肝癌晚期患者生命末期姑息护理模式的构建

黄平利 邵鹏

滕州市中心人民医院 277500

随着医学技术的进步，维持癌症晚期患者生命的手段日益增多，大量患者进入生命末期的时间延长〔1〕。这部分患者治愈的希望渺茫，患者会产生忧虑和恐惧心理，常常遭受躯体和心灵的双重伤害〔2〕。随着现代的生物-心理-社会医学模式的逐渐发展，对于减轻晚期癌症患者绝望感等心理负担和身体痛苦，使其得到善终逐渐成为公共卫生领域人们关注的焦点问题〔3〕。姑息护理是一种新型的护理方式，并不仅仅延长患者生命，它主要是通过采取积极的、整体的护理控制患者疼痛和其他症状，处理无法治愈的患者心理、精神等问题，旨在提高患者及其家属的生活质量，减轻其痛苦〔4-5〕。在姑息护理的理念中，患者的生存质量远远高于生命长度，它强调减轻患者生命末期的痛苦，并且给予支持性和缓和性的照顾。姑息护理的核心观点〔6〕在于“全人”，其内涵可汇总如下〔7〕：首先姑息护理肯定生命，但又认为死亡是一个生命的正常过程，在姑息护理过程中，既不加速也不延缓患者死亡，但是会减轻或解除患者身体疼痛和其他不适症状；治疗和护理的内容还包括患者的心理和精神等方面的问题，帮助患者尽可能积极乐观地生活，在患者生病和死亡期间，为患者家属提供支持。肝癌是一种恶性程度较高的肿瘤，在病程晚期，由于肿瘤转移的作用以及化疗造成的身体不适，患者承受着身体和心理的双重折磨〔8〕。因此，根据晚期肝癌患者的病情为其提供良好的临终关怀和护理，将患者痛苦减少至最低，对患者和其家属均具有重要意义〔9〕。本文拟以肝癌晚期患者为研究对象，构建肝癌晚期患者生命末期姑息护理模式，并评价姑息护理的应用效果，以达到提升肝癌晚期患者的生命意义和生存质量，为患者达到善终提供参考依据，为我国建立完善的生命末期姑息护理服务体系提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2014年6月至2017年3月滕州市中心人民医院收治的199例肝癌晚期患者。所有患者根据肝癌分期标准，均属于Ⅲb期，符合肝癌晚期的诊断标准。患者均意识清楚，无交流障碍，能清楚表达个人意愿，且患者和家属均知情，并已签署知情同意书。采用随机数字法分为常规护理组和姑息护理组。两组患者性别、年龄、病程比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 常规护理模式的措施

常规护理组给予常规护理。①注意休息，减少活动量，以减轻肝脏负荷；②对有腹水者，要限制盐的摄入，每日3～5 g；对有肝昏迷先兆和肝昏迷者，要暂时停止蛋白质的摄入，摄入以糖为主；③保持床单位整洁平整，定时翻身，以防止压力性损伤；④对肝昏迷者及不能进食者做好口腔护理；⑤对食欲不振者要经常更换饮食种类，少食多餐。上消化道出血者活动期应禁食；⑥腹胀并伴有腹水者，应取半卧位，保持床位整洁，定时翻身，防止压力性损伤。姑息护理组给予姑息护理，内容如下。

1.3 姑息护理模式的构建

本部分以一般系统理论、人性照护理论、舒适护理理论、需求理论为模式构建的理论依据，进行肝癌晚期患者生命末期姑息护理模式的构建〔10〕。

1.3.1肝癌晚期患者生命末期姑息护理模式的构建原则 该模式的设计和构建原则，见表2。

表2 姑息护理模式构建原则〔11〕

1.3.2肝癌晚期患者生命末期姑息护理模式构建的组织结构

1.3.2.1人员组成 参与肝癌晚期患者生命末期姑息护理的团队主要是多部门共同护理，包括管床医生、管床护士、家属、护工和志愿者等。强调以患者和家属为中心，基于各自的专业知识通过专业护理完成。

1.3.2.2症状护理 ①控制腹胀症状：晚期肝癌由于肝功能减退、门静脉高压会导致腹腔积水，引起患者腹胀〔12〕。此时患者身体较痛苦，需要协助患者减轻腹胀症状。例如，患者取平卧位，有利于增加肝肾部位的血流量，提高肾小球的滤过率；腹胀严重的患者指导其取半卧位，利于其呼吸活动；叮嘱患者避免腹内压剧增，例如剧烈咳嗽和用力排便等活动；还要注意患者水和钠的摄入；使用利尿剂时，特别关注患者的利尿速度，每天体重减轻应低于0.5 kg；必要时为患者腹腔行穿刺放腹水。②控制肝性脑病等并发症：肝性脑病为肝癌终末期患者常见的并发症，三分之一的患者因该并发症死亡〔13〕。应去除和避免诱发肝性脑病的因素：避免催眠药、镇静药、麻醉药等药品的应用；避免过快利尿和放腹水；保持排便通畅，防止感染。对于发生肝性脑病的肝癌患者，注意蛋白质的进食量，且注意应以植物蛋白为主，以葡萄糖为辅。③控制身体疼痛症状：药物镇痛：根据患者的疼痛程度，选择适宜的镇痛药物；非药物镇痛：镇痛药物具有不良反应，因此对于疼痛较弱的患者进行非药物干预。引导患者放松或者转移注意力，例如听音乐、进行交谈等。④控制发热症状：发热也是肝癌患者常见的并发症之一〔14〕。根据患者体温进行不同降温处理：体温≤38.5℃时，采用温水擦浴等物理降温手段；>38.5℃时，医生嘱咐患者口服降温药，例如布诺芬混悬液，若是感染导致的，给予抗生素治疗。

