集束化护理策略对经尿道前列腺电切术后膀胱痉挛患者的影响

范成娟 孟海红 谢敏敬 曹琴琴

济宁医学院附属医院泌尿外科 272100

良性前列腺增生为泌尿科中常见的进展性疾病之一，年龄与正常功能的睾丸为引发该疾病的主要两大因素〔1〕，通常可表现为排尿中断、尿滴沥、尿线变细等阻塞性症状，以及尿频、急迫性尿失禁等刺激性症状〔2〕。其患病初期时可采取调整生活方式、药物治疗或观察等待，而药物带来的副作用与长期治疗的生活压力通常使患者自行停药而影响临床治疗效果。随着最大尿流率与下尿路症状的不断加重，患者均伴有血尿、急性尿潴留、膀胱结石或尿路感染等急性并发症，经尿道前列腺电切术为目前该疾病的首选治疗方式〔3〕。该手术虽具有治疗效果明显、适用性广、手术时间短及微创等优势，术后却仍存在膀胱痉挛、出血过多、谵妄等不良现象〔4〕，故术后护理方案对患者生存质量尤为关键。集束化护理是由美国健康研究所提出的护理模型，其核心实质在于将已被研究证实，具备循证医学支持的证据组合捆绑成一个束，为提高实施的完整性，将各项护理措施共同实施以提高患者预后及临床效果〔5〕。本研究旨在探讨集束化护理策略对经尿道前列腺电切术后膀胱痉挛患者的影响。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2019年4月至2020年4月济宁医学院附属医院膀胱痉挛患者102例，利用便利抽样法将其分为对照组与观察组，各51例。纳入标准：①经临床检查确诊为良性前列腺增生；②行经尿道前列腺电切术；③术前凝血功能、血常规与血小板检查结果均正常；④无听力、认知障碍；⑤愿意参与，签署知情同意书。排除标准：①伴有心脏、盆腔及脑血管手术、意外史；②伴有下尿路创伤史；③精神障碍者；④不愿配合研究。对照组年龄59～78岁，平均(62.05±11.17)岁；基础疾病：高血脂17例，糖尿病21例，高血压13例；文化程度：小学及初中36例，高中及大学10例，大学及以上5例；医疗费用形式：自费24例，职工医疗保险8例，城镇居民医疗保险 11例，新型农村合作医疗保险8例。观察组年龄61～78岁，平均(64.16±10.55)岁；基础疾病：高血脂14例，糖尿病20例，高血压17例；文化程度：小学及初中38例，高中及大学6例，大学及以上7例；医疗费用形式：自费25例，职工医疗保险10例，城镇居民医疗保险6例，新型农村合作医疗保险10例。两组患者年龄、基础疾病、文化程度及医疗费用形式等基本资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组引导患者完善各项辅助检查，同时为其口头讲解备皮、药敏试验等术前准备、为避免内腹压增高现象而引发膀胱痉挛，给予患者术后合理科学饮食，并根据患者不同心理需求采取心理辅导与社会支持以及加强膀胱冲洗与尿道口护理，密切关注生命体征，防治尿管与引流管弯曲等常规措施，观察组实施集束化护理干预，具体步骤如下。

1.2.1成立护理干预小组 由泌尿科主任、副主任医师与主管护师各1名以及高资质的3名责任护士共同建立该小组，由主任及副主任医师共同对护理人员进行集束化护理目的、理论模型、护理流程及操作培训，并以考核模式对护理人员专业水平进行评估，合格者方正式进入该小组。共同查阅相关护理研究文献，分析证据评价总结并确立循证问题，小组成员根据自身专业水平提供有效参考，并结合本院患者病情状况及个体需求进行交流探讨，明确患者术后膀胱痉挛等不良现象相关因素，以采取科学护理方案，干预期间可及时根据现存问题适当调整护理计划，通过不断完善确保护理质量。

