鄂西北地区原发性肝癌中医证型特点和致病原因分析

殷明华 蔡美和 赵林 蔡美奎 雷飞飞 李芳 雷旭 谭华炳

【摘要】 目的：分析鄂西北地区原发性肝癌（PLC）患者中医证型、体质类型、病因分类，为本地区中医药参与PLC临床诊治提供借鉴。方法：收集鄂西北地区十堰市人民医院感染肝病科、房县中医院肝胆科、竹山县人民医院中医科2019年1月-2020年12月确诊的PLC患者266例临床资料。根据患者临床症状、体征，运用中医辨证分型量表、中医体质辨识表单对患者临床症状、体征进行辨证分析，分析患者中醫证型、体质类型。分析患者Child-Pugh分级、并发症发生情况、病因学检查结果，分析鄂西北地区首次确诊PLC患者临床特点。结果：PLC患者首次确诊时临床症状不典型，胁肋胀满占53.38%，腹胀、腹痛占51.88%，乏力头晕占49.25%，纳差无味占48.12%，小便黄、量少占56.77%，肝区胀闷不适占37.97%，胁肋疼痛占36.84%等。中医证型以阴虚证型为主，肝肾阴虚证占29.70%、肝郁脾虚证占25.56%。中医体质类型平和质占比低，仅占18.42%，排在第一位的血瘀质占40.98%。Child-Pugh A级占33.46%、B级占34.21%、C级占32.33%。常见并发症有低蛋白血症、腹水、电解质代谢紊乱、脾脏增大、上消化道大出血、感染，有并发症患者占90.98%。病因以嗜肝病毒感染为主，占82.71%，代谢性肝病占13.16%。结论：鄂西北地区PLC患者临床症状不典型，证型以阴虚证为主，体质类型平和质占比低。适合手术切除的病例少，多数需要采取多学科诊疗的方法。中医药在PLC多学科诊治中可以发挥重要作用。虽然PLC病因以嗜肝病毒感染为主，但代谢疾病值得关注。

【关键词】 鄂西北 原发性肝癌 中医证型 功能分级 并发症 病因

Analysis of TCM Syndrome Characteristics and Pathogenic Causes of Primary Liver Cancer in Northwest Hubei Province/YIN Minghua， CAI Meihe， ZHAO Lin， CAI Meikui， LEI Feifei， LI Fang， LEI Xu， TAN Huabing. //Medical Innovation of China， 2022， 19（17）： -153

[Abstract] Objective： To analyze the TCM syndrome types， constitution types and etiological classification of patients with primary liver cancer （PLC） in Northwest Hubei， so as to provide reference for traditional Chinese medicine to participate in the clinical diagnosis and treatment of PLC in this region. Method： The clinical data of 266 patients with PLC diagnosed in the Department of Infectious Diseases of Shiyan Renmin Hospital， Department of Hepatology of Fang County Hospital of Traditional Chinese Medicine and Department of Traditional Chinese Medicine of Zhushan County Renmin Hospital from January 2019 to December 2020 were collected. TCM syndrome differentiation scale and TCM constitution identification form were used to analyze the clinical symptoms and signs of patients. The TCM syndrome type and constitution type of patients were analyzed. The Child-Pugh classification， complications and etiological examination results were analyzed. The clinical features of PLC patients diagnosed for the first time in Northwest Hubei were analyzed. Result： The clinical symptoms of PLC patients at the first diagnosis were atypical， costal fullness accounted for 53.38%， abdominal distension and abdominal pain accounted for 51.88%， fatigue and dizziness accounted for 49.25%， anorexia and tasteless accounted for 48.12%， yellow urine and low volume accounted for 56.77%， liver distension and discomfort accounted for 37.97%， costal pain accounted for 36.84%. Yin deficiency syndrome was the main TCM syndrome type， liver and kidney Yin deficiency syndrome accounted for 29.70%， liver depression and spleen deficiency syndrome accounted for 25.56%. The proportion of TCM constitution type peace and quality was low， accounted for 18.42%， and blood stasis quality ranked first accounted for 40.98%. In the Child-Pugh classification， grade A accounted for 33.46%， grade B accounted for 34.21%， and grade C accounted for 32.33%. The common complications were hypoproteinemia， ascites， electrolyte metabolism disorder， spleen enlargement， upper gastrointestinal bleeding and infection. The patients with complications accounted for 90.98%. Hepatitis virus infection was the main etiology， accounting for 82.71%， and metabolic liver disease accounted for 13.16%. Conclusion： The clinical symptoms of PLC patients in Northwest Hubei are atypical. The syndrome type is mainly Yin deficiency syndrome， and the proportion of peace and quality in constitution type is low. There are few cases suitable for surgical resection， and most of them need multidisciplinary diagnosis and treatment， traditional Chinese medicine can play an important role in the multidisciplinary diagnosis and treatment of PLC. Although hepatophilic virus infection is the main cause of PLC， metabolic diseases deserve attention.

