骨盆维度参数与腹腔镜前列腺癌根治性切除术操作难度的相关性分析*

曾 凯 王 涛 王少刚 刘继红 王志华 王新敏 李 强 王勤章，**

1.华中科技大学同济医学院附属同济医院，泌尿外科（湖北武汉 430030）；2.石河子大学医学院第一附属医院泌尿外科（新疆石河子 832008）

随着人口老龄化、生活饮食方式的改变以及对前列腺特异性抗原筛查的不断普及，中国前列腺癌（prostate cancer,PCa）的发病率呈现逐年快速增长的趋势，而在西方发达国家PCa发病率已跃居男性恶性肿瘤的第二位，严重威胁着全世界男性的生命健康[1-3]。对于早期低危或局部进展性的PCa患者，根治性前列腺切除术（Radical Prostatectomy,RP）联合内分泌治疗是目前最重要的治疗手段[4]。随着腔镜泌尿外科的不断发展，RP逐渐从开放术式发展为腹腔镜根治性前列腺切除术（Laparoscopy Radical Prostatectomy,LRP），而机器人辅助腹腔镜前列腺根治术因具有操作灵活、解剖精细、出血少等优势目前也逐渐成为PCa患者新的选择。然而，经多临床中心报道及荟萃分析发现，LRP术后尿控、肿瘤切缘阳性等手术安全性问题均随着手术量的积累而递减，此外还需要外科医师经过长时间的训练和操作才能适应精细的盆腔解剖手术技巧[5-7]。因此，如何快速掌腹腔镜技术要点，减少围手术期并发症是目前泌尿外科研究的热点。

目前认为手术操作难度系数与LRP术后“五连胜”密切相关[8]。在盆腔内进行腹腔镜手术操作，尤其是腹膜外途径的LRP，经常会遇到“镜面效应”或“离屏效应”，手术视野的限制与患者的盆腔空间、骨盆骨性结构密切相关，俗称“困难骨盆”[9，10]。“困难骨盆”患者骨盆深，且空间狭窄，耻骨结节向盆腔内突严重影响手术视野暴露及术中操作，大大增加手术难度，因此这部分患者在术后也多发生漏尿、肿瘤切缘阳性、尿失禁等严重并发症。那么如何在术前准确测量盆腔各条径线并进行合理组合了解盆腔空间大小，预估LRP手术操作难度是目前亟需解决的问题。目前有报道前列腺尖部距耻骨上缘水平线的垂直距离与术后肿瘤切缘阳性、尿失禁风险密切相关[10，11]，而骨盆入口前后径、坐骨棘间径及耻骨联合角等参数均不能准确判断手术后患者并发症风险。然而，我们认为骨盆狭窄程度与LRP的手术难易程度尚有待更深入的研究。因此，本研究拟利用术前核磁共振更深度地挖掘骨盆径线及成角间的关系，旨在为术前准确预估手术难度提供理论参考。

材料和方法

一、一般资料

本研究采取回顾性病例对照研究，选取2017年3月-2020年11月在华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科行腹腔镜前列腺癌根治术患者为研究对象。纳入本研究的患者需符合2019版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》中的RP手术指征，局部进展期及局限性高危患者常规行盆腔淋巴结清扫术[12]。排除标准为：（1）既往盆腔手术、放疗病史；（2）骨盆外伤、畸形病史；（3）合并严重心肺系统疾病不能耐受手术者。术者均由我院至少主刀100例以上LRP的主任医师完成，流程图见图1。随访及观察指标：术后定期复查并记录手术时间、出血量、术后并发症、切缘阳性、尿管留置时间及术后住院时间等指标。术后3月患者第一次复查PSA指标，对于PSA大于0.1ng/mL或手术切缘阳性的患者行辅助放疗及辅助内分泌治疗。尿控恢复指患者经盆底康复训练后全天无或偶尔漏尿，无需使用尿垫；不可恢复尿失禁指患者每日至少使用一个尿垫。

图1 流程图

二、术后并发症分级

回顾性收集与患者围手术并发症发生相关的危险因素资料。术后并发症按照Claivien-Dindo分级系统[13]（Clavien-Dindo Classification System,CDCS）进行分级（见表1），其中与手术困难程度相关的肿瘤切缘阳性及不可恢复的尿失禁归类于III类并发症，因切缘阳性患者术后多需要配合局部放疗，而尿失禁严重影响患者的生活质量。根据患者术后并发症发生情况，我们将患者分为无并发症发生组和并发症组。

