叙事护理干预对脑卒中患者认知障碍及抑郁的影响

庞婷婷 秦凤芝 陈冰

菏泽市立医院 274031

脑卒中后认知障碍(PSCI)是脑卒中后大脑与思维认知学习能力有关的智能加工过程出现异常，表现为记忆、注意、视空间、执行和理解判断等多维度功能的障碍，是脑卒中最常见、最严重并发症之一〔1〕。在阻止脑卒中患者认知能力进一步下降或恢复脑卒中患者认知功能方面尚缺乏有力的临床证据。因此，脑卒中后PSCI的非药物治疗方法越来越受到人们的重视〔2〕。叙事护理是护理人员通过倾听患者故事，对患者实施护理干预的方法〔3〕。本研究将叙事护理用于脑卒中后PSCI及抑郁的干预，旨在为临床护理模式提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年12月至2019年11月在菏泽市立医院神经内科、康复科治疗的PSCI患者106例作为研究对象。纳入标准：①脑卒中保守治疗患者，并确诊存在脑卒中后PSCI；②患者和家属知情同意，并配合干预治疗；③无沟通障碍(例如失语和耳聋等)。排除标准：①听力、视力功能障碍者；②先天性PSCI；③合并严重心、肝、肺、肾功能不全；④合并急性神经系统疾病(例如帕金森病，脑肿瘤，硬膜下血肿，阿尔茨海默病等)；⑤有自杀风险或最近6个月内对抑郁症不规律治疗的患者。将全部患者随机分为对照组和试验组，每组53例。试验组男28例，女25例，年龄(57.02±11.00)岁，平均住院天数(29.19±2.56)天；缺血性脑卒中6例，出血性脑卒中9例，出血合并梗死性脑卒中38例。对照组男26例，女27例，年龄(59.36±8.99)岁，平均住院天数(28.70±2.12)天；缺血性脑卒中5例，出血性脑卒中12例，出血合并梗死性脑卒中36例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 处理方法

两组患者均根据《中国脑卒中康复治疗指南》(2011完全版)[4]进行常规治疗、康复及护理。常规治疗包括溶栓治疗和解痉治疗等。(1)常规康复治疗：脑卒中单元康复师在患者入院的次日即给予常规肢体康复锻炼指导，对照组患者给予常规护理措施，患者接受卒中单元护士给予的常规健康知识宣教，包括脑卒中的危险因素、预防措施、健康饮食、服药注意事项等。(2)试验组患者给予基于叙事的护理干预，护士均接受统一护理方法培训和管理，以保证干预方法一致性。具体干预方法：利用开放性的问题展开每个模块的有目的的对话，促使患者表达自我。①地点：鉴于脑卒中患者身体虚弱和科室条件，多在患者床旁进行交流，避免因研究给患者带来不适。②时间：由于干预多在病房进行，而上午为集中治疗时间，因此尽可能选择治疗和探视人员相对较少的下午这一时间段。③干预频次和周期：住院患者每天干预1次，住院时间少于4 w的患者可延续至居家进行基于叙事的护理干预，全部患者接受干预的时间为 4 w。④形式：采取“一对一”方式倾听患者的讲述。故事收集的过程是通过护士向患者询问问题开始的，为取得“叙事”疗法对改善情绪状况的最佳效果，建议选择“一对一”的形式。

1.3 评价标准

①全部患者入院后1 w内进行CT检查，采用Philips iCT256螺旋CT扫描仪收集扫描参数，选取连续横断层面中纹状体与海马结构显示最佳的断层图像上测量，检测海马回钩间距、大脑横径、颞角宽度，计算海马指数，海马指数=海马回钩间距/大脑横径。采用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)对全部患者进行认知评估〔5〕，总分30分，25分及以下为认知功能障碍，≥26分为正常。②采用抑郁自评量表(SDS)评估患者的抑郁状态。③采用心理弹性量表〔6〕评估患者的心理状态。④采用社会支持量表〔7〕评估患者的社会支持情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者CT检查颞角宽度和海马指数的比较

