益气活血方联合西医常规治疗慢性乙型肝炎肝纤维化的临床研究※

孟 萍 常玉娟 王 冲 王立业 郑彩华 南月敏

(1.河北省石家庄市中医院脾胃科，河北 石家庄 050051；2.河北医科大学第三医院中西医结合肝病科，河北 石家庄 050051)

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)是由乙型肝炎病毒(HBV)感染引起的慢性肝炎，如不及时治疗，随着病情的发展CHB可逐渐进展成为肝纤维化、肝硬化，甚至肝细胞癌，严重威胁患者的健康。据统计，全球约有2.57亿HBV感染者，每年约有46万人死于HBV感染相关肝硬化[1]。因此，对于CHB肝纤维化的及时防治具有重要的临床意义和社会价值。多项研究表明，益气活血中药具有治疗肝纤维化、逆转肝纤维化的功效[2-3]。益气活血方是我们临床治疗CHB肝纤维化的经验方，前期的基础研究结果显示，益气活血方可抑制大鼠肝星状细胞活化，减少肝细胞凋亡，延缓肝纤维化的进程[4-5]。为进一步验证益气活血方的临床疗效，2019年3月至2020年12月，我们在西医常规治疗基础上联合益气活血方治疗CHB肝纤维化37例，并与单纯采用西医常规治疗33例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部70例均为河北省石家庄市中医院脾胃科门诊(40例)与住院(30例)CHB肝纤维化患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组37例，男17例，女20例；年龄38～65岁，平均(49.54±10.26)岁；CHB病程5～15年，平均(10.49±4.91)年；肝纤维化病程3～10年，平均(5.24±2.06)年。对照组33例，男15例，女18例；年龄35～67岁，平均(51.08±9.05)岁；CHB病程6～17年，平均(11.33±5.26)年；肝纤维化病程2～12年，平均(6.19±3.48)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[1]及《肝纤维化中西医结合诊疗指南(2019年版)》[6]中CHB肝纤维化的中、西医诊断标准，中医辨证分型为气虚血瘀、肝郁脾虚。

1.2.2 纳入标准 符合上述诊断及辨证标准；年龄18～75岁；HBV DNA>103IU/mL，血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高>1倍正常值上限，肝纤维化分期[6]S2～S4；患者自愿参加本研究，并签署知情同意书。本研究经过河北省石家庄市中医院医学伦理委员会审查通过。

1.2.3 排除标准 合并丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒感染者；患有药物性肝病、自身免疫性肝病、遗传代谢性肝病、原发性肝癌者；病情进展至肝硬化失代偿期者；合并严重的心血管系统、呼吸系统、内分泌系统、神经系统、血液系统及精神疾病者；对中药或成分过敏者；妊娠期及哺乳期妇女。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予西医常规治疗。恩替卡韦分散片(江苏正大天晴药业股份有限公司，国药准字H20100019)0.5 mg，每日1次清晨空腹服；水飞蓟宾胶囊(天津天士力制药股份有限公司，国药准字H20040299)2粒，每日3次饭后口服。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加用益气活血方治疗。药物组成：黄芪20 g，丹参20 g，柴胡10 g，茯苓30 g，郁金30 g，白豆蔻12 g，鸡内金20 g，麸炒白术10 g。均采用广东一方制药有限公司生产的中药免煎颗粒剂，每日1剂，分早、晚2次温开水冲服。

1.3.3 疗程及其他 2组均治疗24周统计疗效。嘱患者治疗期间清淡饮食，注意保暖，调畅情志，规律作息，适当运动，禁止饮酒。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 中医症状评分 比较2组治疗前后中医症状评分变化情况，参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]中相关内容拟订评分标准，包括倦怠乏力、纳食减少、胁胀胁痛、脘腹胀满及面色晦黯，按临床表现分为无、轻、中、重，分别记0、2、4、6分。

1.4.2 肝脏超声检测 比较2组治疗前后门静脉内径、门静脉血流速度、脾静脉内径及脾脏厚度变化情况，采用荷兰飞利浦公司生产的iE Elite彩色多普勒超声诊断仪进行检测。

1.4.3 实验室检测

1.4.3.1 肝功能 比较2组治疗前后肝功能指标ALT、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(TBiL)及白蛋白(Alb)水平变化情况，采用美国贝克曼库尔特公司生产的AU5800型全自动生化分析仪检测。

1.4.3.2 肝纤维化 比较2组治疗前后肝纤维化指标透明质酸(HA)、Ⅲ型前胶原(PCⅢ)、层黏连蛋白(LN)及Ⅳ型胶原蛋白(Ⅳ-C)水平变化情况，采用放射免疫法检测，试剂盒购自深圳新产业生物医学工程有限公司。

1.4.3.3 细胞因子 比较2组治疗前后细胞因子血清转化生长因子β1(TGF-β1)及白细胞介素17(IL-17)水平变化情况，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测，试剂盒均购自杭州联科生物技术有限公司。

