预消化肠内营养对ICU危重症患者营养状况及肠内营养耐受性的影响

薛小兰 (福建省龙岩人民医院，福建 龙岩 364000)

危重症患者多病情复杂、病情危急，身体机能也普遍较差，由于感染、创伤等原因，机体处于严重的应激状态，患者往往处于负氮平衡状态，因此应给予营养支持。但重症患者由于肠内营养过程中容易出现恶心、呕吐、腹泻、腹痛、腹胀等喂养不耐受症状，常发生喂养中断，易导致喂养不足，患者能量摄入较低，增加患者营养不良的风险，导致实际热卡摄入量仅达目标热卡的20.7%～58.0%[1]，其目标热卡量难以达标，且营养不良患者更容易出现不耐受的现象[2-3]。百普力是一种新型的肠内营养制剂，是预消化短肽类，直接由小肠刷状缘吸收进入门静脉。基于此，本研究主要探讨百普力对重症患者营养状态与免疫功能的影响及安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料：回顾性分析2017年9月～2019年9月就诊于我院ICU的进行预消化肠内营养(百普力持续胃管内输入)的ICU危重症患者160例的临床资料(观察组)，并选取同期120例常规肠内营养支持(能全力持续胃管内输入)患者作为对照组，两组患者性别、年龄、体重等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。见表1。纳入标准：①符合危重症的诊断标准，急性生理和慢性健康评分(APACHE Ⅱ)≥9分；②无消化道出血、肠梗阻症状，无严重消化吸收功能障碍；③营养风险筛查评分(NRS 2002)≥3分。排除标准：①肠外营养的患者；②肠内营养时间<14 d；③慢性疾病终末期、极重型颅内损伤、严重缺血性脑病的患者；④有肠内营养禁忌证的患者(营养内分泌疾病患者，食管胃底静脉曲张、消化道穿孔、肠梗阻、肠缺血等患者等)。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2方法：患者均接受常规治疗，包括维持呼吸通畅、纠正水电解质紊乱、抗感染等治疗。在抢救24 h后开始肠内营养治疗，在胃、十二指肠、空肠上端等部位置入胃管，且应严格无菌操作，根据其具体情况进行剂量调整。对照组患者进行常规肠内营养支持，选用能全力[纽迪希亚制药(无锡)有限公司，国药准字：H20010284，500 ml/瓶，1.0 kCal/ml]持续胃管内输入进行营养支持。观察组患者选用百普力[纽迪希亚制药(无锡)有限公司，国药准字：H20010285，500 ml/瓶，1.0 kCal/ml]持续胃管内输入。两组均选择胃管为营养支持途径，采用持续重力法滴注肠内营养液，胃管于术前经鼻放置，位置固定好后检查胃管的通畅性，确保其术后能够正常使用，温度保持在40℃左右。根据Harris-Bendict公式和Clifton公式计算患者每日所需营养量，若鼻饲期间发生腹泻、误吸、返流等症状，应暂停鼻饲或减慢输注速度，待症状消失后再给予正常肠内营养治疗。两组均干预14 d后评价疗效。

表1 两组患者一般资料比较[n(%)]

1.3观察指标：记录并测定治疗前及治疗14d后以下指标：①比较两组患者的营养指标(血红蛋白、白蛋白、转铁蛋白)；②比较两组患者的免疫功能，包括淋巴细胞计数(LYM)、免疫球蛋白G (IgG)、IgM、IgA水平；③比较两组患者的炎性因子：肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6 (IL-6)、IL-8水平；④比较两组胃肠道并发症发生率及喂养不耐受发生率。

2 结果

2.1两组患者治疗前后营养指标比较：两组患者治疗前血红蛋白、白蛋白、转铁蛋白水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗14 d后，两组患者的各项指标水平明显高于治疗前，且观察组各指标水平明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前及治疗14d后的营养指标比较

2.2两组患者治疗前后的免疫功能水平比较：治疗后，两组患者的IgG水平均较治疗前明显下降，且观察组明显低于对照组，LYM、IgM、IgA水平均较治疗前明显上升，且观察组明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前、后的IgG、IgM、IgA水平比较

2.3两组患者治疗前后的炎性因子水平比较：治疗后两组患者的血清TNF-α、IL-6、IL-8水平均较治疗前明显下降，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后炎性因子水平比较