表1 LRP并发症的Claivien-Dindo分级

三、骨盆径线及角度的核磁共振测量方法

所有患者在术前均完成盆腔前列腺平扫增强核磁共振检查并进行三维重建，检查结果由两名影像科副主任医师共同进行读片、测量并记录结果。测量径线包括（图1）：（1）骨盆入口前后径（Anteroposterior diameter of the pelvic inlet,API）：骶岬前缘至耻骨联合上缘的距离；（2）中骨盆前后径（Anteroposterior diameter of the pelvic midplane,APM）：骶尾交接点与耻骨联合下缘连线距离；（3）骨盆出口前后径（Pelvic outlet,PO）：尾骨尖与耻骨联合下缘连线距离；（4）中骨盆横径（Interspinous distance,ISD）：坐骨棘水平连线距离；（5）骨盆出口横径（Intertuberous distance,ITD）：坐骨结节水平连线距离；（6）耻骨上下径（Pubic tubercle height,PTH）：耻骨上下缘连线距离；（7）骶尾径（Sacral length,SL）：骶骨岬前缘与尾骨间连线距离；（8）骨盆深度（Pelvic depth,PD）：前列腺尖部与骶岬前缘距离；（9）前列腺尖深度（Apical prostate depth,ADP）：前列腺尖与平耻骨上缘水平线垂直距离；（10）盆腔指数（Pelvic Cavity Index,PCI）：API×ISD/PD；（11）前列腺体积（Prostate volume,PV）分别在矢状位、冠状位、横断面测量前列腺最大截面距离，用于前列腺体积计算。骨盆矢状位角度测量包括（图2），角α（Angleα）：骨盆入口前后径与骶尾径的夹角；角β（Angleβ）：骨盆入口与出口前后径的夹角；角γ（Angle γ）：骶尾径与骨盆出口横径与的夹角；耻骨联合角δ（Angleδ）：耻骨上下径与耻骨上缘水平线的夹角。

图2 核磁共振盆腔测量参数

四、统计学方法

运用SPSS 21.0软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，用配对样本t检验；计数资料使用χ2检验或Fisher确切概率法。单因素分析具有统计学差异的指标进入Logistic回归分析筛选独立危险因素。使用一元及多元线性回归分析与手术时间相关的危险因素。所有指标以P＜0.05表示差异具有统计学差异。

结 果

经纳入排除标准严格筛选后，本研究共纳入377例行LRP的前列腺癌患者。共纳入22项与术后并发症相关及影响手术时间的指标，患者一般参数包括年龄，体质指数（Body mass index,BMI），合并基础疾病（药物控制稳定的高血压、糖尿病或慢性心肺疾病），前列腺体积，盆腔淋巴结清扫，PCa风险等级（低危、中危和高危）；骨盆测量参数包括：骨盆入口前后径、中骨盆前后径、骨盆出口前后径、中骨盆横径、骨盆出口横径、耻骨上下径、骶尾径、骨盆深度、前列腺尖深度、盆腔指数、中骨盆横径/前列腺体积、角α、角β、角γ及耻骨联合角δ。患者平均年龄为（68.41±7.63）岁，平均手术时间为（175.44±20.09）min。手术切缘阳性患者有12例（3.18%），盆腔淋巴结转移患者47例（12.47%）。病理分期pT2期296例（78.51%）、pT3a期36例（9.55）、pT3b期29例（7.69%）、pT4期16例（4.24%）患者。经前列腺危险因素等级分析确认低危患者183例（48.54%），中危患者113例（29.97%）及高危患者81例（21.49%）。

运用CD（Clavien-Dindo,CD）系统对并发症分级，15.12%（57/377）的患者发生围手术期并发症，其中Ⅰ级并发症9例（2.39%），Ⅱ级并发症17例（4.51%），Ⅲ级并发症29例（7.69%），Ⅳ级并发症2例（0.53%）。单因素分析结果表显示BMI、PV、ISD、ISD/PV、PCI/PV及角α6项指标与术后并发症存在统计学差异（P＜0.05）（表2）。多因素Logistic回归结果显示仅ISD/PV、PCI/PV及角Angle α是术后并发症的独立危险因素（P＜0.05）（表3）。

