试论医保部门在“惠民保”发展中的责任和作用

王平洋

（浙江省医疗保障研究会 杭州 310005）

2020 年以来，短短两年多时间，全国已有28 个省份、244 个地级市推出了177 款惠民型商业补充医疗保险（以下简称惠民保）产品，投保人数达1.4 亿人，保费约140 亿元。在惠民保的蓬勃发展中，有的地方医保部门主动作为，或引导帮助，或支持推动，以各种方式参与其中。医疗保障部门作为社会保险的主管部门，对属于商业健康保险范畴的惠民保如何认识，如何厘清职能与责任的边界，如何防患潜在风险，这些问题值得讨论和研究。本文试图以浙江省开展惠民保工作的实践为例，论述医疗保障部门在惠民保中的责任和作用。

1 厘清医疗保障部门在惠民保发展中的责任

1.1 建立和完善多层次的医疗保障体系是医疗保障部门的重要任务

《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）提出：“到2030 年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。”“国务院医疗保障主管部门负责统筹推进医疗保障制度改革，会同有关部门研究解决改革中跨部门、跨区域、跨行业的重大问题，指导各地区政策衔接规范、保障水平适宜适度”。医疗保障部门是建立多层次医疗保障体系的职能部门。

2022 年5 月4 日，国务院办公厅下发《关于印发深化医药卫生体制改革2022 年重点工作任务的通知》，指出“支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用，探索推进医保信息平台按规定与商业健康保险信息平台信息共享”。并明确国家医疗保障局是牵头部门。

惠民保是商业健康保险的一种产品形态，引导推动惠民保的健康可持续发展是医疗保障部门的职责。

1.2 惠民保对基本医疗保险制度的补充作用日益显现

1.2.1 基本医保难以完全解决因病致贫返贫问题。基本医疗保险定位于保基本，有严格的目录管理和待遇保障要求，目录外自费药品、诊疗服务项目和医用材料不在保障范围之内。目前全国基本医疗保险实际报销比例在50%—60%之间，部分重病群众报销比例还要低于这一水平，群众实际医疗负担仍然很重，因病致贫返贫问题没有得到根本性缓解（见表1）。主要原因在于政策范围外的费用支出较大，加上现有的商业健康保险一般不接受带病体和60 岁以上的人员投保，而这部分人群却是最需要有补充保险的群体。

表1 全国基本医保基金支出和个人自负占卫生机构业务收入比例

1.2.2 惠民保可有效减轻投保人员的医疗费用负担。对浙江省2021 年参加惠民保且发生赔付人群，在基本医保、大病保险和医疗救助报销之外的总自负额进行统计（见表2）。结果显示，自负额在5万—10 万元的人群，惠民保减负比例为18.08%；自负额在10 万—20 万元的人群，惠民保减负比例为23.25%；自负额在20 万元以上人群，惠民保减负比例达28.60%。

表2 2021年浙江省惠民保减轻投保人员负担情况表

1.2.3 开展惠民保工作是一项政府、群众、企业多方共赢的改革举措。惠民保解决了社会保险和商业健康保险的一些“痛点”“难点”，形成了“政府有为，市场有效，群众有感，企业有利”多赢格局。从浙江省开展惠民保的情况来看，惠民保在巩固脱贫攻坚成果、增强群众健康保险意识有积极助力作用，也促进商业健康保险的发展，在增加医疗资源供给，减轻群众负担方面成效明显。2021 年，浙江全省惠民保支付金额前10 位的医院赔付总额达7.4 亿元，占全省总赔付的27.25%。前10 位的医院全部属于三甲医院，也说明了惠民保侧重保大病保重病的特点（见表3）。

