早期活动方案对行胸腔镜肺叶切除术的肺癌患者术后加速康复的影响

武珍珍 周豫静

上海市同济大学附属肺科医院胸外科 200433

肺癌是起源于肺部支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤，不仅是发病率及死亡率增长最快，也是对人类生命健康安全威胁最大的恶性肿瘤之一，其治疗及控制已引起全世界的广泛关注〔1-2〕。有研究指出〔3-4〕，肺叶切除术是治疗肺癌的外科手术之一，肺癌患者行肺叶切除术后的5年生存率可达80%，其中胸腔镜肺叶切除术是首选手术方式，其与传统开胸手术比较，对患者的机体创伤较小，也更利于患者术后的快速康复。另有研究指出〔5〕，早期下床活动能缩短患者术后住院时间，预防下肢静脉血栓的形成，有利于促进患者的加速康复。冯海丽的研究结果显示〔6〕，标准化早期活动能减少术后谵妄的发生,进而缩短谵妄持续时间及机械通气时间,从而减少术后并发症,值得临床推广。基于此，本研究将早期活动方案应用于行胸腔镜肺叶切除术的肺癌患者中，探究其实际应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年1月至2019年6月在上海市同济大学附属肺科医院行胸腔镜肺叶切除术的60例肺癌患者作为研究对象。纳入标准：①符合肺癌相关诊断标准〔7〕；②年龄≥18岁；③行胸腔镜下单叶肺叶切除术；④术前生活自理，具备良好语言交流能力；⑤知情本次研究并签订知情同意书。排除标准：①伴有其他恶性肿瘤疾病的患者；②伴有心、肝及肾等器官功能障碍的患者；③术中改变手术方式行全肺切除的患者；④因各种突发事件无法配合研究的患者。通过随机数字表法分为观察组和对照组，各30例。观察组男13例，女17例；年龄30～60岁，平均(51.67±7.35)岁；文化程度：初中及以下9例，高中及中专16例，大专及以上5例；病理类型：鳞癌5例，腺癌25例；疾病分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期11例；手术部位：左上肺8例，左下肺2例，右上肺10例，右中肺5例，右下肺5例。对照组男14例，女16例；年龄30～60岁，平均(52.18±7.63)岁；文化程度：初中及以下10例，高中及中专14例，大专及以上6例；病理类型：鳞癌7例，腺癌23例；疾病分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期10例；手术部位：左上肺8例，左下肺3例，右上肺11例，右中肺5例，右下肺3例。两组患者在性别、年龄、文化程度、病理类型、疾病分期及手术部位等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1常规护理 对照组进行常规护理，包括入院健康宣教、劝导戒烟、术前检查、心理护理、讲解手术知识、早期进食、疼痛护理、呼吸功能康复训练、肢体功能康复训练、出院宣教及定期复查等。

1.2.2早期活动方案 方案制定：成立研究小组，小组成员包括1名主任医师、1名康复医师师、1名主管护师及5名护士，由主管护师召开会议针对患者术后恢复情况及循证医学证据，在充分确保患者安全的前提下，结合临床经验及实际情况对本次早期活动方案进行讨论，方案初步制定后咨询相关专家，对方案流程进行修订完善后，在常规护理的基础上应用早期活动方案，实施过程中密切监测患者心电图、脉搏、血压及血氧饱和度等生命体征，及时评估患者活动能力，本次早期活动方案分为两个阶段，第一阶段为术前至手术日，包含床上活动、床边坐立及下床活动；第二阶段为术后至出院，包含日常活动训练及出院健康宣教，具体内容为：(1)床上活动：术前向患者讲解早期活动相关知识，如活动方法、注意事项及积极作用等，并在术后4～6 h，待患者麻醉清醒且生命体征平稳后取半卧位，床头抬高30°～45°，指导患者进行床上呼吸功能康复训练及肢体康复训练，包含：①腹式呼吸：指导患者两手分别放于前胸及上腹部，用鼻缓慢吸气，腹部突出，经口缓慢呼气，腹部收缩凹陷，每日5～7次，每次5～10 min；②缩唇呼吸：指导患者经鼻吸气，随后缩唇缓慢呼气，吸呼时间比为1∶2或1∶3，在不引起头晕的前提下每日5～8次，每次10～15 min；③咳嗽排痰：协助患者扣背2～3 min，帮助患者用手按住胸部切口，指导其深而缓的进行数次腹式呼吸后，尽可能深吸气，屏气2～5 s，身体前倾，从胸腔部进行2～3次短促有力的咳嗽，保持间断性深呼吸及咳嗽，每次5～10 min；④使用深呼吸训练器指导患者进行深呼吸功能锻炼，每日6组，每组10次，并根据患者实际情况对训练间隔进行适当调整；⑤肢体功能康复训练：指导患者进行直腿抬高、屈伸及踝泵运动等训练，每2 h/次，每次5～10 min；⑥全身运动：指导患者定时变化体位，协助患者在病床上进行自主翻身，注意运动幅度不宜过快及过大，密切注意患者运动过程有无不适反应。(2)床边坐立：术后6～12 h，患者无明显不适症状，指导患者坐起1 min，无心慌、头晕等不适症状时，鼓励患者尝试床边坐立5 min，双腿保持下垂，若无明显不适，鼓励其床边站立1 min。(3)下床活动：术后24 h内，在患者满足生命体征平稳、无麻醉不适反应、切口敷料无渗血、管道固定通畅、疼痛评分<4分、肌力评估≥4级及未使用镇静剂等易嗜睡药物的前提下，对患者病情做出综合评估，根据评估结果，指导患者进行早期下床活动：将各管道妥善固定于移动输液架，指导患者一手扶输液架，另一手扶家属或护士，协助患者平躺30 s、坐起30 s 及站立30 s后，再尝试下床活动，活动路径按照床沿坐立-床边站立-搀扶小范围离床-病房内-病区内，病区走廊提前设置距离标识，在不引起不适症状的前提下，首次下床活动距离应不少于5 m，并根据患者康复情况逐渐增加活动量。(4)日常活动：术后1～3 d，鼓励患者自理刷牙、洗脸及穿衣等日常活动，根据患者实际情况制定活动计划，每日早中晚各1次，根据患者每日活动完成情况循序渐进增加活动量，同时指导其进行呼吸功能训练、绕环运动、爬墙运动、梳头运动及上臂伸展等训练。(5)出院宣教：患者出院时强调注意劳逸结合，保持呼吸功能康复锻炼及肢体功能康复锻炼，指导其在不引起过度疲劳及不适症状的前提下逐渐增加活动量，给予饮食、用药指导，并嘱咐患者定期来院复查。

