冠心病PCI手术前后血清高迁移率族蛋白B1、IL-10、软骨糖蛋白39变化及与感染的关系

陈曼丽 宫蕊 张翠召 齐莉莉 王云鹏 杨志慧 李丹丹

(1石家庄市第三医院老年病科，河北 石家庄 050000；2河北省儿童医院(河北省第五人民医院)成人内科；3石家庄市第三医院检验科；4河北医科大学基础医学院病原生物学教研室；5河北省第三医院全科医学科)

目前，冠心病的治疗主要依赖于经皮冠状动脉介入(PCI)，但其属于创伤性疗法，可对机体组织造成不同程度损伤，诱发感染、再狭窄、再出血等并发症〔1〕。感染是重症监护室患者死亡主要原因，早期诊断冠心病PCI术后感染、评估感染程度是选取合理治疗方案基础。部分学者指出，冠心病PCI术后感染与炎性反应有关〔2，3〕。白细胞介素(IL)-10参与调节细胞生长、分化及炎性反应，是目前公认炎症及免疫抑制因子。高迁移率族蛋白(HMG)B1为高度保守核蛋白，其水平升高可直接反映疾病感染程度〔4〕。软骨糖蛋白39(YKL-40)主要由冠状动脉粥样硬化斑块内炎症细胞分泌，在冠状动脉局部炎症形成过程中起重要作用〔5〕，但关于其与感染之间关系仍缺乏大量循证依据，本研究检测冠心病PCI手术前后血清IL-10、YKL-40、HMGB1水平变化与感染的关系。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年8月至2018年8月石家庄市第三医院收治的93例行PCI的冠心病患者，选取标准：(1)冠心病纳入标准：纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级Ⅰ～Ⅲ级；具备明确PCI指征；(2)感染组纳入标准：体温持续3 d>38℃或低热基础上体温>38℃出现1次；病原体检测阳性；抗感染治疗有效；排除标准：肝、肾等脏器器质性病变；精神疾病；心脏手术史；全身急慢性感染；凝血机制异常。根据术后有无感染分为感染组(25例)和非感染组(68例)。本研究征得医院伦理委员会批准通过，两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，且患者及家属知晓并签署同意书。见表1。

表1 两组一般资料比较〔n(%)〕

1.2方法

1.2.1血清各指标检测方法 于早上8∶00～9∶00，抽取空腹肘静脉血3 ml，3 000 r/min速度离心10 min，取上清液，保存于低温环境。以酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清HMGB1、YKL-40、IL-10水平。泉州市九邦生物科技有限公司提供所用试剂、试剂盒，由医院检验科医生按照试剂盒说明书操作。

1.2.2感染程度评估方法 参照急性生理学与慢性健康状况评分系统(APACHE)Ⅱ〔6〕评估，评估标准：轻度：10～28分；中度：29～48分；重度49～71分。以此为根据发现感染组8例为轻度，9例为中度，8例为重度。

1.2.3治疗方法 给予感染组患者抗感染治疗，即根据药敏结果使用抗生素，同时补充足够热量、合理应用免疫调节剂、加强病房消毒。

1.3观察指标 (1)病原菌情况。(2)两组术前、手术结束即刻、术后3 d、术后5 d时血清HMGB1、YKL-40、IL-10水平。(3)感染组不同感染程度术前、手术结束即刻、术后3 d、5 d时血清HMGB1、YKL-40、IL-10水平。(4)Spearman分析血清HMGB1、YKL-40、IL-10水平与感染程度相关性。(5)受试者工作特征(ROC)曲线分析血清HMGB1、YKL-40、IL-10水平诊断冠心病PCI术后感染价值。

1.4统计学分析 采用SPSS22.0软件进行t检验、χ2检验、方差分析、LSD-t检验、Spearman相关分析性，ROC曲线分析血清HMGB-1、YKL-40、IL-10水平，诊断冠心病PCI术后感染价值。

2 结 果

2.1病原菌情况 25例PCI术后感染患者，共分离41株病原菌，包含15株革兰阴性菌，其中大肠埃希菌8株、肺炎克雷伯菌4株、其他3株；23株革兰阴性菌，其中金黄色葡萄球菌14株、表皮葡萄球菌6株、其他3株；3株真菌。

2.2两组血清各指标比较 两组术前、手术结束即刻各指标比较无显著差异(P>0.05)，术后3、5 d感染组血清HMGB1、YKL-40、IL-10水平明显高于非感染组(均P<0.001)，其中以术后3 d各指标达到峰值。见表2。

