我国糖尿病健康教育模式的研究现状及展望

李兰英 孙曙光

【摘要】 在中国，糖尿病患者数量远高于其他国家，它的并发症是致盲、致残和生活质量下降的主要原因。目前我国采取多种防治策略，但糖尿病健康教育作为糖尿病防治的基石，其模式在糖尿病防治效果中起关键作用。本文概述了从20世纪初至今提出且运用较多的糖尿病教育模式，主要阐述各模式的发展历史、具体操作方法、运用进展及优缺点;在当今科技、文化的因素下，各种模式共同运用或许能取得重大成效，但目前相关探索尚缺。本文就目前我国糖尿病教育模式运用的现状进行综述。

【关键词】 糖尿病 健康教育 研究进展 模式

Research Status and Prospect of Health Education Model of Diabetes Mellitus in China/LI Lanying， SUN Shuguang. //Medical Innovation of China， 2022， 19（17）： -178

[Abstract] In China， the number of diabetes mellitus patients is much higher than other countries， and its complications are the main causes of blindness， disability and declining quality of life. At present， China’s adopts a variety of prevention or treatment strategies， but diabetes mellitus health education is the cornerstone of diabetes mellitus prevention and treatment， it plays a key role in the effect of diabetes mellitus prevention and control. This article summarized the diabetes mellitus education patterns from the beginning of the 20th century to the present， mainly explaining the development history， specific operation methods， application progress and advantages and disadvantages of each one. In today’s technology and culture， the joint application of various models may achieve significant results， but relevant exploration is still lacking. Now the paper reviewed the current application of diabetes mellitus education pattern in China.

[Key words] Diabetes mellitus Health education Research progress Model

First-author’s address： Clinical Medicine College， Dali University， Dali 671000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.17.043

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是臨床常见的慢性、非传染性、代谢性疾病，它引起的多种急、慢性并发症是致盲、致残、肾脏衰竭、心脑血管不良事件和生活质量下降的主要原因之一。据中国糖尿病指南（2020版）统计，我国糖尿病患病率2017年已达11.2%，目前仍呈上升趋势，虽然糖尿病的知晓率、治疗率和控制率较前有所改善，但仍处于世界较低水平，且患病以2型、老年糖尿病为主，给我国的健康教育事业带来巨大挑战[1]。世界各国糖尿病患者的卫生负担也日益增加，各国均面临巨大挑战。研究表明，2型糖尿病患病率的下降与受教育年限、身体活动增多和体重指数的下降均有关[2]。

目前，我国糖尿病防治采取多种方式并行的策略，《国家基层糖尿病防治管理手册（2019）》提出糖尿病治疗的“五驾马车”，即“行教育，勤监测，管住嘴，迈开腿，药莫忘”[3];专家组将教育这一步骤居首位，可见糖尿病健康教育在糖尿病防治中的意义非凡。糖尿病健康教育是指由拥有专业知识的人员对患者进行全面的教育、管理，以达到改善生活质量、减少并发症、降低死亡率及医疗费用的一种公共卫生策略[4]。我国李英棉等[5]学者的研究表明对糖尿病相关人员进行健康教育，不但提高患者对有关糖尿病的基础、进展、护理等知识的掌握，纠正糖尿病患者错误的认知，还能培养和谐的医患关系，在增加患者生存年限、延缓并发症的发生、提高健康护理的效果、督促患者实施保健行动等方面也有积极的影响。

随着国内学者对健康教育研究的实践探索，健康教育模式成为研究的热点、实践健康教育的难点。健康教育模式在当前的科研水平、科技手段、人文、社会等多因素下，结合不同的需求发展成了多种多样，不同的教育模式优缺点的探索也较多。本文就目前我国糖尿病教育模式运用的现状综述如下。