表3 2021年浙江省惠民保支付部分医院金额统计表

1.3 惠民保的发展需要政府部门的支持和推动

从浙江开展惠民保的情况看，惠民保具有“两低一高”的特点。低门槛：实行“三不限”，不限既往，允许带病投保；不限年龄，面向全体基本医保参保人员；不限职业，实现居民与职工、在职与退休同价同保障。低保费：与基本医疗保险制度衔接，年保费基本在100 元左右。高保额：为罹患重大疾病、存在大额医疗费用的患者提供费用补偿，基本医保范围内需要个人自付的费用和基本医保范围外药品、医用耗材和检查项目费用，起付线以上的报销比例平均达到60%，封顶线平均在200 万元以上。

根据保险行业的经验，惠民保最大的问题是发展的可持续性问题。因此，维持“两低一高”必须要有“两高一低”来支撑和平衡。高投保率：投保人数要达到基本医疗保险参保人员的50%以上；高赔付率：资金赔付率一般80%—90%，保险公司的运行成本控制在10%以内；低平均投保年龄：鼓励年轻健康人群投保，投保人员平均年龄要求在50 岁以下。

惠民保既要群众愿意买（得实惠），也要商业保险公司愿意保（保本微利）。在当前群众对商业保险的信任度不高，商业健康保险意识不强的背景下，没有政府的引导推动和支持是不可能实现持续健康发展的。同时，惠民保属于商业健康保险，实行市场化运作，承保公司是责任主体，独立承担保险责任，医疗保障部门切忌大包大揽，越俎代庖。

2 充分发挥医疗保障部门职能作用，促进惠民保健康可持续发展

医保部门要充分发挥自身的职能作用，用社会保险的理念来推动惠民保工作的开展，可从以下几个方面进行探索。

2.1 宣传增信

针对群众对商业健康保险信任度不高的现状，医疗保障部门会同银保监部门可通过新闻发布会、App 以及网站、服务窗口等多渠道协同推进惠民保的宣传工作，提升群众对惠民保的信任度，引导群众积极投保。

2.2 数据支撑

商业健康保险在人群中占比不高，缺乏数据积累，商业保险公司对惠民保产品的设计缺少数据支撑。医疗保险部门可在确保信息安全的前提下，通过双方的信息共享机制，在产品设计、投保个人信息验证、个人账户划拨和就医结算等环节提供基本医疗保险的数据共享支撑。从而，帮助承保公司设计出更精准、可持续的产品，提高群众投保结算的便捷度，解决投保烦、理赔难等问题。

2.3 筹资支持

允许职工基本医保参保人员使用个人账户结余为本人和省内基本医保参保的直系亲属（配偶、子女、父母）购买惠民保。同时，整合政策性扶贫类商业补充医疗保险，由财政出资对贫困对象投保资助。2021 年浙江省政府为困难群众购买惠民保情况见表4。

表4 2021年浙江省政府为困难群众购买惠民保情况表

2.4 服务集成

牵引医保、医院、药店、商保等跨部门协同，多系统数据共享，实现投保“一屏式”，结算“一站式”，赔付明细“一单式”，切实提高投保人员便捷度和获得感。2021 年浙江省惠民保实施“一站式”结算情况见表5。

表5 2021年浙江省惠民保实施“一站式”结算情况

3 医疗保障部门在推进惠民保工作中需要关注的几个问题

惠民保作为商业保险的创新，医疗保障部门在推动支持其发展过程中需要注意以下几个问题，以规避风险，促进惠民保健康可持续发展。

3.1 确保医保数据安全

医疗保障部门与商业保险公司开展数据共享时要严格按照《国家医疗保障局关于加强网络安全和数据保护工作指导意见的通知》（医保发〔2021〕3 号）和国家医疗保障局网络安全和信息化领导小组办公室《关于印发国家医疗保障局数据安全管理办法的通知》（医保网信办〔2021〕5 号）的要求，在惠民保产品设计、投保校验、结算理赔等环节，做好医保数据安全风险防患。

