心脏移植术后原发性移植物衰竭行机械辅助治疗患者的护理

史长霞 苏传芹 邱文娟 唐杨烽

海军军医大学附属长海医院心血管外科，上海 200433

原发性移植物功能衰竭(PGD)是心脏移植术后早期主要的致死性因素〔1-3〕。ECMO和/或IABP的机械辅助治疗是改善PGD患者的最为简单而有效的方法，其机械辅助时机的选择、机械辅助本身的管理以及护理和控制其相关的并发症尤为关键。由于各移植中心对PGD的临床定义缺乏统一标准，PGD的发生率差别较大，估计在2.3%～26.0%〔4-7〕。一般认为心脏移植术后24 h内出现心功能不全(超声心动图LVEF≤40%)、心源性休克持续1 h以上(收缩压<90 mmHg、心脏指数<2 L/min·m2、CVP>15 mmHg和/或PAWP>20 mmHg)、需两种或以上正性肌力药物和/或机械循环辅助，即可诊断为PGD〔8〕。PGD的发生与供体、受体及移植手术等多种因素有关，但目前国内由于受心脏移植的整体现状的影响(供体严重短缺、边缘供心使用增加等因素)，加上移植数量还不是很多，且缺乏大数据的整体分析，对于心脏移植术后PGD的诊治及预后尚缺乏一定的认识〔9-11〕。本文回顾性总体分析本中心14例心脏移植术后早期原发性移植物衰竭患者的临床资料，探讨其临床处理方法、疗效及预后护理。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究回顾性分析长海医院2017年3月至2019年9月74例心脏移植患者。患者一般资料见表1。

表1 心脏移植患者的基本临床资料

1.2 机械辅助方法

机械辅助时，一般先使用IABP进行辅助，观察心脏整体功能状况是否有所改善，并尝试逐步脱离体外循环，若不成功，并立即采用经外周的VA-ECMO(股动脉、股静脉)进行辅助；本组中早期有2例患者术中TEE检查显示双心室功能障碍(LVEF≈30%)，故直接给予ECMO辅助。本组患者，使用ECMO辅助2例,ECMO+IABP辅助8例，单纯IABP辅助4例。IABP采用美国ARROW产品；ECMO系统中，氧合器使用Maquet产品，插管、循环管道、膜肺及离心泵头均为肝素涂抹。本组患者中有3例患者同期行连续肾脏替代治疗(CRRT)，其中2例为单纯IABP辅助者，1例为ECMO+IABP辅助者(该患者术前即存在肾功能不全)。

1.3 护理干预

1.3.1管道护理 ECMO、IABP及CRRT辅助治疗期间首要做好各个管道的固定和维护。护理措施:记号笔标注管道刻度;充分镇静等。ECMO、IABP及CRRT的固定包括机器的固定和患者管路的固定。机器固定主要是各压力接头的衔接,可用3M胶带将开关插头妥善固定，防止发生意外。同时对于在地面上的电源导线，给予裁剪大小合适的医用橡皮膏粘贴于地面，防止有人员走动，不慎发生意外绊倒或者导致电源线脱落的危险。患者管路的固定：针对皮肤正常的患者，我们采取“高举平台”法固定管道。注意观察氧合器和管道有无异常震动，氧合器有无气泡冒出、血浆渗漏等，发生异常及时汇报医生给予处理。在ECMO流量下降前，由于当血管内容量状态处于较低水平时，ECMO管路内的负压引起静脉插管撞击静脉壁,称为“管道震颤”现象。持续震颤可能导致ECMO报警或“吸壁至流量下降”，调低ECMO流量至震颤幅度最小可迅速缓解；边扩容边缓慢增加ECMO流量。

1.3.2循环系统护理 心输出量的监测护理：留置漂浮导管(swan-ganz)及桡动脉置管，观察的指标包括肺动脉压和平均动脉压。有创血压监测护理：维持 MAP 50 mmHg～70 mmHg，中心静脉压维持在6～12 cmH2O。注意对患者进行24 h心电监护，监测心率、心律，一旦出现循环系统的异常值，及时向医师汇报。