[Key words] Northwest Hubei Primary liver cancer TCM syndrome type Functional classification Complication Etiology

First-author’s address： Shiyan Renmin Hospital， Hubei Province， Shiyan 442000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.17.037

原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）在全世界发病率和死亡率居高不下，全球新发PLC占恶性肿瘤发病率的第6位，居恶性肿瘤死亡率的第3位[1-3]。根据细胞来源PLC可分为肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）和胆管细胞癌（cholangio carcinoma，CHC），由于HCC占PLC绝大多数，临床上常将PLC与HCC等同使用。PLC对中国人健康的影响更大，中国PLC患者占世界一半以上，PLC发病率在中国恶性肿瘤中排第4位，但其致死率位居恶性肿瘤第2位，PLC为威胁中国人民健康的重要疾病之一，造成了巨大的社会经济负担[4-6]。我国PLC发病率在多年处于较高的基础上，近5年有轻微上升，特别是随年龄增加明显增加，城乡差异显著[7-9]。从诊断、治疗、预后的角度看，西方国家PLC早期发现率、根治手术率、5年生存率显著高于中国，中国PLC发现时多为中晚期，根治性治疗困难，5年生存率低[4，10]。需要探索综合性治疗技术，在PLC不同中医证型、不同疾病阶段加以运用，以提高PLC的5年生存率，提高患者生活质量。既往研究发现中医药在调节免疫、控制瘤体大小、减轻放化疗毒副反应、提高患者生活质量等方面显示出一定的效果，特别是在晚期PLC的治疗上取得了较好效果[11-13]。要充分发挥中医药在PLC综合治疗上的优势，就必须发挥中医辨证论治的特色、了解PLC患者证型特点。鄂西北山区由于环境、气候、经济、交通、文化、生活习惯等因素影响，PLC发病率较高;同时，地理环境对中医证型有一定影响。本研究分析鄂西北地区首次确诊的PLC患者中医证型和致病原因，为中医参与PLC多学科诊疗发挥更大的作用，为制订鄂西北地区PLC防控干预策略提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年1月-2020年12月在十堰市人民医院感染肝病科、房县中医院肝胆科、竹山县人民医院中医科首次确诊的PLC患者266例作为研究对象。PLC诊断标准：（1）有PLC的易患因素，或临床怀疑PLC;（2）肿瘤标志物甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）和/或异常凝血酶原/维生素K缺乏诱导的蛋白质（De-γ-carboxyprothrombin，DCP/Protein induced by vitamin K bsence or antagonist-Ⅱ， PVKA-Ⅱ）检测阳性;（3）增强MRI和/或增强MSCT检查符合PLC诊断;（4）临床高度怀疑，但肿瘤标志物、影像学检查未能明确诊断的患者通过组织病理学检查确诊[4，14]。纳入标准：通过临床和/或病理学诊断的PLC患者。排除标准：通过病史、体检、实验室检查、影像学检查和/或病理学检查其他部位癌症肝脏转移，以及其他原因导致的肝脏占位。入组患者266例，其中男244例（91.73%），女22例（8.27%）;年龄34～81岁，平均（52.24±7.89）岁;单发性PLC 102例（38.35%），其中PLC直径≥5 cm者56例，直径<5 cm者46例;多发性PLC 164例（61.65%）。本研究得到医院医学伦理委员会批准，患者知情同意。

1.2 中医诊断分型和体质类型 根据文献[14-15]，按照统一设计的中医辨证分型量表、中医体质辨识表单搜集相关信息，进行中医辨证分型、体质类型。所有确诊PLC病例分为气滞血瘀证、湿热蕴结证、肝郁脾虚证、肝肾阴虚证、瘀湿互结证共5型。中医体质类型分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质9种[16]。

1.3 PLC病因学诊断方法 全部病例进行基本信息、症状、既往史、个人史（如嗜酒史、长期用药史、风湿病史、膽道疾病史）、家族史询问，进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、血脂、血糖、自身免疫性肝病指标检测。

2 结果

2.1 临床症状 胁肋胀满142例（53.38%），腹胀、腹痛138例（51.88%），乏力头晕131例（49.25%），纳差无味128例（48.12%），小便黄、量少151例（56.77%），肝区胀闷不适101例（37.97%），胁肋疼痛98例（36.84%），口干、口苦96例（36.09%），睡眠差、性情改变（急躁易怒或情绪低沉）169例（63.53%），身目黄染88例（33.08%），大便溏泄83例（31.20%），消瘦、体重下降80例（30.08%），腹痛78例（29.32%），畏寒、发热61例（22.93%）。