1.2.2确立循证问题

1.2.2.1证据检索 以中文关键词“集束化护理”、“经尿道前列腺电切术营养现状”、“膀胱痉挛”等；英文关键词"Cluster care" "Transurethral resection of the prostate" "Bladder spasm"等；进行全面检索加拿大安大略注册护士协会推荐的循证护理指南、JBI循证卫生保健数据库、全球指南网、苏格兰学院间指南网、EMBASE、中国临床指南文库、中国生物医学文献数据库及证据分级系统，检索年限为建库至2020年7月公开发表的临床实际指南、证据总结、专家共识、系统评价及等级〔6〕。

1.2.2.2文献提取与分析 由主任、副主任医师与主管护师通过互盲的形式对文献进行独立纳入、分析、筛选和提取，由第三名研究员对文献质量进行控制，同时应用改良后的Jadad量表〔7〕与国际RCT常用质量评级工具〔8〕对临床实践指南、系统评价文献的真实性和证据级别进行质量评价。最终纳入102篇相关文献研究，其中气囊大小26篇，膀胱冲洗液温度47篇，冲洗液速度6篇，体位护理16篇，焦虑7篇。

1.2.2.3循证支持 通过为期2个月的实地考察与半结构式专家访谈〔9〕，分别确认几方面的循证问题与支持：①问题：相较于传统心理干预，在患者手术前后采取心理辅导能否降低其术后膀胱痉挛等不良并发症的发生率？支持：由于患者普遍年龄较大，且均伴有高血压等基础疾病，面对病情治疗极易因产生负面心理情绪而降低交感神经兴奋性，造成抑制膀胱逼尿肌进而增加膀胱痉挛发生率。②问题：早期快速且持续进行膀胱冲洗，相较于以往常规冲洗速度能否降低术后膀胱痉挛等不良并发症的发生率？支持：温度过低或温度过高均将增加膀胱刺激与局部血液循环，故冲洗速度与膀胱痉挛伴有直接影响关系。③问题：气囊导尿管护理与纱布牵引不同时间对患者术后出血与膀胱痉挛现象是否伴有影响？支持：留置导尿管可有效压迫止血，同时提高将膀胱痉挛发生率提高至42%，不同牵引方式与时间对其术后出血与膀胱痉挛伴有一定影响。④问题：术后疼痛是否对术后膀胱痉挛等不良并发症伴有影响？支持：患者出现膀胱痉挛时将引发尿道及耻骨上区疼痛，且伴有紧迫排尿感。

1.2.3集束化护理方案 见表1。

表1 两组护理措施

1.3 观察指标

①不良反应：采用自制观察表记录两组患者术后恶心呕吐、呼吸抑制、低血压、闭孔神经反射、出血过多、谵妄6项不良反应，发生率越低说明该组护理效果越明显。②膀胱痉挛：通过自行设计的膀胱痉挛观察表比较两组患者尿管堵塞发生率、痉挛持续时间与痉挛发作频率，发作率及持续时间越高表示该组患者预后越差。③生存质量：采用癌症患者生活质量评价问卷(QLQ-C30)〔10〕，在认知功能、情绪功能、角色功能及躯体功能这四个维度上对两组患者干预前后的生活质量进行评分，各项维度均以100为满分制，分值越高说明患者生活质量越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者不良反应发生率

干预后观察组术后不良反应发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后不良反应比较〔n(%)〕

2.2 两组患者膀胱痉挛改善情况

干预后观察组患者尿管堵塞等膀胱痉挛改善情况显著优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后膀胱痉挛改善情况

2.3 两组患者生存质量评分

干预后观察组患者生存质量显著高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者QLQ-C30评分(分，