2.4两组患者胃肠道并发症发生率及喂养不耐受发生率比较：观察组患者恶心呕吐、反流、腹胀腹泻的发生率及喂养不耐受发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；而消化道出血发生率两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

ICU危重症患者由于病情危重，易出现免疫功能低下、多器官功能障碍及营养不良等，且ICU中老年人也占很大比例，其胃肠功能存在生理退行性改变，胃肠黏膜变薄，小肠绒毛变短变少，胃肠机械屏障与生理屏障均减弱，在应激状态下多存在胃肠功能障碍，从而进一步引发多器官功能障碍综合征(MODS)[4-5]。营养支持是提高机体免疫、维持器官功能的重要措施，且能够降低术后感染风险。而营养支持为患者提供机体代谢所必需的营养物质及能量，以保证正常运行的组织器官功能的需求，同时有利于调节机体代谢紊乱[6]。

肠内营养是指通过口腔鼻腔或胃肠造瘘口将鼻饲管插入胃内或肠内，从中输入水及各种营养物质的营养支持方法[7-8]。目前多认为，尽早开展肠内营养支持能够在短时间内改善患者营养状况及身体机能，是重症监护病房危重患者首选的营养支持方法，其可保护胃肠黏膜，刺激肠蠕动，提高吸收效率，对其病情恢复具有积极作用。同时还能够维持胃肠道完整性，改善肠胃功能，促进胃肠激素分泌，预防肠道出血及腹泻，预防应激性溃疡，预防器官衰竭[9-10]。肠内营养由于更接近生理、安全以及有更高的效价比，吸收途径符合正常生理状态；可在维持患者营养状况的同时，为全身包括胃肠道提供营养物质，营养物质直接接触可刺激消化道蠕动，并对维持胃肠道结构和正常生理功能、刺激肠道血液灌注、保护肠道免疫功能以及保证内脏器官生理功能方面有重要意义，在危重症患者营养支持中具有重要的地位[11-12]。杨鑫等[13]采用多中心随机对照试验，前瞻性入组在6家医疗中心的结直肠癌患者85例并分组研究，发现对于存在营养风险的结直肠癌术后患者，出院后予以口服营养补充疗法可显著改善其体重和体重指数，但患者的生活质量并未获益。

肠内营养在我国已使用30多年，已不仅是以补充热量为目的。对于老年危重症患者，更多的还要考虑对肠道功能的改善以及减轻炎性反应、预防各种并发症为目的。叶向红等[14]研究发现重症患者在早期肠内营养同时进行耐受性分级干预可以减少不必要的喂养中断、改善喂养不耐受症状，并尽早达到目标热卡。而临床使用的各种EN制剂，目前主要包短肽型、整蛋白型以及疾病导向型等。百普力是一种以短肽链乳清蛋白、植物油、中链三酰甘油和麦芽糖胡精为基本成分的液体管饲要素膳，其是一种新型的肠内营养制剂，经过预消化是短肽，不需要胰液肠液等消化液，直接由小肠刷状缘吸收进入门静脉，在小肠可以直接吸收为机体所利用，对于危重患者百普力更利于吸收[15]。而能全力是整蛋白配方，其消化吸收需要胃蛋白酶，胰液、肠液等参与，有研究[16]显示危重病患者消化液分泌减少，对整蛋白消化吸收能力下降，百普力的营养学指标较能全力改善明显，有利于肠道的消化吸收利用，而肺炎的减少与患者整体营养水平提高有关。

本研究结果提示预消化的肠内营养支持对患者营养指标的改善效果更佳，且可降低胃肠道并发症发生率，与整蛋白的肠内营养比较有一定优势。

TNF-α是启动炎性反应的关键因子，促使白细胞趋化、黏附，增强血管内皮细胞通透性，刺激氧自由基和一氧化氮产生；IL-6参与机体多项急性相反应，并正反馈于TNF-α释放而形成恶性循环；IL-8可诱导调节炎症细胞增殖，引起机体局部炎症反应[17]。本研究提示预消化的肠内营养支持可降低患者炎性因子，促进患者康复。

综上所述，对危重症患者进行预消化的肠内营养支持可更好地改善其营养状况，提高患者免疫力，促进其病情恢复，且胃肠道并发症较少。