1.3.3凝血功能的监测护理 考虑到出血是ECMO干预中，最需要注意/且最严重的现象之一。检测患者的凝血功能是十分必要的。护理人员应该每间隔1～2 h左右即监测患者的激活全血凝固时间激活全血凝固时间(activated clotting time,ACT)，维持ACT在160～200 s,有活动性出血患者的 ACT 需维持在 130～160 s，流量为50 ml/kg·min通常治疗目标量维持 APTT 时间在50～60 s。此外，每2 h要监测患者的瞳孔变化，对光反射、神志情况，防止发生脑水肿或颅内出血，同时避免过多的有创操作。监测体温：医护人员要将患者的体温维持在36～37℃ ，温度过高会增加患者氧耗，可使用冰毯仪。

1.3.4气道护理 在患者采用呼吸机进行辅助呼吸的过程中，医护人员要对其进行气道护理，将患者呼吸道中的痰液与分泌物及时清理出来，并认真观察与记录其痰液的颜色、量与性质。主要要给患者复查胸片X线片和血气分析，使血气分析中PaO2维持在80～1 200 mmHg，PaCO2维持在35～45 mmHg，动脉氧饱和度>97%，混合静脉氧饱和度维持在65%～75%。病人床头抬高30°，保持呼吸道通畅，为了避免经常脱开呼吸机管道吸痰而引起缺氧。每隔4 h用专业测压表检查呼吸管道气囊压力(25～30 mmHg)1次，每4 h用洗必泰行口腔护理或口腔冲洗1次,以降低呼吸机相关肺炎的发生率。

1.3.5胃肠道与营养支持护理 肠内营养是营养的首要途径。计算每日正常需要量和消耗量，给予肠内营养液鼻胃管饲及静脉营养，以增加病人免疫力。分析患者的一般状态不良，加之其在治疗期间可能会出现多种不良反应，所以病人很容易出现营养不充足，身体必需元素缺乏，水电解质不平衡等，这种情况不仅会降低病人的抵抗力，也会影响透析治疗的效果。因此，护理人员需要根据病人的病情发展情况以及各种常规指标，包括血常规、肝肾功能指标等，为病人提供合理的饮食条目，保证病人的营养水平。

1.3.6感染的预防及护理 ECMO和/或IABP运行期间,创伤大及使用时间长、管道多、介入性操作频繁是，预防感染始终是护理的重要问题。随时更换置管处敷料，采用2%葡萄糖酸氯已定消毒穿刺部位及接头，消毒穿刺部位时间>30 s；消毒接头时间15～20 s，消毒面积>20 cm，使用透明敷贴，一周更换一到两次，如有渗血渗液及时更换。因此,应用 ECMO支持的患者,同时该组患者都是心脏移植术后，均将其安置于单独病房,专人护理,减少探视，保持环境安静。

1.3.7心理护理 护理人员应安慰并鼓励患者,跟患者及家属举例说明成功治愈的患者，说明积极乐观的情绪有助于疾病的康复。使用手机微信视频功能，减少探视，让患者与家属保持正常的沟通和交流，消除不良情绪，建立战胜疾病的自信心。

1.3.8皮肤护理 危重病人长期卧床及置管侧肢体制动导致患者易发生压疮。因此，需要积极加强皮肤护理，给予患者美皮康保护，在关节和骨突处贴上保护膜，2 h协助患者翻身，保持床单清洁、干燥，大便后及时冲洗干净。镇静患者采取功能卧位，护士定时协助给患者翻身，防止压疮发生。对于清醒的患者，病情允许的情况下嘱咐患者在床上自主活动。

1.3.9撤机后的护理 撤机后仍然会存在许多状况，包括：①拔管后的系统系炎症反应综合征(SIRS)；②ECMO的并发症，比如深静脉血栓，切口感染，肾衰和中风；③谵妄；④创伤后应激障碍(PTSD);⑤康复治疗；⑥死亡。妄影响死亡率，住院时间，护理成本和生活质量。随着ECMO的应用越来越广泛，更多的患者需要长达数周甚至数月的治疗。这种长时间的治疗增加了ICU谵妄概率。导致谵妄的原因包括药物诱发、戒断症状、脓毒血症、电解质紊乱、营养缺乏以及最主要的器官衰竭。我们需要认识并避免谵妄。改进的方法包括限制苯二氮卓类的镇静剂，非阿片类止痛药的应用，早期活动，尽早脱离呼吸机，拔除导管和约束带，纠正电解质，减少噪音并限制夜间光照，关闭床边屏幕，恢复睡眠-清醒周期(首选非药物)，鼓励社交互动，改善与患者的沟通，健康宣教，提供认知刺激，还有给他们的佩戴眼镜和助听器。