1 教育模式

1.1 传统教育模式 传统糖尿病教育模式起源于半世纪前，发展于20世纪，也是最早、最初的一种健康教育模式[6]，也称为计划性健康教育模式[7];教育过程为相关科室提出具体的教育标准及内容，在住院期间由责任护士按教育标准进行内容宣教;宣教的对象可以是患者、家属或陪护者;宣教的形式可以是个别宣教、集体讲课、贴宣传画等。余珊等[8]认为此方式的优点是护士易掌握，受众广，时间及经济花费少，大部分医院都可开展;缺点是不能带动患者积极性，易流于形式，缺乏个体化。李海洋等[6]也认为此模式可以提高糖尿病相关知识知晓率，比较适合我国大部分医疗机构普遍长期运用，但该模式的宣教内容及途径应该多样化。目前，虽然此模式运用范围广、时间长、探索多，但缺乏运用效果的评价，具体实施细节有待进一步完善，将此模式融入其他教育模式中的研究也取得了明显效果，或许将来这也是值得探索的一个方向。

1.2 全程健康教育模式 全程健康教育模式（problem injection outcome，PIO）是在1997年以后，我国逐渐形成的，强调门诊-住院-出院后的全程、反复、一体化的健康教育模式，此模式目前国内应用较广泛[9]。具体要求是在相关科室专业知识者（如医师、护士、药师等）的引导下，对不同阶段的糖尿病患者运用合适的健康教育方式，进行个体化的宣教;需遵循发现问题、确定行动措施、总体评价的步骤;此模式的优点是教育内容、方式较灵活，可以满足大部分糖尿病患者对健康教育的需求，可以更好地控制血糖及减少相关并发症[10-11]。郑艳[12]认为对糖尿病患者使用全程健康教育模式有持续的指导及监督作用;缺点是使用该模式需要施教者更多的耐心和时间，也需要进一步加强教育培训施教者的专业知识，目前仍是一种值得推广的糖尿病健康教育模式。谢文慧[13]的研究也发现糖尿病患者应用全程健康教育模式进行宣教，可以有效地改善患者的血糖指标 ， 进一步提高患者的就医满意度及生活质量。目前该模式在一定程度上弥补了连续性的缺陷，但其本身仍存在一些局限性，如教育的效果如何评价、患者的随访如何规范性开展等，这些问题仍然需要明确并得到解决。

1.3 授权健康教育模式 1989年美国学者提出了授权理论;我国学者牟利宁等[14]在2008年首次将授权理论运用在慢性病管理领域，研究结果表明运用授权教育后，糖尿病患者的血糖、体重、体重指数、腰臀比、脂联素、血尿酸水平等指标均有改善，并提出授权教育有利于糖尿病患者发现自己的问题并主动做出改变的观点。2010年我国学者刘云等[15]的研究发现授权理论的动机路径发展成了心理授权模型，由于后来的各国学者翻译或理解不同，目前相关的研究也称“赋权模式”“授权赋能模式”或“授权模式”，结合其他学者的研究，本文统称“授权模式”。授权教育模式的主旨是通过对患者授权，使患者获得对健康的决定权和行动的控制权的过程;要点是通过充分发掘患者的潜能， 提高患者主观能动性，引导患者在行为、情绪、态度上建立以自我为导向的积极态度，引导患者主动参与健康管理的过程，最终达到提高健康状态、减低健康成本的一种策略模式[16-17]。目前可以使用小册子、手机、软件、网站、远程医疗等媒介来实施授权教育[17]。Anderson等[18]认为目前授权教育模式的缺点是过分关注患者的因素，忽略了医护因素，其主要原因是大多数国家培养医护人员的重心在于治疗疾病。使用治疗疾病的方法对待慢性疾病的问题，不但不能解决问题，反而可能会带来更严重的問题。因此，在该模式的运用中，提高教育者的综合能力是提高教育效果的必经之路。