表2 两组血清各指标比较

2.3感染组不同感染程度血清各指标比较 术前、手术结束即刻感染组轻度、中度、重度患者血清YKL-40、HMGB1、IL-10水平比较无显著差异(P>0.05)，术后3、5 d感染组重度患者血清YKL-40、HMGB1、IL-10水平明显高于中度、轻度患者(P<0.05,P<0.001)，其中以术后3 d各指标达到峰值。见表3。

表3 感染组不同感染程度血清各指标比较

2.4血各指标与感染程度相关性 血清YKL-40、HMGB1、IL-10与冠心病PCI术后感染程度呈正相关(r=0.806，P<0.001；r=0.597，P=0.002；r=0.603，P=0.001)。

2.5血清各指标诊断冠心病PCI术后感染价值 以术后3 d血清YKL-40、HMGB1、IL-10诊断冠心病PCI术后感染价值，ROC显示，血清HMGB1诊断冠心病PCI术后感染价值的ROC曲线下面积(AUC)为0.711(0.608～0.800)，临界值为11.76 μg/L时，诊断敏感度及特异度分别为60.00%、75.00%；血清IL-10诊断冠心病PCI术后感染价值的AUC为0.774(0.675～0.854)，临界值为13.49 ng/L时，诊断敏感度及特异度分别为80.00%、67.65%；血清YKL-40诊断冠心病PCI术后感染价值的AUC为0.678(0.573～0.771)，临界值为31.80 ng/ml时，诊断敏感度及特异度分别为72.00%、63.24%。见图1。

图1 术后3 d血清各指标诊断冠心病PCI术后感染ROC曲线

3 讨 论

PCI是近年新兴心血管疾病诊疗手段，其可疏通狭窄甚至闭塞冠状动脉管腔，恢复心肌血流灌注，拯救濒临坏死心肌，但PCI术可损伤血管内皮，诱发炎症反应，引起感染、再狭窄等并发症，故加强冠心病PCI手术前后相关指标监测，早期确定治疗措施对降低PCI术后并发症发生意义重大〔7，8〕。

以往临床多关注HMGB1作为核蛋白功能，20世纪90年代末首次提出其作为晚期炎症介质在脓毒症发生发展中作用，随后临床开始关注HMGB1作为炎症因子的临床意义。覃松柏等〔9〕发现，HMGB1在糖尿病合并冠心病患者血清中呈高表达。正常情况下，HMGB1主要存在于细胞核，遭受外界刺激(创伤、感染)时，可释放至细胞外，结合相应受体，启动炎症反应，加速粥样硬化进程。陈丽芳等〔10〕报道，PCI术后冠心病患者血清HMGB1水平上升。可能是由于PCI手术本身及多种器械操作均会损伤血管内皮，诱发炎症反应，释放大量HMGB1，促进细胞因子及黏附分子表达，参与全身炎症反应，继而引起感染、多器官功能障碍。另有研究发现，外科手术感染者血清HMGB1水平随病情程度增加而升高〔11，12〕。本研究与上述研究观点相近，充分证实监测冠心病PCI术后HMGB1水平利于早期诊断感染、评估感染程度，指导临床治疗。IL-10属于抗炎性细胞因子，可阻碍平滑肌增殖，缓解血管损伤后内膜增生，减轻血管内炎症反应。小鼠实验发现，IL-10可抑制促炎症细胞因子合成，稳定动脉粥样硬化斑块〔13〕。新近研究显示，PCI术后感染可能与促炎-抗炎平衡失调密切相关，但血清IL-10是否参与该过程仍缺乏大量数据〔14〕，本研究提示监测血清IL-10水平变化，能更早了解冠心病患者PCI术后感染情况，及时给予对症处理，以防术后感染。

YKL-40发现于1992年，由血管平滑肌细胞产生，可促使血管内皮细胞黏附、趋化、迁移、扩散，进而引起内皮功能障碍，形成新生血管，加速粥样硬化病变进程。白银龙等〔15〕研究指出，冠心病患者血清YKL-40水平明显高于健康体检人群，特别是PCI术后24 h。推测原因可能与以下两方面有关，一方面与斑块稳定性有关，斑块稳定性越差，血清YKL-40水平越高，另一方面是手术创伤对患者而言属于强烈应激源，手术创伤越大，机体炎性应激越明显，术后感染、再狭窄等并发症发生风险越高。本研究结果提示YKL-40可用于冠心病PCI术后感染诊断及感染程度评估。同时从本研究数据得知，所用预防措施效果不佳，需及时调整治疗方案，以防病情恶化。本研究结果发现血清IL-10水平诊断冠心病PCI术后感染的AUC最大，说明其诊断价值最高，能早期诊断冠心病PCI术后感染，为临床确定合理抗感染措施提供参考。