三方联审工作模式用于医保特殊药品管理的成效分析——以陕西省某三甲医院为例

李 亚 谢 姣 杨乾婷 史 蕾 卢 刚 曹 婷 张淑群 张抗怀

（西安交通大学第二附属医院 西安 710004）

发生在医保领域的违规医疗行为和欺诈骗保现象屡见不鲜。究其原因也复杂多样，既有医疗服务提供方逐利动机的驱使，也有某些管控环节特别是医疗机构内部医保管理薄弱甚至缺失所致。不论何种原因，违规行为和欺诈骗保都会给医保基金安全使用造成损失，因违规而导致的医保拒付也会使违规者适得其反。因此，加强医保基金使用监管应该成为医保部门和医疗机构的共同责任。近年来，医保系统的监管力度空前加大了，医疗机构也应与时俱进，加强内部医保管理，创新院端监管机制。本研究以陕西省某三甲医院（以下简称X 医院）为例，探讨医院内部建立“医师—药师—医保”三方联审工作模式用于医保特殊药品（以下简称特药）的管理成效，为医疗机构医保精细化管理提供参考。

1 三方联审工作模式介绍

1.1 人员构成

在医院医务部领导下，三方联审工作由医保办、药学部、信息科等组织实施。医保人员7 名，其中6 名负责办理特药报销相关工作，1名为联络员，负责业务沟通与培训等。药师5 名，均具有3 年以上药学工作经验，主要负责数据库规则制定、特药前置审核等。信息网络人员1 名，负责基础数据维护。

1.2 工作框架

三方联审工作框架从功能上分为“硬件”和“软件”两部分。“硬件”部分为集成在电子病历、医院信息系统（HIS）等内部的生产系统，如智能提醒系统、智能拦截等。“软件”部分是以医务部、医保办、药学部、信息部等为核心的管理系统，职能包括数据库规则制定、数据维护、内部审核等（见图1）。

图1 三方联审工作框架

1.3 工作流程

三方联审工作模式即由临床医师、药师、医保人员三方共同参与医保药品的审核。医师在开具医嘱时即有明确的医保规则提示信息作为预警，医师预判后，可选择“自费使用”，保存后医嘱即为“核实”状态；也可选择“进入药师审核流程”，此时医嘱为“待审核”状态，之后由药师审核用药的合理性及医保报销适应性，再由医保办收集报销材料上传至社保中心，审核通过后，医嘱转为“核实”状态（见图2）。

图2 三方联审工作模式

2 三方联审工作成效

2.1 审核端口前移，避免违规行为发生

2019 年11 月，X 医院特药三方联审工作模式启动。截至2021年5 月，X 医院审核特药24830 例次，4652 人次，平均每位患者申请5.3 次，三方联审通过率为82%。经药师审核后，发现申报材料不全623 人次，超医保限定条件211 人次，涉及违规金额1200 余万元。超医保适应症用药中，频次较高的药物包括安罗替尼、重组人血小板生成素、吉非替尼等（见表1）。

表1 违反医保规则用药情况

疑似违反医保规则用药问题分为两大类：第一类为“流程性问题”，如未开具特药申请单、病例信息不完整等问题，三方联审工作系统可使该类问题尽早被发现，并提示临床医师及时修改，提高患者就医获得感和满意度。第二类为“超医保限制条件用药”问题，药师发挥自身专业技术优势，从合理用药和医保政策双重角度对特药进行审核，既优化患者的治疗结果，又促进医保基金的合理分配。

2.2 分类反馈信息，细化药品限定条件

针对“符合医保报销政策但不符合临床合理用药”的医嘱信息，药师梳理统计后反馈至医务部、医保办等部门，反馈信息5次；针对“符合临床合理用药但不符合医保报销政策”的情况，医保人员和药学人员向临床科室征集意见30 余次，结合临床实际，对20 余种药品的限定条件进行细化。同时，向省市医保局反馈临床专业意见10 条。

2.3 增强专业能力，促进政策落地执行

X 医院医保人员主要从事财务工作，在医保结算和账务处理方面有优势，但由于不具备医药学知识，无法从合理用药角度进行评估，在专业层面上与临床医生沟通存在障碍。三方联审工作模式应用后，药师既可以审查药品医保报销的适宜性，又可以审核用药的合理性。药师作为第三方参与医保药品管理，成为医师和医保沟通的桥梁，促进了医保政策的落地执行。

3 讨论

在自查自纠过程中，发现导致政策落地难的主要原因是医保限定条件与临床合理用药并非完全契合。

在医保限定条件中，恶性肿瘤分期使用的是通俗分期方法，包括早期、中期、局晚期、晚期；而临床常用的分期诊断方法是TNM（肿瘤淋巴结转移）分期系统。如重组人血管内皮抑制素注射液的支付限定条件描述为“限晚期非小细胞肺癌患者”，并未对其用法用量进行说明。该药品说明书中用法为静脉给药，并未批准其胸腔灌注给药方式，而研究显示重组人血管内皮抑制素胸腔灌注治疗肺癌恶性胸腔积液具有一定临床价值[2,3]，临床胸腔灌注给药情况常见。

我国药品医保报销规则的制定主要依据药品说明书，而超说明书用药是国内外临床普遍存在的现象。部分超说明书用药的有效性和安全性已被大量的临床实践和循证证据证实，但由于药品说明书更新往往滞后于临床实践，导致临床合理用药与医保报销产生冲突，患者最佳治疗权益得不到保障。

在三方联审中发现，符合医保报销政策但不符合临床合理用药的有34 人次。如Ⅳ期肺癌患者基因检测 结 果 为EGFR L858R/T790M 基因双突变时，根据医保政策，患者可申请使用吉非替尼和奥希替尼；但从合理用药角度，目前尚无吉非替尼和奥希替尼联合使用的循证医学证据，临床不应机械按照适应症用药。符合临床合理用药但不符合医保报销政策的有177 人次。如吉非替尼医保限定条件为“限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌”，但研究结果显示，对于EGFR突变阳性、完全切除的病理Ⅱ-ⅢA期的非小细胞肺癌患者，与化疗相比，吉非替尼显著延长了中位无病生存期（18.0 月VS 28.7 月，HR=0.60，P=0.0054）[4]。NCCN（美国国立综合癌症网络）及CSCO（中国临床肿瘤学会）指南也推荐吉非替尼用于Ⅲ期EGFR 突变阳性非小细胞肺癌患者的辅助治疗[5,6]。

4 完善建议

4.1 特药审批流程亟待优化

X 医院申请特药的4652 人次中，623 人次因申报材料不全被拒审，占拒审人次的75%，与特药申报流程繁琐、申报材料复杂等有关。根据陕西省医保政策，不同药品所需申报材料不同，且不同医保类型审批流程也不同。西安市职工及居民医保在门诊和住院均可审批，省异地就医仅能住院审批。如何平衡“管得住”和“用得上”，完善审批流程，真正做到医保基金合理分配，仍然是一个亟待解决的难题。

4.2 审核系统智能化水平有待提高

本研究中“医师—药师—医保”三方联审系统目前仍处于开发阶段，主要以人工审核为主，存在覆盖面窄、耗时耗力、易发生人为差错等缺点。建立基于智能审核的医保药品精细化管理系统，才能实现医保数据快速全面审核、医疗机构服务行为的有效全方位监控、对医生诊疗用药的有力监督。