阶段性抗阻训练联合综合康复护理在脑卒中后肩手综合征中的应用效果

管 华, 杨 蓓, 徐晨婕, 朱才溢, 张梦如

(南京医科大学附属南京医院/南京市第一医院 麻醉科疼痛病房, 江苏 南京, 210006)

脑卒中是脑部血管突然破裂或阻塞，引起脑部的血流中断及脑组织的缺血、缺氧及坏死[1]。近2/3的脑卒中患者伴有不同程度的肩手综合征，影响预后质量[2]。肩手综合征多表现为肩关节及腕关节的疼痛肿胀感，严重者可出现关节僵直、关节畸形，影响上肢功能[3]。脑卒中后肩手综合征患者的治疗多以药物联合理疗[4]。常规治疗基础上给予综合康复护理有助于改善患者的自我康复管理能力，但常规的康复护理对患者改善效果欠佳[5]。阶段性抗阻训练是一种新型的康复训练方式，可根据患者的病情分阶段制订训练方案，其在各种肢体运动障碍性疾病的康复治疗中具有良好应用。本研究探讨阶段性抗阻训练联合综合康复护理对脑卒中后肩手综合征患者的干预效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用样本量计算工具G*Power 3.1.9.7计算，参数如下:t检验，双侧检验，效应量=0.5,α=0.05, 检验效能=0.95。结果为每组样本量为88例，按1%的脱落率计算，每组样本量至少89例。选取2018年10月—2020年10月接受康复治疗的180例脑卒中后肩手综合征患者为干预对象，随机分为观察组和对照组，每组90例。2组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 2组一般资料比较

纳入标准: ① 经磁共振、超声和血管造影检查确诊为脑卒中，且符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[6]中诊断标准者; ② 因偏瘫后肢体失用或误用，造成肩手综合征，且符合中国脑卒中康复治疗指南(2011版)[7]中肩手综合征的诊断标准者，临床表现为疼痛、感觉异常或水肿等; ③ 因偏瘫后肢体失用，患侧肩关节及手部肿胀、活动受限或伴有皮肤改变，患侧上肢和手的Brunnstrom分级≥Ⅳ级者; ④ 年龄50～75岁者; ⑤ 配合度和耐受度良好，能够完成阶段性抗阻训练和康复护理干预过程者; ⑥ 患者或其家属对研究内容知晓并同意。排除标准: ① 原发性肢体活动功能障碍者或肩关节活动异常者; ② 认知功能异常不能完成各项评分量表评估者; ③ 资料不完整者; ④ 因病情发生变化，需调整治疗干预方案者; ⑤ 中途因各种原因自愿退出本研究者。本研究方案的可行性通过医院伦理学委员会审查(伦理批件号: KYLL20180110)。

1.2 方法

对照组给予综合康复护理干预: ① 成立脑卒中后肩手综合征护理干预小组，由本科室护士长担任组长，项目负责人为副组长，以及本科室10名具有1年以上工作经验的护士为组员。② 小组成立后，对患者的病情程度进行评估，依据患者的症状程度制订针对性的干预方案。③ 心理疏导干预: 针对患者因肩手综合征导致的疼痛、肿胀、活动受限引发的负性情绪，给予患者心理疏导，为患者进行健康宣教，讲解运动康复的重要性，并为患者分享成功康复治愈的病例，帮助患者树立战胜疾病的信心。④ 正确摆放患者的患肢，患者日常康复期间取健侧卧位，患肢处于向上的位置，患侧肩部向前伸展，患侧上臂置于胸前。当患者处于坐位时，则患肢不能空悬，应置于胸前桌上，并减少患肢的弯曲次数。⑤ 自主训练指导: 在护理小组人员的指导和协助下，指导患者进行患肢的自主训练，训练时取平卧位，视患者耐受程度尽量上举患肢，每个动作0.5～1.0 min/次, 20次/组，训练2～3组/d。患者每日进行患肢手部的抓握训练，可以抓握小物件如水杯、手机、牙刷等，训练手部的协调性。嘱患者每日可多进行耸肩运动，训练肩部肌肉的收缩、舒张力。⑥ 冷热水浴干预: 每日对患者患肢进行10 ℃冷水和50 ℃温水浸泡，以促进患者患侧血管的收缩与舒张反应，浸泡时间10～20 min, 早晚各进行1次。⑦ 患肢按摩干预: 由本院专业的康复理疗师对患者的患肢进行按摩，以轻柔的手法按摩痉挛肌的肌腹，按摩时间5～10 min, 每日1次。⑧ 饮食干预: 为患者制定营养均衡的饮食方案，以清淡食物为主，多补充水果、维生素等食物。

