慢性阻塞性肺疾病急性加重再入院影响因素

王明航 毕丽婵 赵欢欢 屠新敏 李素云 李建生

(河南中医药大学 1第一附属医院，河南 郑州 450000，2呼吸疾病诊疗与新药研发河南省协同创新中心 河南省中医药防治呼吸病重点实验室)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重(AECOPD)是患者肺功能下降、生存质量恶化、经济负担加重及最终死亡的重要因素，对疾病预后产生严重影响〔1〕。AECOPD患者出院后易于反复再住院，出院后6个月内有44%再次住院、超过50%出院后6个月至少再入院1次〔2〕。导致AECOPD患者再入院情况的影响因素，主要包括患者个人及既往疾病情况、临床症状、生存质量、肺功能、实验室指标等方面。

1 患者个人及既往疾病情况

AECOPD患者的个人情况(年龄、性别、营养状况等)和既往疾病情况(病程、合并疾病、既往AE情况等)与再入院密切相关。阎昱升等〔3〕认为年龄与吸烟指数是影响COPD再入院的主要因素。Gonzalez等〔4〕发现男性患者死亡率及因AECOPD再入院率较女性均显著增加(HR=1.45；HR=1.12)。曹振英等〔5〕通过分析中重度AECOPD住院患者1年内再入院危险因素情况，发现男性、气促症状、病程长、一秒用力呼气容积(FEV1)%<45%、既往频繁入院史等是再住院的危险因素。Cao等〔6〕发现高龄、既往急性加重(AE)史、病程>5年、FEV1%<50%预计值、合并疾病、高COPD患者生存状况体重指数、气流受限程度、呼吸困难及运动能力(BODE)指数等均是AECOPD再入院的危险因素。Roberts等〔7〕发现，COPD患者既往有AE病史是预测AECOPD再入院的独立危险因素。COPD患者常合并心血管疾病、骨质疏松、抑郁、焦虑等慢性疾病。合并疾病是影响COPD患者死亡和住院的独立危险因素。Wieke等〔8〕发现心血管并发症、药物滥用和精神疾病是AECOPD再入院的最强预测因子，年龄、FEV1和心血管并发症是AECOPD患者30 d和90 d再入院的最佳预测因子。Aiaqqad等〔9〕认为焦虑抑郁、既往AE史及合并心肌缺血会增加老年COPD患者AE再入院率。焦虑症状及缺乏家庭支持同样能够增加AECOPD再入院率〔10〕。Tsui等〔11〕发现既往无创通气史、COPD评估测试(CAT)评分、6 min步行距离(6MWD)、前1年AE次数及焦虑与AECOPD入院独立相关。Singh等〔12〕发现对于慢性鼻炎患者，其COPD患者AE再入院率要高于非鼻炎患者。

2 临床症状、运动耐力及生存质量

AECOPD易导致患者症状加重、运动耐力及生存质量下降，临床症状、运动耐力及生存质量亦是影响AECOPD再入院的重要因素。Hodgev等〔13〕认为AECOPD的频发会加重呼吸困难，降低肺功能和活动能力，每日发作咳嗽/喘鸣、气道分泌黏液过多与AECOPD再入院密切相关。Steer等〔14〕发现呼吸困难严重程度能够较好地预测AECOPD再入院情况。多发性骨髓瘤研究联合会(mMRC)呼吸困难量表主要是主观反映患者呼吸困难严重程度，Gaude等〔15〕发现mMRC评分>3分与AECOPD患者再入院独立相关。圣乔治呼吸问卷(SGRQ)主要用于评价慢性气流受限疾病对患者生存质量的影响，其评分与患者再入院风险密切相关〔16,17〕。黄娟等〔18〕通过对504例COPD患者进行面对面访谈问卷，发现AE住院患者的CAT 评分、焦虑自评量表(SAS)评分、抑郁自评量表(SDS)评分及合并焦虑、抑郁的比例均高于未AE患者，进行相关干预可以降低AECOPD再入院发生率。Almagro等〔19〕研究发现CODEX指数与出院后3～12个月内死亡率及再入院情况密切相关。

