非手术治疗的急性胰腺炎患者胃肠减压的最佳证据总结

张梦霞 冯丽 汪娇 王萍 丁盛梅 于颖

(复旦大学附属中山医院 The Centre for Critical Care:a JBI centre of Excellence，上海 200032)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是消化系统常见的危重疾病，具有起病迅速、变化复杂、并发症多等特点[1]，且近10年来该病的发生率仍呈上升趋势，病死率约为5%～20%，对人的健康和生命造成了极大的威胁[2-3]。持续胃肠减压是AP非手术治疗的基本措施，该技术通过排出积聚在胃肠道内的气体和液体，避免胃酸大量进入十二指肠刺激胰腺分泌，进而减轻腹痛、腹胀和呕吐等症状[4-5]，并防止腹腔内压力增高所引起的一系列严重并发症。但胃肠减压若实施不当，极有可能增添患者不适感，引起水电解质及酸碱平衡失调，增加气管误吸、肺部感染和非计划性拔管等不良事件的发生率[6]，影响预后及延长住院时间。因此，确保胃肠减压实施过程中的有效性、安全性及舒适性，是护理AP患者的重要内容。近年来，急性胰腺炎诊治管理指南与专家共识相继提出，同时，与胃肠减压相关的临床决策及推荐意见也日益增多。但由于内容覆盖面积较广，极少针对非手术治疗急性胰腺炎患者的胃肠减压实践及管理展开系统化阐述；因此，本研究运用循证方法对该主题内容下的证据进行高度精炼及总结分析，旨在为临床护理实践提供科学、规范的理论依据及可操作性指导。

1 资料与方法

1.1文献检索 按照“6S”循证资源金字塔模型，自上而下依次检索以下数据库和网站：UpToDate、BMJ Best Practice、英国国家卫生与临床优化研究所(national institute for health and care excellence, NICE)、加拿大安大略注册护士协会(registered nurses association of ontario, RNAO)、国际肝胆胰学会(international hepato-pancreato-biliary association，IHPBA)、美国胰腺学会(american pancreatic association，APA)、医脉通、Cochrane library、JBI循证卫生保健中心、PubMed、中国生物医学文献服务系统(SinoMed)、中国知网(CNKI)、维普数据库和万方数据。查找和主题相关的指南、推荐实践、临床决策、证据总结、专家共识和系统评价。中文检索词为：“急性胰腺炎”AND“胃肠减压/鼻胃管引流/胃管/鼻胃管/胃肠减压器/胃肠减压管/负压吸引器”AND “指南/推荐实践/最佳实践/临床决策/证据总结/系统评价/Meta分析/专家共识”。英文检索词为：“acute pancreatitis/nasogastric decompression/gastric decompression/gastrointestinal decompression /nasogastric suction/nasogastric tube/nasojejunal tube/gastric feeding tube/tube feeding/gastric low pressure suction/gastric drainage”。检索期限为建库至2021年5月25日。

1.2文献的纳排标准 纳入标准：(1)研究对象为采取非手术治疗的急性胰腺炎患者。(2)研究内容涉及胃管置入、胃管固定、胃管位置观察及胃肠减压装置等。(3)研究类型为近10年的指南、临床决策、推荐实践、最佳实践、系统评价、证据总结、Meta分析、专家共识。(4)语种为英文或中文。排除标准：(1)原始研究。(2)重复发表、翻译或解析版本。(3)研究信息不全。(4)难以获取全文。(5)文献质量评价低。

1.3文献质量评价过程及方法 由2名经过循证医学系统化培训的研究人员独立对每篇文献进行阅读和筛选，若出现无法达成一致的意见，由第3名专业领域内具备文献质量评价知识与技能的研究者介入并达成共识。

1.3.1指南 采用2012版临床指南研究与评价系统Ⅱ(appraisal of guidelines for research and evaluation instrument,AGREE Ⅱ)进行质量评价[7-8]，包括23个条目以及2个关于指南的总体评价内容。从范围和目的、参与人员、制定的严谨性、呈现的清晰性、应用性、编写的独立性6个领域对每个条目按1～7分评价，计算每个领域总分并标准化为百分率，即该领域标准化百分率=(所有评价者的评价分数总和-最小可能分值)/(最大可能分值-最小可能分值)×100%，最终，若该指南的6个领域得分均≥60%，则为A级推荐；若该指南得分≥30%的领域数≥3个，但存在<60%的领域，则为B级推荐；若该指南得分<30%的领域数≥3个，则为C级推荐。

1.3.2系统评价 采用AMSTAR 2评价工具进行质量评价[9-10]，包括16个条目，以“是、部分是、否及不适用”评价每项内容，将系统评价的方法学质量分为高、中、低及极低4个质量等级。其中，条目2、4、7、9、11、13和15为关键条目，剩余为非关键条目，无或仅1个非关键条目不符合为高质量；超过1个非关键条目不符合为中等质量；1个关键条目不符合并且伴或不伴非关键条目不符合为低质量；超过1个关键条目不符合，伴或不伴非关键条目不符合为极低质量。