1.4.3.4 HBV转阴率 比较2组治疗后HBV转阴率情况，采用实时荧光定量聚合酶链式反应(Real-time PCR)检测血清HBV DNA水平，试剂盒购自厦门安普利生物工程有限公司。

1.4.4 不良反应 观察2组治疗期间药物不良反应发生情况，如皮疹、白细胞减少、肾功能受损等。

1.5 疗效标准 显效：中医症状消失，肝功能恢复正常，肝纤维化指标中至少2项恢复正常或者下降≥50%；有效：中医症状及肝功能显著改善，肝纤维化指标中至少2项下降≥25%；无效：中医症状、肝功能及肝纤维化血清学指标无明显改善[6]。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组疗效比较 治疗组治疗后总有效率91.89%(34/37)，对照组总有效率72.73%(24/33)，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组疗效比较 例

2.2 2组治疗前后中医症状评分比较 与本组治疗前比较，2组治疗后中医症状倦怠乏力、纳食减少、胁胀胁痛、脘腹胀满及面色晦黯评分均降低(P<0.05)，且治疗组治疗后中医症状各项评分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后中医症状评分比较 分，

2.3 2组治疗前后门静脉内径、门静脉血流速度、脾静脉内径及脾脏厚度情况比较 与本组治疗前比较，2组治疗后门静脉内径、脾静脉内径及脾脏厚度均减小(P<0.05)，门静脉血流速度增快(P<0.05)，且治疗组治疗后门静脉内径、脾静脉内径及脾脏厚度均小于对照组(P<0.05)，门静脉血流速度快于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后门静脉内径、门静脉血流速度、脾静脉内径、脾脏厚度情况比较

2.4 2组治疗前后肝功能指标变化比较 与本组治疗前比较，2组治疗后肝功能指标ALT、AST及TBiL水平均降低(P<0.05)，Alb水平均升高(P<0.05)，且治疗组治疗后ALT、AST及TBiL水平均低于对照组(P<0.05)，Alb水平高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后肝功能指标变化比较

2.5 2组治疗前后肝纤维化指标变化比较 与本组治疗前比较，2组治疗后肝纤维化指标HA、PCⅢ、LN及Ⅳ-C水平均降低(P<0.05)，且治疗组治疗后HA、PCⅢ、LN及Ⅳ-C水平均低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组治疗前后肝纤维化指标比较

2.6 2组治疗前后细胞因子TGF-β1及IL-17水平变化比较 与本组治疗前比较，2组治疗后细胞因子TGF-β1及IL-17水平均降低(P<0.05)，且治疗组治疗后TGF-β1及IL-17水平均低于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 2组治疗前后细胞因子TGF-β1及IL-17水平变化比较

2.7 2组治疗后HBV转阴率比较 治疗组37例，治疗后HBV转阴29例，HBV转阴率78.38%(29/37)；对照组33例，治疗后HBV转阴23例，HBV转阴率69.70%(23/33)。2组治疗后HBV转阴率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.8 2组药物不良反应情况 2组治疗期间均未出现药物不良反应。

3 讨论

肝纤维化虽然不是一种独立的疾病，然而却是多种慢性肝病进展的重要病理阶段，不同病因如酒精、嗜肝病毒感染、药物与毒物、胆汁淤积等均可导致肝细胞发生不同程度凋亡、坏死，造成肝细胞炎症损伤，受损区域会被肝星状细胞分泌的细胞外基质(ECM)或纤维组织所包裹，随着肝细胞损伤的持续，这一修复过程反复发生，则纤维组织越积越多，逐渐形成肝纤维化甚至肝硬化[8]。肝纤维化的治则包括积极治疗原发病、抗炎、抑制胶原沉积、促进胶原降解等综合疗法，因此对于CHB肝纤维化，有效地抑制HBV复制、减少肝细胞损伤是延缓肝纤维化进展的基本原则。恩替卡韦是目前治疗CHB的一线用药，其为鸟嘌呤核苷类似物，对HBV多聚酶具有抑制作用，可强效抑制HBV复制，改善肝脏炎性反应，具有耐药率低、耐受性好的优点[9]，但单一用药的抗纤维化疗效并不十分理想。水飞蓟宾能够稳定肝细胞膜，保护肝细胞的酶系统，清除肝细胞内的活性氧自由基，从而改善肝功能，提高肝脏的解毒能力[10]。