3 生物学信息指标

AECOPD发生的病理变化与许多组织分子或多种物质(如细胞、因子等)生物学信息具有密切相关性，生物学信息也是评估AECOPD患者再入院情况的重要方面。

3.1肺功能 肺功能检查是诊断COPD的金标准，反映气道阻塞情况。AE时期患者肺功能进行性下降，气流受限程度加重，AE住院风险增加。低水平的FEV1%pred与AECOPD再入院密切相关〔4,6〕。FEV1%pred作为诊断COPD的金标准，是预测死亡率、住院及其他关键临床结局的重要因素。陈贝贝等〔20〕发现FEV1%pred与AECOPD住院次数呈负相关(r=-0.325，P<0.01)，FEV1%pred能评价患者病情严重程度及分析AECOPD发生的概率。Gudmundsson等〔17〕发现再入院的COPD患者往往存在较低的肺功能及较差的健康状况，FEV1和健康状况(SGRQ得分)是再入院的独立预测因子。

3.2炎性标志物 COPD的发生与有毒颗粒或气体对气道及肺脏的慢性炎性反应增强有关，AE期气道炎症反应更为明显。炎症反应不仅发生在肺部，更易引发全身系统性炎症〔21〕，导致AE的复发及再住院风险增加〔22〕。吕建茹等〔23〕通过对78例AECOPD患者出院后再入院情况进行分析，再入院患者的C反应蛋白(CRP)及降钙素原(PCT)水平显著高于未再入院患者，提示炎性生物标志物是影响AECOPD再住院主要因素之一。Spielmanns等〔24〕发现血清中CRP水平与未来因发生AECOPD住院相关。

3.3血气分析 COPD患者多合并有低氧血症及高碳酸血症，两者都是AECOPD预后不良的独立预测因子，对于AE入院、住院死亡和入院后30 d内死亡率有显著预测作用〔25～27〕。张静等〔28〕对137例COPD住院患者采用前瞻性临床研究，分析1年内再入院的危险因素，发现低氧状况与1年内再入院相关(P<0.05)；多因素Logistic回归示既往入院史、CRP≥3 mg/L及动脉血氧分压(PaO2)≤60 mmHg与再入院均存在显著差异(P<0.05)。

3.4嗜酸性粒细胞 嗜酸性粒细胞与COPD患者病死率和AE风险具有相关性，能够预测再次入院、平均住院日和病死率等。COPD全球倡议(GOLD)2017明确提出血中嗜酸粒细胞可作为预测AECOPD风险的生物标志物，计数越高，AECOPD风险越高。稳定期和AECOPD患者外周血和诱导痰中均存在嗜酸性粒细胞增多〔29〕。放射治疗计划系统(ECLIPSE)研究发现37%稳定期患者外周血嗜酸性粒细胞百分比持续≥2%〔30〕；AECOPD住院患者外周血嗜酸性粒细胞百分比≥2%的占25%〔31〕。相关研究提示显示，嗜酸性粒细胞是判断AECOPD患者死亡率和住院时间的重要指标〔32〕。多项临床研究结果分析显示〔33,34〕，外周血嗜酸性粒细胞百分比≥2%是预测AECOPD较为合适的参数。Hospers等〔35～37〕发现外周血嗜酸性粒细胞增加是全因死亡率增加的独立危险因素。哥本哈根人群研究发现，外周血嗜酸性粒细胞水平超过 340个/μl 时发生AECOPD的风险升高，且风险升高近 2 倍〔38〕。

3.5其他 Bhatt等〔39〕发现低血清镁水平能够独立预测AECOPD再入院情况。血清尿酸水平与AECOPD患者在随访1年的AE再入院密切相关〔40〕。贫血在COPD患者中发生率7.5%～33%，并且使患者AE入院治疗的可能性更大〔41〕。

综上，影响AECOPD患者再入院常见的因素有个人及既往情况、临床症状和生存质量、生物学信息等，需要临床医生高度重视。如何降低AECOPD住院患者出院后短期内的再住院率、如何对风险因素进行评估和预警，需要进一步深入研究。