观察组以阶段性抗阻训练联合综合康复护理，综合康复护理方案与对照组完全相同，同时每日进行阶段性抗阻训练，在康复理疗师和护士的参与指导下进行训练，训练开始前先测定患者的最大负荷，然后分阶段进行抗阻训练，训练阻力来自于弹力带和沙包等。训练内容包括: ① 第一阶段。设置的目标训练阻力为患者最大单次负荷的50%, 利用患者的健侧肢体的运动，带动患者患侧肢体的肩关节屈曲运动，肘关节的伸展、旋后以及腕关节背伸训练，以减轻患者的患侧屈肌痉挛，增大患者肩关节主动活动度。每个动作0.5～1.0 min/次, 20次/组，训练2～3组/d。② 第二阶段。根据患者的耐受程度逐步增加患者的训练阻力，主要是患侧的抗痉挛训练，训练阻力来自于患者手拉弹力带和负重沙包等方式，以滚法训练患者的指关节和腕关节，并对患者的肩关节进行推拿，对痉挛处的肌群进行按摩，力度为患者能够耐受。每个动作0.5～1.0 min/次, 20次/组，训练2～3组/d。③ 第三阶段。重点放在腕和手指的主动活动，特别是拇指和四指的伸、外展，进行日常生活活动能力训练，如利用患肢参与刷牙、洗脸、穿衣、吃饭、如厕、行走等基本活动，并对患者进行循序渐进的全身肢体功能训练，视患者耐受力可进行患肢为支撑点的躯干运动，并进一步加强对患者拇指等指关节伸展运动练习。每个动作0.5～1.0 min/次, 20次/组，训练2～3组/d。2组患者均连续干预4周。

1.3 观察指标

① 症状评分: 采用肩手综合征评估量表(SHSS)[8]评估患者干预前后的症状，包括感觉、自主神经、运动这3项，最高得分分别为5、3、6分，总分最高为14分，分值越高表示症状程度越重。② 肩关节主动活动度: 采用量角器测量2组患者干预前后的肩关节主动活动度，包括前屈、后伸、内旋、外展、环转，主动活动度范围分别为0～180 °、0～60 °、0～90 °、0～90 °、0～90 °、0～90 °, 角度越大表示肩关节活动功能越好。③ 等速肌力: 采用Iso Med2000 等速肌力测试系统(德国D. &R. Ferstl Gmbrl公司生产)，预设测试角度为-40 °～45 °, 选用肩关节屈伸肌群及腕部屈伸肌群等速向心肌力测试模式，测试预设速度定为 30 °/s, 嘱受试者在亚极量屈伸10 次，休息60 s, 腕关节再以极量进行屈伸运动，重复测量 10 次。记录患侧肩关节及手腕部屈伸肌群峰值力矩(PT)、平均功率(AP)。④ Fugl-Meyer运动功能评估表(FMA): 上肢端部分评分包括腕稳定性、腕和手的运动功能，合计12项，满分66分，分数越高表示患者上肢运动功能越好。⑤ 血液流变学指标水平: 采用KES-900F型多功能血液流变仪(上海涵飞医疗器械公司)检测患者干预前后的血液流变学指标，包括血浆黏度(PV)、全血黏度(WBV)、血小板聚集率(PAgT)、纤维蛋白原(Fib)。⑥ 生活质量评分: 采用生活质量综合评定问卷-74(GQOLI-74)评估患者干预前后的生活质量[9], 包括躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活状态这4项，得分范围0～100分，分值与生活质量呈正比。⑦ 护理满意度: 2组患者干预结束后，发放护理满意度调查表评估患者的护理满意度，患者对健康宣教、护理机能、服务态度、出院指导等评分项进行自主打分，每项得分0～5分，总分为20分，16～20分为非常满意, 10～<16分为满意, <10分为不满意，总满意率=(非常满意+满意)/总例数×100%。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 2组干预前后症状评分

干预前, 2组患者症状评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后, 2组各项症状评分低于干预前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组干预前后症状评分比较 分

2.2 2组干预前后肩关节主动活动度

干预前, 2组患者肩关节主动活动度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后, 2组患者肩关节主动活动度大于活动前，且观察组大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组干预前后肩关节主动活动度比较 °