1.4 动机性访谈健康教育模式 动机性访谈（motivational interviewing，MI）模式起源于1980年，由Miller等[19]和Rollnick等[20]在对酒精上瘾的患者中使用共情技能来减少饮酒量的研究中发展起来的，随后动机性访谈被发现在减少不健康行为和增强健康行为方面都有效。后来逐渐有学者将此方法用于糖尿病的健康教育中。动机性访谈遵循以人为中心的原则、使用共情的技能，引导患者说出做出改变的原因及行动方式，目的是加强患者自己改变行为的动机意念。具体实施过程需遵守以下三点：（1）对患者使用引导式谈话，包括询问、倾听、解释等方式，目的是让患者主动说出对问题的认知和解决方案;（2）确定访谈内容，包括需要做出行为改变的具体内容、原因、重要性及如何实施，接着进行反馈，并提出建议、设置行为改变的目标;（3）施教者需要专注的倾听并不断完善访谈技巧。Rollnick等[20]研究发现运用动机性访谈有助于培养和谐的医患关系，给患者带来积极的影响。Soderlund等[21]通过检索动机性访谈对2型糖尿病患者身体活动影响的相关文献，完成的Meta分析显示，由专业的动机性访谈人员实施、强调活动持续的时间或频率的管理协议、确定最小的行为目标的身体活动的情况下，可以取得最优的动机性访谈效果。常林等[22]通过比较常规健康教育干预与动机性访谈教育干预对2型糖尿病患者血糖控制水平、自我管理能力及生存质量变化的影响，发现使用动机性访谈组的各项观察指标均优于常规健康干预组，研究结论是使用此模式管理老年2型糖尿病患者，在控制血糖水平、提升自我管理能力、改善生活质量方面有巨大优势。动机性访谈的优势是可以调动患者的自主积极性，避免教育流于形式;缺点是目前各国文化有差异，不能形成国际统一的共识，因此我国在使用时应该探索出符合我国国情的动机性访谈模式。

1.5 PDCA循环健康教育模式 PDCA（plan-do-check-act，PDCA）循环又称戴明环或质量管理工作循环，由美国护理学会在1970年提出，最终由美国管理学家戴明正式提出[23-24]。基本方式是计划（plan）、执行（do）、检查（check）、处理（action），每次循环都将起点提高到一个新的水平，类似于一个小螺旋，也是国外进行糖尿病健康教育的主要模式之一[25]。该模式与其他管理模式联合使用的研究探索取得积极的成效。戴莉敏等[11]通过对2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者采用PDCA循环结合PIO的方式进行健康干预，结果表明联合运用两种健康教育模式显著改善了患者的血糖、血脂等生化指标 ，提高了患者健康知识、自护行为及生活质量，但仍存在患者依从性差、自我管理不良等问题;为此，作者使用了“医护合作式随访小组”来解决依从性差的问题。李巧云等[26]认为，PDCA管理环的特点是一环套一环，环环相扣，通过反复循环，不断充实工作内容，优化工作结构，充分保证了健康教育的连续性和完整性，提高了教育质量。此模式有科学的理论，明确的实施步骤，值得大力推广。

2 强调管理的21世纪新兴教育模式

2.1 精准医疗健康管理模式 2011年11月2日，美国国家研究委员会发布了《走向精准医学》一文，由此各国学者开始了“精准医学”的研究探索[27]。精准医学的定义是以患者为中心，在传统护理模式的基础上运用生物医学的循证证据，融合基因、内环境等多种因素，强调个体化的控制目标的一种模式[28-29]。此模式在国际上、护理学中运用较多，在我国糖尿病健康管理中的运用仍在探索中。在糖尿病健康管理中，实现精准医学的方法是由医护和患者施行跨学科合作，基于血糖目标、生物数据等指标，结合个体的基因、生活方式、偏好和自我管理等方面，以实现更优的健康目标[28]。文献[29]在针对1型糖尿病的治疗中，认为在结合精准医疗的情况下可以建立包括遗传、环境、免疫、代谢、肠道等多指标的精准治疗模式。Verma等[30]运用精准医疗健康管理模式发现，二甲双胍可能在OCT1、OCT2、MATE1、MATE2转运蛋白和AMPK基因中有应答，而磺脲类药物可能在ABCC8、KCNJ11、CYP2C9、TCF7L2等基因中有应答，此研究体现了“精”和“准”的内涵。因此，目前由于科学技术高度发展，精准医疗技术的发展得到了硬件支持，未来在疾病的诊断、风险评估、疗效评价、个体化治疗和营养支持等方面会更加精准，更加个体化[31];将精准健康管理模式运用到疾病的各个方面是不断努力的方向。