1.3 观察指标

①统计两组患者康复效果，包括胸腔引流管留置时间、术后首次排便时间、术后首次下床活动时间及术后住院时间。②统计两组患者术后并发症发生率，包括肺不张〔8〕、肺部感染〔9〕及胸腔积液〔10〕，总发生率=发生例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者康复效果比较

应用早期活动方案后，观察组患者胸腔引流管留置时间、术后首次排便时间、术后首次下床活动时间及术后住院时间均显著短于对照组(均P<0.05)，见表1。

表1 两组患者康复效果比较

2.2 两组患者术后并发症比较

应用早期活动方案后，观察组患者术后并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后并发症比较〔n(%)〕

3 讨论

近年来，受经济发展、环境恶化及人口老龄化等影响，肺癌的发病率不断攀升，给患者造成严重经济及身心负担〔11〕。虽然随着胸腔镜手术、加速康复外科理念的逐渐应用，患者的手术创伤、术后应激反应、住院天数及并发症发生率得到有效降低，其术后康复也得到有效改善，但仍会给患者造成一定的机体损伤，加之患者对相关知识认知不足，没有意识到早期活动对康复的促进作用，误以为术后应绝对卧床休息，导致相关并发症的发生，从而对其术后加速康复造成严重影响〔12〕。相关研究指出〔13-14〕，患者术后早期活动依从性较低，只有少数患者于术后第2天下床活动，同时部分医护人员对早期活动的认知不足，缺乏科学、规范的活动方案，进一步影响了患者早期活动的顺利进行。因此，探究一种安全有效的早期活动方案，提升肺癌患者及医护人员对早期活动的认知程度，指导患者术后尽早进行相应活动，对改善患者临床结局，促进其术后加速康复具有重要意义。

加速康复理念(ERAS)是通过一系列以循证医学证据为基础的多模式护理理念，能减轻手术应激反应，减少术后并发症的发生，从而加速患者的康复进展〔15〕，其中，术后早期活动不仅是ERAS的重要环节，也是术后优质护理服务的重要组成部分〔16〕。本研究基于ERAS理念，通过术前向患者讲解早期活动相关知识，使患者意识到早期活动对术后康复的促进作用，待患者麻醉清醒且生命体征平稳后指导患者进行床上活动，促进其呼吸功能及肢体功能的恢复；术后24 h内指导患者进行床边坐立及下床活动，循序渐进引导患者由他人搀扶过渡至自主离床活动，促进患者局部及全身血液循环，同时促进其肠道蠕动，加速肠内容物的排除，从而促进胃肠功能的恢复，还可减轻患者的疼痛及不适感；出院时强调保持相应呼吸功能及肢体功能锻炼，并指导其依据自身情况合理调整活动强度，以持续促进其术后康复。董雪云〔17〕的研究指出，基于加速康复外科理念构建的结直肠癌术后早期活动路径有助于促进患者术后恢复,缩短术后住院时间,同时可减少医疗费用。以上均说明，将早期活动方案应用于胸腔镜肺叶切除术患者的加速康复护理中是切实可行的。

本研究结果显示，应用早期活动方案后，观察组患者胸腔引流管留置时间、术后首次排便时间、术后首次下床活动时间及术后住院时间均显著少于对照组，说明患者术后康复效果得到有效改善；观察组患者术后并发症发生率显著低于对照组，说明患者术后并发症的发生得到有效减少。这也与李英等〔18〕的研究结果相符，即人工全髋关节置换患者行早期下床活动可以降低术后并发症发生率，加快髋关节功能的恢复。

综上所述，通过制定合理、有效的早期活动方案，能有效促进行胸腔镜肺叶切除术患者的术后加速康复，减少其术后并发症的发生，缩短其术后住院时间，值得临床推广应用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突