清瘟败毒饮对脓毒症毒热证患者凝血功能和炎症指标的影响※

邢 俊 石 佳 李 杰

(江苏省南通市中医院急诊内科，江苏 南通 226001)

脓毒症是机体对感染反应失调导致的器官功能障碍综合征，最终导致多个器官功能衰竭。流行病学调查显示，脓毒症的死亡率已超过心肌梗死，成为重症监护病房(ICU)无心脏疾病患者最主要的死因，严重威胁患者生命[1]。目前，西医治疗以抗感染治疗和器官功能支持技术综合治疗为主，但临床抗生素耐药较为常见，严重影响治疗效果。 清瘟败毒饮出自清·余师愚《疫疹一得》，系由白虎汤、凉膈散、黄连解毒汤及犀角地黄汤四方组合而成，主要用于气(营)血两燔之重症，热毒亢盛至极者，注重清气，气热得清，营(血)之热可顺势外透而解[2]。我们在西医常规治疗基础上采用清瘟败毒饮治疗脓毒症毒热证患者35例，并与西医常规治疗35例对照，观察对患者炎症指标和凝血功能的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部70例均为2019年7月至2021年12月江苏省南通市中医院ICU治疗的的脓毒症毒热证患者，采用随机数字表法分为2组。对照组35例，男20例，女15例；年龄20～87岁，平均(61.12±12.06)岁；病程1～3 d，平均(1.85±0.33)d；心率(107.25±12.43)次/min；呼吸频率(26.86±5.17)次/min。治疗组35例，男19例，女16例；年龄20～86岁，平均(60.86±12.57)岁；病程1～3 d，平均(1.90±0.34)d；心率(106.83±12.57)次/min；呼吸频率(26.68±5.24)次/min。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 参照2001年华盛顿国际脓毒症定义会议[3]诊断标准，存在感染或可疑的感染灶的患者脓毒症相关序贯器官衰竭(SOFA)评分 ≥2分即可诊断。

1.2.2 中医辨证标准 参照《中医证候规范》[4]，辨证为毒热证，证见：发热，烦躁，乏力，意识丧失，恶心呕吐，黄疸，便秘或腹泻，舌黯红，苔黄燥，脉数。

1.2.3 纳入标准 符合脓毒症西医诊断标准及中医毒热证辨证标准；年龄20～90岁，性别不限；未进行相关中药治疗；患者家属对本研究知情同意，均签署知情同意书。本研究经本院伦理委员会审查通过(编号：通中院[2019]字003)。

1.2.4 排除标准 合并其他非感染因素引起的全身炎症反应综合征(SIRS)；心肺复苏术后者；伴有活动期恶性肿瘤、肝硬化失代偿期、造血系统等原发疾病；外科或创伤所致的非内科脓毒症；24 h内死亡者；过敏体质；妊娠期及哺乳期女性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予抗感染、液体复苏、维持内环境、器官功能支持等常规西医治疗。确诊脓毒症后1 h内开始有效的抗生素治疗，并开始液体复苏，以平均动脉压达到65 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)及血乳酸水平正常为复苏目标，充分液体复苏后血流动力学仍不稳定者可加用血管活性药物，首选去甲肾上腺素；根据患者自身情况进行机械通气、镇静镇痛、营养支持、血液净化等治疗。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上予清瘟败毒饮治疗。药物组成：生石膏(先煎)30 g，生地黄15 g，水牛角30 g，黄连3 g，生栀子15 g，炒黄芩10 g，盐知母15 g，炒赤芍，桔梗15 g，玄参30 g，牡丹皮10 g，连翘15 g，淡竹叶15 g，生甘草10 g。日1剂，由我院煎药房代煎，水煎取汁200 mL,分早、晚2次经胃管注入。

1.3.3 疗程 2组均治疗7 d。

1.4 观察指标

1.4.1 凝血指标 治疗前及治疗3、7 d后均清晨空腹采集肘静脉血，采用SYSMEX CS-5100全自动凝血分析仪(德国西门子医学诊断产品有限公司) ，检测凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、D-二聚体(DD)。

1.4.2 血常规及其他炎症指标 2组治疗前及治疗3、7 d后均清晨空腹采集肘静脉血，采用XS900i全自动血液分析仪[希森美康医用电子(上海)有限公司]检测血常规，重点监测白细胞计数(WBC)、中性粒细胞百分比(N%)、血小板计数(PLT)；降钙素原(PCT)采用干式免疫荧光法，采用基蛋生物的 Getein1100荧光免疫定量分析仪；C反应蛋白(CRP)采用酶联免疫吸附(ELISA)法测定，仪器为日立公司提供的7600i全自动生化分析仪， 试剂盒由基蛋生物科技股份有限公司提供；红细胞沉降率(ESR)采用意大利ALIFAX Test 1全自动快速血沉分析仪测定。

1.4.3 中医证候评分 2组治疗前、治疗7 d后根据《中医证候规范》[4]制定，包括发热、烦躁、乏力、意识丧失、恶心呕吐、黄疸、大便秘结，按照症状由轻至重采用中医证候积分量表评分法记为0～3分。

1.4.4 急性生理学和慢性健康状况评分系统(APACHEⅡ)评分[5]和脓毒症相关序贯器官衰竭(SOFA)评分[6]分别于治疗前、治疗7 d评价整体病情严重程度和器官衰竭严重程度，分值高，表示病情严重，反之分值低，表示病情轻。