1.3.2.3心理护理 肝癌患者，尤其是肝癌晚期患者的心理疏导，直接影响患者的生命质量。医护人员应与家属进行详细沟通，了解患者对疾病的知晓程度、心理状态，并做好交接班。对不同患者按照表3进行不同的心理护理。

表3 姑息护理模式心理护理方法〔15〕

1.3.2.4发挥家庭支持系统作用〔15-16〕叮嘱家属支持、关心和鼓励患者，使患者感受到亲情的同时，精神上也得到放松。对患者和家属进行死亡教育，使其减少恐惧和焦虑情绪，鼓励患者和家属用积极乐观的人生态度对待生活和死亡。

1.4 评价指标

1.4.1腹胀 密切关注患者的腹胀症状，在进行姑息护理的同时，记录病情并统计患者腹胀情况。

1.4.2肝性脑病 姑息护理的过程中，记录患者肝性脑病发病率和发病后的病情改善情况。

1.4.3疼痛 采用数字评分法对患者疼痛情况进行评分，三名护士根据患者描述的疼痛程度，分别进行评估打分。0分：无痛，1～3分：轻度疼痛，4～6分：中度疼痛，7～9分：重度疼痛，10分：剧烈疼痛。

1.4.4发热 每天及时测量患者体温，记录发热情况，并统计姑息护理模式下患者体温改善情况。

1.4.5心理状况 三名护士分别与患者和家属积极交流，通过医院焦虑抑郁量表(HADS)评估患者的心理状况，记录并统计患者心理焦虑抑郁情况。该量表是Zigmond和Snaith首次在1983年提出的〔6〕，主要用于辅助医生评估患者焦虑及抑郁的程度。HADS由14个评分项目来计算出患者的综合评分情况，其中7个为焦虑相关评分(HADS-A)，7个为抑郁相关评分(HADS-D)，每个项目得分为0～3分，因此患者焦虑和抑郁的评分范围均是0～21分。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组腹胀情况比较

姑息护理组腹胀患者比例低于常规护理组，腹胀发生的患者，在护理和治疗过程中，改善比例两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者腹胀情况比较〔n(%)〕

2.2 两组肝性脑病情况比较

姑息护理组肝性脑病发病率低于常规护理组，肝性脑病发病患者，在护理和治疗过程中，改善比例两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者肝性脑病情况比较〔n(%)〕

2.3 两组疼痛评估情况比较

采取姑息护理模式后，常规护理组疼痛数字评分(7.15±1.21)分，姑息护理组疼痛数字评分(3.69±0.85)分，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.992,P<0.05)。

2.4 两组患者发热情况比较

姑息护理组发热情况好于常规护理组(P<0.05)，见表6。

表6 两组患者发热情况比较〔n(%)〕

2.5 两组心理评估结果比较

姑息护理组焦虑抑郁得分比常规护理组低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表7。

表7 两组患者焦虑得分和抑郁得分比较(分，

3 讨论

肝癌是肿瘤中恶性程度较高的一种，在病程晚期，肝癌晚期患者由于肝功能减退，门静脉高压会导致腹腔积水，引起患者腹胀。部分患者还会出现发热、感染、肝性脑病等并发症，伴随着出现身体不同程度的疼痛症状，此时患者身体痛苦不堪。肝癌晚期患者治愈的希望非常渺茫，患者会产生极大的忧虑和恐惧心理，常常遭受躯体和心灵的双重伤害〔17-18〕。因此，根据晚期肝癌患者的病情为其提供良好的临终关怀和护理，将患者痛苦减少至最低，对患者和其家属均具有重要意义。姑息护理主要是通过采取积极的、整体的护理，控制患者疼痛和其他症状，处理无法治愈的患者心理、精神等方面的问题，而旨在提高患者及其家属的生活质量，减轻痛苦〔19〕。它强调减轻患者生命末期的痛苦，并且给予支持性和缓和性的照顾〔20〕。

本文选取2014年6月至2017年3月该院收治的199例肝癌晚期患者，基于一般系统理论、人性照护理论、舒适护理理论、需求理论为模式构建的理论依据，进行肝癌晚期患者生命末期姑息护理模式的构建。参与肝癌晚期患者生命末期姑息护理的团队主要是多部门共同护理，包括管床医生、管床护士、家属、护工和志愿者等。强调以患者和家属为中心，基于各自的专业知识，通过专业护理完成。该姑息护理模式包括症状护理(控制腹胀症状、控制肝性脑病等并发症、控制身体疼痛症状、控制发热症状)、心理护理和发挥家庭支持系统作用等，并对肝癌晚期患者生命末期姑息护理模式的应用效果进行评价，密切关注患者的腹胀症状。本研究说明，姑息护理模式能够缓解肝癌晚期患者腹胀症状，改善心理状况。

综上所述，姑息护理模式能够缓解肝癌晚期患者的腹胀症状，控制患者的身体疼痛问题，降低肝性脑病等并发症的发病率，减少发热患者比例，并改善肝癌晚期患者的心理状态，能够提高患者在临终阶段的生命质量。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突