1.3.3专家共识和推荐实践 采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)对专家共识/意见类文章的质量评价工具进行评价[11]。

1.3.4临床决策、证据总结类的文献 追溯文献中证据对应的原始文献,根据其研究类型选择澳大利亚JBI循证卫生保健中心对应的评价标准进行评价。

1.4证据总结与证据分级 由3名接受过系统循证医学知识培训且具有急性胰腺炎护理相关临床经验的研究成员，逐篇阅读纳入的文献，根据主题进行提取与汇总。对纳入的临床实践指南、推荐实践和证据总结采用其原有的分级系统，对缺乏分级系统的证据系统评价采用“2014版JBI证据预分级及证据推荐级别系统”，按照生成最佳证据所纳入的原始文献类型，对不同来源的证据进行初步分级，并根据研究设计的严谨性与可靠性进行最终判定，分为Level 1～5共5个等级[12]。

2 结果

2.1纳入文献的一般特征 本研究初步检索出相关文献480篇，经排除后，最终纳入符合要求的文献13篇，包括临床决策1篇[13]、推荐实践2篇[14-15]、指南4篇[16-19]、证据总结2篇[20-21]、系统评价4篇[22-25]。文献检索筛选流程见图1，纳入文献的一般特征，见表1。

图1 文献检索筛选流程图

表1 纳入文献的一般特征(n=13)

2.2纳入研究的质量评价结果

2.2.1指南的质量评价 见表2。

表2 纳入指南的质量评价结果(n=4)

2.2.2系统评价的质量评价 本研究纳入4篇系统评价[22-25]，方法学存在的问题包括数据库检索不全面、未解释或讨论研究的偏倚风险、未报告研究的资助来源等。其中1篇文献[22]所有条目的评价结果均为“是”；Lin等[23]的研究中除条目10为“否”，条目2、15为“部分是”，其余条目均为 “是”；郑琼娜等[24]的研究中条目7、10、16为“否”，条目2、4为“部分是”，其余均为“是”；Lor等[25]的研究条目10、16为“否”，条目2、13为“部分是”，其余均为“是”。根据质量等级评价结果，仅一项研究[24]为低质量，考虑其纳入研究均为本土研究，且本领域缺乏胃肠减压胃管置入深度相关证据，因此予以纳入。

2.2.3专家共识和推荐实践的质量评价 本研究纳入2篇来源于JBI循证卫生保健中心的推荐实践[14-15]，采用专家共识的质量评价方法进行评价，在“文献是否明确标注了观点的来源”及“是否参考了现有的其他文献”条目上为“否”，在“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方”条目评价均为“不清楚”，其余均为“是”。

2.2.4临床决策的质量评价 本研究纳入1篇临床决策[13]，来自BMJ Best Practice，追溯其参考文献，得到1篇专家意见[26]和1篇系统评价[27]，专家意见除条目6“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方”评价结果为“否”外，其他条目评价结果均为“是”，整体质量较高，准予纳入；系统评价的所有条目均为“是”。

2.2.5证据总结的质量评价 本研究纳入2篇JBI证据总结，追溯其原始文献，得到4篇系统评价[22,28-30]，其中1篇系统评价[22]与本研究纳入文献重复；Kuo等[28]除条目16“是否报告了所有潜在利益冲突的来源”为“否”，其余均为 “是 ”；Chau等[29]的所有条目均为“是”；Milsom等[30]除条目9“是否采用合适工具评估每个纳入研究的偏倚风险”和条目10“是否报告纳入各个研究的资助来源”为“否”，其余均为“是”。

2.3证据汇总 从纳入的15篇文献中提取证据进行汇总，从6个方面综合，形成25条最佳证据，见表3。

表3 采取非手术治疗的急性胰腺炎患者胃肠减压的最佳证据汇总

3 讨论

3.1临床医务人员掌握胃肠减压时机，有利于预防并纠治不良并发症 关于急性胰腺炎患者胃肠减压时机的证据源于3篇指南[16-18]，由于急性胰腺炎在向重症AP(severe acute pancreatitis，SAP)进展的过程中，肠道屏障功能障碍、高内毒素水平以及促炎反应引起的积液、腹水及后腹膜水肿，可引起腹腔内高压(intra-abdominal hypertension，IAH)和腹腔间隔室综合征[32](abdominal compartment syndrome，ACS)，进而导致腹腔和腹腔外重要脏器发生功能障碍，使病死率明显增高。而持续胃肠减压可有效降低腹腔压力，减轻腹痛与腹胀等不适。但对于轻度AP，未合并严重呕吐腹胀、腹内压明显增高等临床表现，有研究[34]显示其胃肠减压引流液<50 mL/24 h，其必要性有待商榷。因此，在AP合并严重腹胀、呕吐、腹内压≥12 mmHg时，建议使用胃肠减压，并建议持续监测腹腔内压力(intra-abdominal pressure，IAP)，将IAP维持在<15 mmHg。