有许多因素导致ECMO撤机后发生PTSD，包括年轻，机械通气，疾病严重程度，用药情况，异质性，谵妄，躁动，ICU时间延长以及ICU期间的不良记忆。在患者拔除气管插管和ECMO置管后，在病情允许的情况下，我们会安排患者早期床旁活动，让患者坐在手扶椅子上，椅背可以调节倾斜的角度，选择时间为下午的14点以后，2～4 h，此时患者也午休过后，因为这时候的阳光是每天阳光最强烈的时候，让患者可以沐浴阳光。根据患者情况每天下午15～16点会安排家属进行探视，给予患者送生活用品和心理安慰。

2 结果

2.1 机械辅助治疗效果分析

心脏移植术后早期发生PGD者占18.9%(14/74)。未发生早期PGD的患者(共60例)早期住院死亡率为0%；而出现PGD的14例患者中，住院死亡5例，均为ECMO/或联合IABP辅助支持患者；其中2例患者在术后144 h及192 h后成功脱离机械辅助支持，但其后1例因感染合并多脏器功能衰竭死亡，另1例患者因脑出血死亡；其余3例均因术后早期出现多脏器功能衰竭(机械辅助144 h、22 h、150 h)而死亡(其中2例因术中体外循环辅助时间较长导致术后并发严重的凝血功能障碍而死亡；另1例患者术前在严重心衰的基础上同时合并急性肾功能衰竭及肝功能衰竭，术后早期出现多脏器功能衰竭死亡)。ECMO脱机率为80%(8/10)，IABP脱机率为100%。机械循环支持患者，机械辅助时间：ECMO为104～216 h，平均(154.2±46.5)h；IABP为78～288 h，平均(176.2±64.5)h。

2.2 随访情况

生存患者定期(1个月、3个月、6个月、1年，其后每1年随访)行生活质量评估、超声心动图检等评价移植心脏功能状况。 随访1～24月，9例患者健康生存，门诊定期复查心脏超声提示心脏收缩功能良好，心功能均为(Ⅰ～Ⅱ)级，无明显排异反应及不良心血管事件发生。

3 讨论

ECMO是临床中较为成熟的一种治疗方法，可以暂时用来替代患者心脏和肺，为机体的供氧和血液循环提供了帮助，可以提高组织氧摄取率，减少多器官功能障碍的发生，降低危重症病人的病死率〔12〕。ECMO在边缘性心脏移植术后的应用，不光需要ECMO团队的密切配合，更要有术后的精心护理和合理的人文关怀，每一个环节都很重要，认真对待重症患者，更是需要细致入微的照顾，才能减少患者的各种机械性的并发症和心理的并发症发生〔13-15〕。

本研究对患者进行了管道护理、循环系统护理、凝血功能监测护理、气道护理、胃肠道与营养支持护理、感染的预防护理、心理护理、皮肤护理、撤机后护理。发现管道护理能够对各种管道予以管理和护理，改善了护理效果，避免了因管道问题造成的对患者的不良影响，避免了“管道震颤”现象的发生。循环系统护理、凝血功能监测护理、气道护理、胃肠道与营养支持护理是指分别针对患者的心血管、凝血、呼吸道、胃肠道的护理，这对于患者的心脏功能、血液系统凝血功能、呼吸及胃肠道功能均有显著改善效果。皮肤管理在该环节中也发挥重要的作用，危重病人长期卧床及置管侧肢体制动导致病人易发生压疮。定期为患者进行美皮康保护、为患者在关节和骨突处贴上保护膜、定期翻身等，均是目前临床中防止压疮的有效方法。撤机后的管理也是尤为重要，促进患者早日康复，需要天时地利与人和。本研究中，患者体外循环停机前给予机械辅助支持，其中ECMO辅助2例，ECMO+IABP辅助8例，单纯IABP辅助4例。机械辅助(ECMO和/或IABP)支持是其救治的有效手段，原发性移植物衰竭患者经机械辅助救治成功后，其远期生存率及疗效满意〔16-21〕。

综上所述，将机械辅助治疗应用于边缘心脏移植患者，对于其远期生存率及疗效具有重要意义，值得推广。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突