3 讨论

膀胱痉挛为经尿道前列腺电切术后最主要且最常见的并发症之一，其表现为膀胱逼尿肌出现被动收缩，进而产生尿意急切排空感及腹部痛性痉挛，并伴随导尿管周围的漏尿〔11〕。该现象一般发生与术后3 d内，患者耻骨上区与尿道感受疼痛异常，且持续时间可多达数分钟以上。有关研究表明，术后留置尿管、经尿道膀胱切除术、手术时间超过25 min或经尿道前列腺切除术患者与膀胱痉挛的发生率伴有密切关系，若该现象长期持续发作，将造成二次手术、术后出血量增多等影响患者预后的不良后果〔12〕。随着循证医学理念的不断进步发展，集束化护理以提高科室团队交流沟通、医疗质量、促进多学科的合作协同，不断吸取总结临床经验，为患者提供高质量临床护理的护理优势，已逐渐应用与卒中相关性肺炎、吞咽困难、营养障碍等领域〔13〕。本研究发现，目前临床对集束化理念护理干预措施存有误区，大多仅以综合护理措施为集束化护理模型，均缺乏相应循证医学理论证据支持〔14〕。

3.1 集束化护理对经尿道前列腺电切术后膀胱痉挛患者不良反应的影响

出血过多、呼吸抑制、恶心呕吐、低血压、闭孔神经反射及谵妄为经尿道前列腺电切术后常见不良症状反应，其中术后早期出血过多为术后临床面临的难题之一，该现象若无法有效控制，患者需面临输血或再次手术止血措施，不仅影响预后恢复，对其心理健康也将造成极大创伤。从解剖学角度分析，该现象与前列腺微血管再生、腺体血管的残留以及合并慢性肾功能、糖尿病、应用抗凝药物、动脉硬化或术中操作等因素有关〔15〕。且出血量持续过多的情况下，患者膀胱痉挛与负性情绪的发生率及严重程度也将随之增加，进而引发谵妄、恶心呕吐等不良反应。因此，本研究针对精神心理、气囊导尿管、膀胱冲洗液温度与速度、牵引方式与时间、术后疼痛，以及体位等方面因素采取自我效能心理护理、减少气囊导尿管的注水量、合理控制膀胱冲洗液温度与速度、牵拉时间及方式、疼痛控制、更换体位及采取相关踝泵运动的体位护理等集束化护理。结果显示，干预后两组患者术后不良反应明显低于对照组。表明以上护理可有效降低患者应激反应值，避免尿管因膀胱内形成血凝块而堵塞，最终诱发膀胱痉挛等不良术后反应。

3.2 集束化护理对经尿道前列腺电切术后膀胱痉挛与生存质量的影响

研究表明〔16〕，减少留置尿管时间、避免尿管摩擦、膀胱冲洗液的温度与速度、不同角度/时间/重量的牵引方式、左右交替侧位或平卧位的体位护理、气囊充气量等方面因素均为经尿道前列腺电切术后引发膀胱痉挛的影响因素。因此，本研究为减少不必要的变异性、确保患者生命质量，以及为临床提供科学实践依据，通过证据检索、原始文献的提取及分析，同时结合半结构式的专家访谈、实地考察与患者病情及个体需求，分别确认不同心理干预、膀胱冲洗速度/温度、气囊导尿管护理、牵引不同时间及术后疼痛对患者术后膀胱痉挛的循证问题与支持，在一系列循证医学证据的支持采取相应集束化护理方案。结果显示，干预后观察组患者尿管堵塞等膀胱痉挛改善情况显著优于对照组，患者生存质量评分显著高于对照组。表明上述护理措施缓解痉挛疼痛、避免患者形成细小血凝块而发生尿管堵塞、减少术后出血以及因不当的体位护理，造成前列腺窝出血等影响患者预后生存质量事件的发生率〔4〕。

综上所述，对经尿道前列腺电切术后膀胱痉挛患者采用集束化护理策略，可降低患者术后心动过缓、头痛等不良反，缩短膀胱痉挛持续时间及提高其生存质量，该护理值得临床推广并应用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突