2.2 中医证型分布和体质分布 中医证型为肝肾阴虚证79例（29.70%）、肝郁脾虚证68例（25.56%）、气滞血瘀证60例（22.56%）、湿热蕴结证49例（18.42%）、瘀湿互结证10例（3.76%）。本研究中医体质类型分别为血瘀质109例（40.98%）、平和质49例（18.42%）、气虚质43例（16.17%）、气郁质24例（9.02%）、痰湿质20例（7.52%）、阳虚质11例（4.14%）、阴虚质10例（3.76%）。

2.3 Child-Pugh分级和并发症情况 Child-Pugh分级A级89例（33.46%）、B级91例（34.21%）、C级86例（32.33%）。259例患者Karnofsky评分≥60分，占97.37%，7例患者Karnofsky评分<60分，占2.63%。有并发症的患者242例（90.98%），其中低蛋白血症108例（40.60%）、腹水105例（39.47%）、电解质代谢紊乱98例（36.84%）、脾脏增大68例（25.56%）、上消化道大出血12例（4.51%）、感染27例（10.15%）。

2.4 PLC病因分布情况 嗜肝病毒感染（含HBV感染、HCV感染）导致PLC共计220例（82.71%），其次为代谢性肝病（含酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝病、糖尿病）35例（13.16%），原因不明11例（4.14%）。见表1。

3 讨论

PLC是影响中国人健康的重要公共卫生问题，从临床表现看，对PLC有提示意义症状胁肋疼痛（肝区疼痛）发生率低，而胁肋胀满、腹胀、腹痛、乏力、头晕等不典型症状发生率高，说明需要注意在PLC高危人群（如嗜肝病毒感染者、代谢性肝病患者）中筛查PLC患者，实现早发现、早诊断、早治疗及科学治疗。从中医证型看，有肝肾阴虚证、肝郁脾虚证、气滞血瘀证、湿热蕴结证、瘀湿互结证5种证型，分析发现鄂西北地区PLC中医证型以肝肾阴虚证、肝郁脾虚证、气滞血瘀证位居前三位，说明本组患者入院时病情已经较重，多处于正虚邪实状态，而且在病程中证型会发生变化，治疗方案要随之做出调整。人体体质与免疫密切相关，癌症的发生与免疫力下降密切相关[17]，研究PLC患者中医体质类型有较高的临床意义。本研究患者中医体质类型分别为血瘀质、平和质、气虚质、气郁质、阳虚质、阴虚质、痰湿质7种类型。PLC的中医体质类型与预后密切相关[18-19]，本组显示病情较轻的平和质患者所占比例低，说明绝大多数病情较重。患者Child-Pugh分级、影像学检查、实验室检查显示绝大多数合并有肝硬化并发症，有并发症的患者达90.98%。从PLC的角度和肝硬化并发症的角度提示本组患者进行根治性治疗的可能性低，需要采取综合治疗提高疗效。通过辨证论治、辅助机体正气、调动防御功能，杀灭癌细胞和抑制其繁殖，达到临床治愈、延长生存时间、提高生活质量[20-22]。

中国的PLC患者病因正在向多因化发展，本组HBV、HCV感染占PLC病因82.71%（其中HBV占79.70%），说明HBV感染仍是PLC最主要原因，科学防控HBV可有效降低PLC发生率。同时，需关注酒精性脂肪性肝病[23]、非酒精性脂肪性肝病、糖尿病导致的PLC。

本研究应用AFP、PVKA-Ⅱ作为PLC筛查指标是因为既往研究发现AFP在PLC诊断上阳性率低，在PLC早期筛查上的作用有限，AFP联合PVKA-Ⅱ可以提高PLC筛查敏感性和特异性[24-25]，符合原发性PLC诊疗规范要求;通过MRI（平扫、增强）、MSCT（平扫、增强）作为PLC临床诊断指标;临床难以确诊的病例进行肝脏活检病理学检查;也符合原发性PLC诊疗规范要求[4]。影像学检查、生化学检查结果不仅对PLC的病情评价有益，而且与中医证型相关，课题组正在做相关研究，进一步寻找影像学检查、生化学检查与中医证型之间的联系，为中医药在PLC多学科诊治发挥应有的作用。

综上所述，鄂西北地区PLC患者临床症状不典型，发现时绝大多数为中晚期，并发症多，适合手术切除的病例少。证型以阴虚证为主，多数需要采取多学科诊疗的方法。中医药在PLC多学科诊治中可以发挥重要作用。乙型肝炎病毒感染仍是PLC主要病因，但代谢疾病导致的PLC值得关注。加强PLC易患人群的筛查，选择多种肿瘤筛查指标联合是提高筛查敏感性、实现早发现的有效措施。

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（收稿日期：2022-01-04） （本文编辑：占汇娟）