的差异，发现两组患者术后疼痛VAS 评分无明显差异，但TENS 组术后恶心呕吐发生率有所下降（22.5%vs.33.5%）；他们认为在腹腔镜手术中，TENS 在止痛方面并不优于芬太尼。许莉莉等[17]认为TENS 对疼痛治疗效果安全确切，有可能成为治疗宫腔镜检查手术后疼痛的主要方法。同时ZHU 等［18］认为TENS 补充干预显著降低髋关节置换术患者术后疼痛VAS 评分和术后24 h 吗啡总剂量，并促进功能恢复。本研究结果发现，在ERAS+多模式镇痛基础上，联合TENS 可减轻术后16 h 内的疼痛感，提高镇静评分，降低恶心、呕吐的发生率，但并不能减少阿片类药物的使用量，同时也不能降低恶心、呕吐的发生率，与上述结果基本一致。

除了手术操作过程中的刺激因素外，患者自身的个体差异也会影响患者术中和术后生命体征的稳定，术前的血压和心率波动多是由于对手术的畏惧和入手术室时的情绪紧张等引起［19-20］。本研究中ERAS + TENS 组患者术前SBP 和心率虽然高于ERAS组，但是基本处于正常范围内，且术中维持在小范围的波动水平，并未对手术产生较大影响。

目前认为，TENS 的镇痛作用机制主要是通过高低频率TENS 激活了A-δ 或C 痛觉纤维来减弱疼痛，在低频率的神经电刺激下，可促使中枢神经系统释放内源性内啡肽和脑啡肽，而在高频刺激时则会引起强啡肽释放增加，高低频率交替刺激，进一步增加3 种阿片肽药物的释放，从而引起全身性镇痛作用［19，21］。本研究中TENS 术中应用时采用了2/100 Hz 的交替频率刺激，患者手术开始30 min和术后清醒时的内啡肽水平较ERAS 组明显升高，笔者认为TENS 可能通过激活患者内源性内啡肽的释放，从而减轻了疼痛感。

综上所述，ERAS 多模式镇痛联合TENS 可明显降低腹腔镜全子宫切除术患者术后的疼痛评分，提高镇静舒适度，但无法减少阿片类药物用量。本研究也存在一些缺点，首先纳入样本量较小；其次在临床应用时，刺激部位以及穴位的组合，刺激参数的选择，刺激时机以及时长的选择，都会影响镇痛效果，临床治疗过程应根据患者的个体特点和镇痛要求来选择，以期达到更好的治疗效果。今后需要进一步加大样本量，选取不同强度的刺激强度，以明确TENS 的具体疗效。