CHB肝纤维化在中医古籍中并无统一的病名，依据其临床症状，可将其归属于“积聚”“鼓胀”“黄疸”“胁痛”等范畴，属虚实夹杂之证，其发病与肝、脾关系密切。《难经·五十五难》云：“故积者，五脏所生；聚者，六腑所成也……故以是别知积聚也。”《素问·平人气象论》云：“溺黄赤安卧者，黄疸……目黄者曰黄疸。”《素问·缪刺论》言：“邪客于足少阳之络，令人胁痛不得息。”清·张璐《张氏医通·积聚》又言：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”认为积聚的基本病机为邪盛正虚。正气亏虚，邪虫侵袭，致肝脏形质受损，肝失疏泄，肝气郁结，久病入络，肝络受损，肝木乘脾，脾失运化，导致气血运行不畅，气虚血瘀，肝郁脾虚，凝血蕴里，着而不散，积遂成矣[11]。故治疗应以益气活血为主。我们所用益气活血方中黄芪健脾补中，益气固表；丹参活血化瘀，凉血消痈；柴胡疏肝解郁，解表和里；茯苓利水渗湿，健脾宁心；麸炒白术补气健脾，燥湿和中；郁金活血行气，兼利胆退黄；白豆蔻、鸡内金健脾化湿，顾护中焦脾胃，兼软坚散结。诸药合用，攻补兼施，补虚而不滞邪，攻邪而不伤正，共奏益气扶正、活血化瘀、疏肝健脾之功效。现代药理学研究表明，黄芪活性成分可通过抗氧化应激、抑制TGF-β信号通路、抑制胶原合成、抑制肝星状细胞活化的方式来改善并减缓肝纤维化病情进展[12]；茯苓多糖可提高机体免疫力，并有抗炎、抗氧化、抗癌等功效[13]；柴胡有效成分柴胡皂苷d可激活细胞凋亡通路，抑制线粒体能量代谢，从而诱导肝星状细胞发生凋亡[14]；郁金可调节TGF-β1/Smad信号转导通路，抑制肝星状细胞活化、增殖，起到抗肝纤维化的作用[15]；白豆蔻可下调TGF-β表达，抑制胶原沉积，有效抗肝纤维化[16]。

门静脉高压是肝纤维化、肝硬化的主要表现之一，由于肝功能异常导致汇入门静脉的血液不能顺利通过肝脏回流入下腔静脉，导致门静脉压力增高，血管扩张，大量门静脉血通过交通支直接进入体循环，进而又可发生充血性脾大[17]。ALT、AST、TBiL及Alb都是临床最常用的肝功能检测指标，当肝功能出现异常，肝细胞发生大量坏死时，可导致肝细胞内的ALT、AST及TBiL大量释放进血液，水平明显升高，同时Alb合成减少[18]。HA、PCⅢ、LN及Ⅳ-C又称为肝纤维化四项检查，是临床上最常用的肝纤维化检测指标，对肝纤维化患者病情的诊断和治疗具有重要意义，研究表明血清HA、LN、PCⅢ及Ⅳ-C水平与纤维化程度均呈正相关[19]。TGF-β1被证实在肝细胞的炎症、纤维化、肝硬化甚至肝癌的进程中发挥着重要作用，TGF-β1可诱导肝星状细胞活化，转化为肌成纤维细胞，并促进其趋化、聚集，向炎症坏死部位迁移，是肝星状细胞启动阶段调控能力最强的促进因子，同时参与其持续激活阶段，对肝星状细胞生物学性状的改变有着重要的作用[20-22]。IL-17是由辅助性T淋巴细胞17(Th17)分泌的特征性炎症细胞因子，具有广泛的细胞靶点，研究发现IL-17可作用于肝星状细胞表面的IL-17受体，促进炎症介质释放，趋使中性粒细胞聚集，还可增加肝细胞IL-6的分泌，从而刺激Th17细胞的分化，使肝细胞与Th17细胞间形成正反馈通路，促使肝纤维化的发生[23-25]。

本研究结果显示，治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)，治疗组治疗后中医症状倦怠乏力、纳食减少、胁胀胁痛、脘腹胀满及面色晦黯评分均低于对照组(P<0.05)，门静脉内径、脾静脉内径及脾脏厚度均小于对照组(P<0.05)，门静脉血流速度快于对照组(P<0.05)，肝功能指标ALT、AST及TBiL水平均低于对照组(P<0.05)，Alb水平高于对照组(P<0.05)，肝纤维化指标HA、PCⅢ、LN及Ⅳ-C水平均低于对照组(P<0.05)，细胞因子TGF-β1及IL-17水平均低于对照组(P<0.05)。提示益气活血方联合西医常规治疗CHB肝纤维化临床疗效确切，可明显改善患者中医症状，缓解门静脉高压情况，改善肝功能，延缓肝纤维化进程，其作用机制可能与抑制TGF-β1及IL-17表达有关，且无明显不良反应，安全性高。本研究还显示，治疗组治疗后HBV转阴率虽高于对照组，但比较差异无统计学意义(P>0.05)，考虑与纳入样本量相对较少、观察疗程相对较短有关。益气活血方是否具有加强抗病毒效力的作用有待将来进一步深入研究。