2.3 2组肩、手关节等速肌力和FMA评分

干预前, 2组患者肩关节、手关节等速肌力和FMA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后, 2组肩关节、手关节等速肌力和FMA评分高于干预前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4、表5。

表4 2组干预前后肩关节等速肌力和FMA评分比较

表5 2组干预前后手关节等速肌力比较

2.4 2组血液流变学指标水平

干预前, 2组血液流变学指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后, 2组PV、WBV、PAgT、Fib水平低于干预前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 2组干预前后血液流变学指标水平比较

2.5 2组生活质量评分

干预前, 2组生活质量评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后, 2组生活质量评分高于干预前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表7。

表7 2组干预前后生活质量评分比较 分

2.6 2组护理满意度

干预后，观察组护理非常满意率、满意率、不满意率分别为57.78%(52/90)、34.44%(31/90)、7.78%(7/90), 对照组分别为48.89%(44/90)、30.00%(27/90)、21.11%(19/90)。观察组总满意率为92.22% (83/90), 高于对照组的78.89%(71/90), 差异有统计学意义(χ2=6.474,P=0.011)。

3 讨 论

目前，对于脑卒中后肩手综合征的发病机制尚未完全明确，有研究[10]认为与交感神经营养不良及神经末梢血流障碍有关。脑卒中引起的全身血流循环障碍使患者上肢静脉血流受阻，造成肩、手部等上肢部位缺血、水肿，以及肌肉痉挛萎缩，引发肩手综合征[11]。治疗期间，给予综合康复护理和阶段性抗阻训练干预的主要目的是促进患者肢体功能恢复，提高日常活动质量[12-13]。本研究中，观察组患者SHSS评分显著改善，表明阶段性抗阻训练能够改善脑卒中后肩手综合征的症状。这是因为阶段性抗阻训练根据患者最大耐受负荷，在每个阶段给予相应的阻力。第一阶段通过对患肢的基本姿势训练，促进患者调节支配患肢神经系统通路的恢复或重建[14]。第二阶段以建立的神经通路促进患者正常运动功能的恢复，包括患肢的前屈、后伸、外展、环转等主动、被动活动，并以按摩、推拿等手段改善患者的肌张力，显著提高肩和手的等速肌力。第三阶段对患者实施最大阻力下的训练，主要侧重于日常活动功能的锻炼，提高FMA评分，恢复生活自理能力，并对患者实施手指关节的技巧性训练，恢复伸手、抓握、穿脱等手部功能[15]。阶段性阻抗训练分阶段制订训练内容，以患者的耐受力为度，循序渐进的增加训练难度，进而提升干预效果。综合康复护理干预从心理疏导、日常患肢摆放、自主训练指导、冷热水浴干预、患肢按摩、饮食干预等角度进行康复指导，与阶段性抗阻训练联合应用以发挥更好效果。

肩手综合征的发病中常伴有明显的肩关节主动活动受限。本研究中，观察组干预后的前屈、后伸、外展、环转角度等均大于对照组，表明阶段性抗阻训练能够改善患者的肩关节主动活动功能，其可提高肩关节肌群的肌张力，预防关节粘连[16]。肩手综合征发生的一个重要原因是血液黏度等指标异常升高，导致患肢血流障碍。本研究中，观察组干预后的PV、WBV、PAgT、Fib水平均低于对照组，表明阶段性抗阻训练能够改善血液流变学状态，其可促进手腕部等神经末梢血流灌注及回流[17]。肩手综合征的发生会影响患者的生活质量。本研究中，观察组干预后GQOLI-74各项评分高于对照组，表明阶段性阻抗训练可提升患者生活质量[18]。在阶段性抗阻训练干预下，患者症状显著减轻，肩关节活动功能及血流循环状态逐步恢复，生活质量显著提升，继而护理满意度也随之增高。但本研究存在一定的不足，对阶段性抗阻训练方案的优化及患者远期效果等方面尚未展开研究，今后还需进一步探讨。

综上所述，阶段性抗阻训练联合综合康复护理在脑卒中后肩手综合征中应用效果良好，可改善患者症状，提高肩关节主动活动度，促进肩、手关节功能恢复，降低机体的血液黏度; 此外，可改善患者生活质量，提高患者护理满意度，为脑卒中后肩手综合征的康复治疗提供新思路。