2.2 信息-知识-信念-行为健康管理模式 信息-知识-信念-行为（information-knowledge-attitude-practice，IKAP）模式是在相关理论的基础上进一步总结发展而来的，目的是为患者提供个性化的疾病管理方案;此模式也是目前用于解释个人知识和信念如何转变为健康行为的常用模式，在帮助慢性病患者提升疾病认知、增强管理信念和改变不良行为等方面取得了巨大的成就[32]。IKAP模式在糖尿病健康教育中要求以患者为核心，以患者的身心状态为出发点，依据患者病情的改变与其心理状态的转变为契机，借助持续交流的机会，将健康知识传递给患者与其亲属，使患者与医护人员一起加入疾病诊治的过程中，以达到增强患者健康认识、促进患者观念改变、督促健康行为形成的目的[10]。知识只有上升为信念，才有可能采取积极的态度去改变行为是这一模式的核心理念[10，33]。该模式近几年在国内被普遍使用，但目前国内外相关研究探索较少，优缺点暂不明确，适用人群也较局限，未来可以加强此模式的探索。

2.3 基于临床的糖尿病强化健康管理模式 2020年我国学者首次提出了将地方公共卫生服务机构（如疾病预防控制中心）、综合医院的内分泌科和社区卫生服务中心与强化健康教育理念结合，形成了新的、基于临床的、糖尿病强化健康管理模式（clinic-based intensified diabetes management model，C-IDM），并运用此理论在我国南京市进行了一项随机对照研究[34];具体过程：（1）由疾控中心负责设计和协调项目的各个环节;（2）由专科医生和护士组成专家组的综合医院内分泌科负责社区卫生服务中心全科医生和护士的培训、社区干预后血糖控制不佳患者的收治、将病情平稳的患者交给社区进行管理;（3）由培训合格的全科医生和护士组成的社区卫生服务中心负责本社区居民糖尿病患者的干预管理、教授糖尿病相关知识、监督患者进行自我管理、将血糖控制不佳的患者转入上级综合医院就诊。该模式的特点是社区进行综合管理，上级综合医院和社区之间进行双向转诊，疾控中心来协调各个环节。本研究發现运用该模式管理的糖尿病患者糖化血红蛋白水平和体重指数得到显著改善，并且更有可能达到个人的管理目标;作者认为在糖尿病的健康教育中使用此模式比常规教育模式更有效;作者还运用该模式在我国其他发展程度不同的城市进行研究观察，得到了相同的结论;但目前作者的研究仅在2型糖尿病患者中进行，其他类型糖尿病患者的结果如何尚未可知[34]。因此，虽然目前我国基于临床的糖尿病强化健康管理模式的探索较少，但该模式结合了我国国情和基本发展特征，或许更适合我国糖尿病患者的管理，但相关的局限性仍不明确，是否适用于不同年龄，不同类型的糖尿病患者仍不明确。