3.2适当延长胃管置入深度及利多卡因的使用，有利于改善胃肠减压效果及患者舒适度 胃管置入的要点包括手卫生、置入深度及利多卡因的应用,对于胃管置入深度，目前尚无统一的结论。Fan等[31]的一项观察性研究中分别采用4种公式计算胃管置入深度，并用胸部X线确定胃管位置，以胃管最佳位置在胃的中下部1/3处为参考，发现在鼻尖-耳垂-剑突长度基础上增加10cm，胃管尖端位置最佳。但也指出置管深度与解剖比例有关，解剖比例则因种族而异。郑琼娜等[24]的Meta分析中，纳入文献均源于本土研究，显示胃管深度在55～68cm，具有更佳的胃肠减压效果。因此，建议胃管插入在传统深度上增加10～15cm。在胃管置入前应用利多卡因的证据源于2018年的一篇系统评价[25]，该研究发现利多卡因不论采取雾化、喷雾或凝胶等方式，均能减轻患者疼痛及不适，证据级别较高。国内相关研究[34]也支持这一结果，故推荐使用。

3.3采取2种及以上方法检测胃管位置，是胃肠减压安全实施的保证 关于胃肠减压时胃管位置的检测方法，证据级别不等，目前尚无统一结论。既往验证胃管在胃内的检测方法包括听诊气过水声、回抽胃液和气泡实验3种方法，但由于准确度较低，各指南均已不推荐使用。放射学检查是目前鼻胃管位置检测的金标准，除此之外还有二氧化碳监测、生化参数测定、弹簧压力测量仪及超声检查等[35]，但由于成本、时间及医疗环境等条件限制，往往实施较为困难。对于仅用于实施胃肠减压的胃管，有研究[13]认为，仅通过临床方法如抽吸胃液即可判断；但也有研究[36]认为，抽吸胃内容物并检测pH值(<5.5)是判断胃管位置的有效方法。本研究推荐采取两种及以上方法检测胃管位置，当放射学检查无法实施时，应考虑检测胃内容物pH值以确保胃管在胃内。

3.4医务人员应重视并改进胃管固定方法，预防鼻胃管相关不良事件的发生 由于鼻部皮肤的皮脂腺和汗腺较发达，胶布粘贴失效，致使胃管固定效果较差；同时由于胃管固定不当可导致皮肤压迫损伤，或固定材质原因引起过敏，致使留置胃管患者的舒适度往往较低。因此，基于以往证据，建议使用胃管固定带有效预防鼻胃管的滑脱，应用低致敏性胶布减轻患者不适感。防止鼻胃管引起的压力性损伤也是胃管护理的重要内容，Schroeder等[37]基于循证方法制定了预防鼻胃管相关压力性损伤的策略，并将其简化为“CLEAN”原则，使得鼻胃管相关压力性损伤发生率下降100%。然而Karadag等[38]的一项前瞻性研究中，53%的护士不认为鼻胃管有造成压力性损伤的风险。因此，临床医护人员应重视鼻胃管的固定，并强化管理措施。

3.5胃肠减压期间应注意定期观察及评估，确保管道安全与通畅 胃肠减压期间胃管观察的相关事项，包括测量外露长度、观察受压部位皮肤情况、记录胃肠减压引流量等内容，第20～23条证据对观察内容及频率作出了具体要求，为胃肠减压日常护理及管理方案的制定提供了依据。第24～25条证据总结了胃管冲洗的要求，由于早期置入胃管时胃内仍有大量食物，易引起堵管现象，通过冲洗胃管，可稀释胃内容物，从而确保胃管通畅有效。李秋仪等[39]的研究认为，胃管的通畅与胃肠减压效果密切相关，在置管的1～3 d每日2次用生理盐水冲洗胃管，堵管情况显著减少。因此推荐采取胃管冲洗，以利于胃肠减压的有效性。

综上所述，本研究针对非手术治疗的急性胰腺炎患者的胃肠减压汇总了6个方面共25条最佳证据。该证据总结可为医护人员实施胃肠减压提供指导，规范急性胰腺炎患者胃肠减压管理流程，降低并发症的发生风险，改善患者预后。由于本研究仅纳入了公开发表的中英文文献，在证据转化和应用时，应充分考虑应用情景的差异性，评估证据的适用性及可行性。未来研究应结合国内的医疗卫生条件，以循证方法为指导，开展最佳证据的循证转化实践，促进急性胰腺炎患者的快速康复。