2 结果

2.1 2组治疗前及治疗3、7 d凝血功能指标比较 2组治疗前凝血功能指标组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗3 d，与本组治疗前比较， 2组PLT、FIB均升高(P<0.05)，治疗组PT、APTT、DD降低(P<0.05)，对照组 DD降低(P<0.05)，PT、APTT比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗7 d，与本组治疗前比较，2组PLT、FIB均升高(P<0.05)，PT、APTT、DD均降低(P<0.05)。治疗7 d与治疗3 d比较，2组PLT、FIB均升高(P<0.05)，PT、APTT、DD均降低(P<0.05)，治疗组治疗3、7 d后凝血功能指标改善均优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前及治疗3、7 d凝血功能指标比较

2.2 2组治疗前及治疗3、7 d炎症相关指标比较 2组治疗前炎症指标组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗3、7 d，2组WBC、N%、PCT、ESR、CRP与本组治疗前比较均降低(P<0.05)，且治疗组治疗3、7 d WBC、N%、PCT、ESR、CRP均低于对照组(P<0.05)；治疗7 d， 2组WBC、N%、PCT、ESR、CRP均明显低于本组治疗3 d(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前及治疗3、7 d炎症相关指标比较

2.3 2组治疗前后中医证候评分比较 2组治疗后中医证候各项评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后中医证候评分比较 分，

2.4 2组治疗前后APACHEⅡ评分和SOFA评分比较 2组治疗后APACHEⅡ评分、SOFA评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后均低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后APACHEⅡ评分和SOFA评分比较 分，

3 讨论

脓毒症是由于感染最终导致患者多器官功能衰竭障碍疾病，根据一份流行病学调查发现,脓毒症的总年发生率是288/10万人，死亡率高达17%[7]。脓毒症临床症状包括寒战、高热或低体温、咳嗽、咳痰、胸痛、头痛、少尿、意识障碍、躁动、嗜睡、淡漠和昏迷等，严重时可导致器官功能障碍，危及生命[8]。目前西医临床治疗脓毒症以抗感染、循环复苏、机械通气、肾替代等支持治疗为主，但研究发现脓毒症患者高龄且虚弱、病重，或者已经给予极多的检查和治疗，感染的风险很大，这些患者由于频繁使用抗生素从而使致病菌的耐药率很高，并且已经多重耐药，因此西医常规基础治疗效果不佳，患者预后较差[9]。

中医学认为脓毒症属于温病范畴，致病原可分为外感和内伤，由于体质素虚，气虚而致卫外不固，易感受外邪，病邪深入，久而化热成毒入血，热毒之邪消灼津液，耗气伤阴。热毒迫血妄行，留而为瘀；热毒积郁肠腑，使气机不畅，不能升清降浊，如失诊失治，既病传变，继而累及多器官，因此对于脓毒症总的治则是扶正祛邪[10]。治以清热解毒、凉血祛瘀为法。

本研究采用清瘟败毒饮，主要治疗气(营)血两燔之重症，热毒亢盛至极者[11-12]。方中石膏、知母大清阳明气热，清热保津；水牛角、生地黄、玄参、牡丹皮、赤芍清营凉血解毒；黄连、黄芩、栀子、连翘泻火解毒；淡竹叶清心除烦；桔梗载药上行，开宣肺气，畅达气机以促药力；甘草解毒利咽。全方合用，可以发挥血气两清、热去泻火作用，既清气分之火，又散血分之热。现代医学发现清瘟败毒饮中单味清热解毒类药物黄连所含的黄连素、黄芩所含的黄芩苷均有良好的抗菌、抗病毒作用；栀子、连翘具有抑菌杀菌、拮抗内毒素，抑制炎症因子和炎症介质的作用，特别对葡萄球菌与链球菌的抑制作较好[13-14]；清热凉血药物生地黄所含的梓醇具有抗炎、抗过敏、改善肾功能等作用；牡丹皮所含的丹皮酚具有解热、镇痛、改善机体凝血功能、改善微循环等作用，可减轻对器官的损害；玄参所含的植物甾醇具有抗菌、降压、降糖、解热等作用[15-17]。

本研究结果显示， 2组治疗后中医证候发热、烦躁、乏力、意识丧失、恶心呕吐、黄疸、大便秘结评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后中医证候各项评分均低于对照组(P<0.05)，说明西医联合清瘟败毒饮治疗脓毒症可以显著减轻患者临床症状。

本研究治疗3、7 d，2组WBC、N%、PCT、ESR、CRP均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后均低于对照组(P<0.05)，说明清瘟败毒饮治疗脓毒症可以显著减轻患者体内炎性反应程度。 治疗组治疗3、7 d凝血功能指标改善均优于对照组(P<0.05)， APACHEⅡ评分、SOFA评分均低于对照组(P<0.05)，提示西医联合清瘟败毒饮能够改善患者凝血功能，减轻脏器损伤程度。

综上所述，清瘟败毒饮联合西医治疗脓毒症毒热证，可显著改善凝血功能，抑制炎症指标的表达，减轻病情，特别是炎症控制方面比西药组更有效。本研究还存在一些不足，如纳入病例数量有限，而且中药用药剂型比较单一，口服剂型为主，且对于昏迷、躁狂、严重消化系统疾病等多种疾病以及急救中的推广应用受限，同时中医药治疗与西医较为明确的脓毒症治疗指南比较，中医药因独特的理论体系，难以制定明确统一、简单有效的指南，因此今后应继续扩大样本量，探索中药多靶点作用机制的研究，为临床治疗提供新依据。