2.4 格林健康管理模式 Green等[35]的研究发现格林模式（PRECEDE-PROCEED model，PPM）由美国学者Green在1980年首次提出，2005年其他学者发表了修正的最新版本[36]。该模式是一个宏观计划教育模型的特例，强调计划和评估，要求社区参与，核心思想是利用各种理论进行自我和非自我因素的行为改变来达到健康促进的目的，主要策略是发现健康问题后制订干预对策并进行评价;包含PRECEDE和PROCEED两个阶段、九个互相衔接的、复杂的、多维的步骤。具体实施过程：（1）从目标开始，评估发现影响健康的问题;（2）在社区参与的基础上，依据现有的数据，设立可量化的、可行的行为改变目标及子目标;（3）在改变自身行为和非自身环境因素后，结合诱发因素、强化因素及确保因素进行预分析验证;（4）将健康教育和相关政策法规的改变考虑进去，再进行具体行动的实施;（5）进行过程、效果、结果的综合评估[10，35]。魏国芳等[37]认为此模式是一种全面、系统、有效的健康管理模式，缺点是此模式路径多样、部分研究设计不够严谨，增加随机对照实验的对照组或许是解决的方法之一。不同疾病对象在倾向、强化及促成因素不同，不同学者的分析也是不同的，建议加强理论研究，以更好地指导实践，家庭成员等社会因素可以更多地参与教育过程。朱琦等[38]在对200例2型糖尿病高危患者进行以格林模式为基础的健康教育后发现，接受格林模式者提升了对疾病相关知识的认知和掌握水平，促进了患者自我管理和自护行为的养成，笔者认为此模式对提升患者的生活质量有着显著作用。

2.5 “三师共管”健康管理模式 2009年我国国务院提出分级诊疗制度，2014年在我国厦门市设立高血压和糖尿病的分级诊疗管理试点，并首次引入了“三师共管”的健康教育模式[39]。“三师共管”健康管理模式是在分级诊疗模制度的基础上发展起来的[40]，是由专科医生、全科医师、健康管理师共同管理的模式，专科医师负责明确诊断与治疗方案及全科医师的教育指导，全科医师负责落实、执行治疗方案及病情日常监测和双向转诊，健康管理师则负责患者的健康教育和行为干预[40-41]。实行“三师共管”模式有助于提高基层医疗机构的服务水平，建立上级医院与基层医疗机构之间知识更新及内部分配机制，构建良好的医患关系，提高糖尿病管理效率及效果[41]。目前我国的分级诊疗制度尚存在健康管理师的岗位缺乏国家法规政策的规范与保障、分级诊疗中补偿机制不健全、制度改革不全面等问题，因此想要实现“三师共管”模式最佳的管理效果，这些问题都需要妥善处理，这依赖政策不断完善，各机构在政策的支持下不断探索、完善[41]。Li等[39]对厦门市实行“三师共管”管理的糖尿病患者进行了一项回顾性队列研究，发现使用该模式可以增加基层医疗机构门诊患者数量，提高基层卫生资源的利用率，在构建基层卫生体系方面效果显著。文献[42]在糖尿病的管理中，将互联网运用到“三师共管”中，进行了300样本量的一项随机病例对照研究，发现此方式在改善不健康生活方式、改善生理指标、降低并发症发生率、形成健康良性循环方面均有积极作用，对糖尿病的全生命周期健康管理提供了积极影响。

隨着全民对健康的需求与日俱增，目前我国在糖尿病防治中的公共卫生花费巨大。许多研究表明，血糖控制平稳对糖尿病患者的代谢是非常有益的，而选择合适的管理方法会使健康教育的效果事半功倍[8，16，38]。目前我国对糖尿病健康教育模式的探索有了较为明显的成效，但对于分类依据、国内应用情况、优劣势及适应人群与禁忌情况仍没有形成统一的共识，不同教育模式、不同类型的对象对健康教育效果的影响因素仍没有完全阐释。本文仅对目前研究较多的方式进行总结，未来学者或许可以在现有研究的基础上，结合最新的科技手段，探索出新的、更有效的、更符合当前情况的健康教育模式;或多种健康教育模式联合使用、取长补短也是一种健康教育的新思路。

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（收稿日期：2021-11-18） （本文编辑：程旭然）