干预后，两组颞角宽度和海马指数均下降，差异均有统计学意义(均P<0.05)；且干预后试验组相比对照组颞角宽度和海马指数均下降更多，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者颞角宽度和海马指数的比较

2.2 两组患者认知评估比较

干预后，试验组患者的MoCA总得分、视空间与执行功能、命名能力、注意力、语言能力、抽象能力、延迟回忆能力、定向能力得分均高于干预前，差异有统计学意义(均P<0.05)；对照组患者的MoCA总得分、抽象能力和延迟回忆能力得分均显著高于干预前，差异均有统计学意义(均P<0.05)。干预后两组间比较，试验组患者MoCA总得分、视空间与执行功能、命名能力和注意力得分显著高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者认知评估比较(分，

续表2 两组患者认知评估比较(分，

2.3 两组患者SDS评分比较

干预后，两组患者的SDS总得分和各维度评分均低于干预前，且试验组患者总分和各维度得分均低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 两组患者SDS评分比较(分，

2.4 两组患者心理弹性评分比较

干预后，试验组和对照组患者的心理弹性评分均显著高于干预前(P<0.05)。干预后组间进行比较，试验组患者的心理弹性评分显著高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者心理弹性评分比较(分，

2.5 两组患者社会支持评分比较

干预后，两组患者的社会支持量表总评分、客观支持、主观支持和对社会支持的利用度评分显著高于干预前；且试验组患者的社会支持量表总评分、主观支持和对社会支持的利用度评分显著高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表5。

表5 两组患者社会支持评分比较(分，

3 讨论

当前医疗保健服务的进一步改善，已显著降低了与脑卒中相关的死亡率〔8〕，但脑卒中后的幸存者，更多的伴有诸多后遗症，包括认知障碍。患者卒中后通常即刻就会出现一定程度的认知障碍〔9-10〕，极大降低了日常生活的自主权和生活质量。本研究所用的叙述护理干预是一种新颖的基于叙事护理理论的护理干预模式，包括常规护理和叙事护理，通过故事的融入开展对患者的注意力、计算力、记忆力和定向能力的训练。该康复护理干预模式针对患者实施一对一的护理康复计划，旨在通过引导患者回忆并讲述自己的“故事”全面训练认知功能，从而促进脑卒中康复并改善卒中后认知障碍。

海马指数与记忆功能密切相关。尤其在AD中，海马萎缩被认为是一个明显的特征标志〔11〕。尽管缺血后记忆障碍的潜在病理生理学很复杂，但已证实海马参与了认知的重要组成部分，包括空间和识别记忆〔12-13〕。因此，本研究将颞角宽度和海马指数作为评估认知功能改善的CT影像学指标。结果显示经应用基于叙事的干预后的患者的颞角宽度和海马指数显著低于干预前。基于叙事的干预对脑卒中认知障碍患者影像学客观指标的影响印证了本课题组研究发现的应用基于叙事的干预提高了脑卒中认知障碍患者MoCA量表的得分，提示本研究中的基于叙事的干预能显著改善脑卒中患者的认知障碍。

本研究发现，基于叙事护理的脑卒中患者干预后SDS得分显著降低，提示基于叙事理论的护理干预模式能显著降低脑卒中认知功能障碍患者低落、抑郁、焦虑的负性情绪。此外，本研究还探索了基于叙事护理的脑卒中患者干预模式对心理弹性、社会支持等抑郁相关影响因素的干预效果。结果显示基于叙事护理的脑卒中干预模式不仅降低了患者的抑郁，而且提高了患者的心理弹性和社会支持水平。提示基于叙事的护理干预模式通过引导患者以故事形式叙述自己的经历，使患者对身边亲人朋友的正面评价增高，更有利于接受身边亲朋好友的支持，同时也有利于改善自己的抑郁、焦虑的负性情绪。

综上所述，本研究发现应用基于叙事的护理干预能改善脑卒中患者认知功能障碍，患者抑郁的负性情绪得到改善，心理弹性和社会支持显著提高。本研究可为制定卒中后认知功能障碍及抑郁患者的有效护理干预方案提供参考依据。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突