3.1.1 产品设计环节。医保部门会同相关部门在招标确定承保保险公司时，保险公司需要提供产品方案，并有数据支撑。有投标意向的保险公司向医保部门提出数据共享申请，医保部门按规定履行报批程序，与保险公司签订保密协议，保险公司提出与产品设计有关数据测算模型，医保经办机构和信息部门在医保信息系统内开展测算，将测算统计结果提供给保险公司。医保部门不提供数据明细，严禁用拷盘形式提供数据或商业保险公司信息人员进入医保信息系统进行操作。

3.1.2 投保验证环节。通过App 或支付宝等第三方平台作为入口，保险公司信息系统与医保信息系统通过接口交互投保人员信息。惠民保投保校验人员信息字段汇总表见表6。

表6 惠民保投保校验人员信息字段汇总表

根据相关法律规定，采集个人信息时，应当向个人信息主体明示隐私政策，告知数据使用目的、方式和范围等，并获得个人信息主体授权同意。医疗保障信息部门要按照与保险公司的协议要求，对信息采集的范围和投保人员个人授权的内容、格式进行审核把关，并严格按规定执行。

3.1.3 结算理赔环节。商业保险公司没有建立与医药机构之间的网络联通，无法与医药机构直接结算，从全国情况看，惠民保理赔报销有两种类型。实时方式（“一站式”结算），患者在医药机构就诊购药时，一次性完成基本医疗保险、大病保险、医疗救助和惠民保结算，患者不用垫付惠民保报销的费用。事后方式，有两种情况：一是患者看病购药先行垫付费用，事后凭发票去保险公司理赔；二是患者先垫付惠民保报销的费用，医保部门将垫付信息推送给保险公司，由保险公司通过线上实行理赔。除凭发票报销外，其他方式都需要医疗保障部门在信息系统内设置投保人员标识和理赔触发机制，事后向保险公司提供明细。从目前情况统计，惠民保的享受人数小于投保人员的2%，涉及人数不多，但需要向保险公司提供详细的就医数据，保护投保人员的数据安全十分重要。惠民保理赔支付信息交互字段汇总表见表7。

表7 惠民保理赔支付信息交互字段汇总表

3.2 防止职工医保个人账户购买惠民保的审计风险

根据各地公开资料统计，目前全国有59 款产品开通了使用职工医保个人账户结余购买惠民保的通道，占政府支持的惠民保产品的48%。《浙江省医疗保障条例》（2021年3 月26 日经浙江省第十三届人民代表大会常务委员会第二十八次通过，自2021 年7 月1 日起施行）第十三条第二款：“职工基本医疗保险参保人员可以使用个人账户历年结余缴纳商业保险费。”浙江省从立法层面明确了使用职工医保个人账户结余购买商业健康保险的合法性。

国家层面的法规文件中没有明文禁止职工医保个人账户结余购买商业健康保险，但也没有明确个人账户结余可以购买。笔者认为利用职工医保个人账户结余购买惠民保是个人账户“活化”的改革探索，省级层面没有明确可以探索的地方，如贸然出台政策，则存在着一定的审计风险，建议各地医保部门在开展此项工作过程中，要协调争取财政、审计等部门的支持配合，并向上级部门做好沟通汇报。

3.3 正确处理群众投诉，防范舆情风险

惠民保是政府指导推动的保险产品，保险公司宣传不到位或投保人员理解不到位，部分投保人员会认为惠民保是政府部门举办的，在发生理赔纠纷时，会找政府部门投诉，如处理不妥，有可能产生一定的舆情。因此，医疗保障部门需要未雨绸缪，提前做好准备工作。一是要求惠民保承保公司发挥主体作用，通过建立微信公众号、专线电话，在医保经办机构设立办事窗口，全力做好咨询服务工作。二是协同银保部门和行业协会加强对承保公司保险资金的安全监管，保证资金安全，杜绝保险业务员利用惠民保名义搭售其他健康保险产品。三是医疗保障部门会同银保监部门每年委托第三方对惠民保运行情况进行审计，审计结果和运行情况向全体投保人员公布，接受群众监督。