表2 LRP术后并发症单因素分析

表3 LRP术后并发症多因素分析

线性回归分析结果表明与手术时间相关的因素有：清扫盆腔淋巴结、ISD、PD、角δ和角α（P＜0.05）；多元线性回归结果表明与手术时间相关的因素有耻骨联合角δ、PD和骨盆入射角α，结果解释为随着角δ（β=-11.338，95%CI=-12.657，-10.020，P＜0.001）、角α（β=-1.444，95%CI=-2.169,-0.719，P＜0.001）减小，手术时间也随着延长；而随着盆腔深度PD值（β=1.761，95%CI=0.416,3.107，P=0.010）的增加，手术时间也相应增加。

表4 LRP手术时间的影响因素比较

讨 论

腹腔镜前列腺癌根治性切除术是治疗早期前列腺癌，尤其是局限性前列腺癌的主要治疗手段之一[4]。理想的LRP手术是在术后获得“五连胜”，即将肿瘤完整切除的同时，能够控制排尿、维持性功能、切缘阴性和不发生严重并发症，这也是泌尿外科医师共同追求的目标[14]。然而，LRP受盆腔空间的限制，手术难度极大，在临床实践中要同时达到“尿控、瘤控、性功能、切缘、无并发症”是比较困难的。盆腔由骨性结构包围，且盆腔周围器官、前列腺体积及盆腔脂肪组织共同决定了盆腔空间的限制，尤其对于骨盆深邃，且耻骨结节向内突的患者，让手术难度更上升一个台阶。因此，在术前准确测算盆腔空间掌握骨盆结构特征，准确评估手术难度，提前优化手术策略，最大程度上降低手术风险，减少并发症的发生方面十分重要[15，16]。

目前已有相关研究报道使用盆腔径线判断骨盆形状对腹腔镜盆腔手术及LRP手术困难程度的影响[17，18]。然而，大多数文献纳入的盆腔测量参数并不完善，造成研究结论不十分可靠。而本研究参考了国内外关于盆腔空间测量的文献[9-11，15，17-18]，全面纳入了17项与盆腔狭窄程度的参数，包括9条测量径线、4个量角和4个组合指标。盆腔矢状面上面测量了7条径线和3个角，其中API、APM、PO、角α代表骨盆形状，测量值越小表明骨盆越趋于扁平；代表骨盆深度的参数：PTH、SL、PD、ADP、角β、角γ，其中ADP表示前列腺在盆腔内的深度；盆腔横断面上ISD和ITD参数代表骨盆入口和中骨盆平面上骨盆的宽度。耻骨联合角δ用于评估耻骨内突程度。组合指标包括：PCI、ISD/PV、PCI/PV。在选择衡量手术难度的分层指标上，目前多以手术切缘阳性率、尿失禁及手术时间来评价。本研究认为是否发生术后并发症和手术时间评价手术难度更加真实客观。为此引入Clavien-Dinodo并发症分级系统[13]，利用CD分级标准进行并发症分类，将肿瘤切缘阳性及尿失禁归类于重度并发症组。

本研究共实施完成377例LRP手术，并发症发生率为15.12%（57/377），与国内外报道基本一致[19-21]。单因素及多因素Logistic回归分析ISD/PV、PCI/PV及Angleα是术后并发症分级的独立危险因素。Hong等认为PCI是评价盆腔腹腔镜操作空间的重要参数，但与手术时间无显著相关性，与本研究结果一致[18]。同时代表中骨盆空间的指标ISD在多因素分析中与术后并发症等级无显著关系，与他们的研究结论一致，而在本研究中ISD/PV确存在显著影响。我们认为虽然PCI可代表盆腔空间大小，但未考虑前列腺体积的大小。因此我们引入PCI/PV和ISD/PV参数，研究结果表明随着PCI/PV和ISD/PV比值的减小，CDIII、IV级并发症发生率也随着增加。然而PV仅在单因素分析中与并并发症存在显著性关系，但并不是独立危险因素。因此，仅借助PCI和ISD来判断骨盆空间存在一定的偏倚，必须要考虑到前列腺体积的大小。中骨盆平面是LRP中解剖前列腺周围间隙和吻合膀胱尿道的主要区域，坐骨棘间径越小同时前列腺体积越大，直接导致了LRP手术难度的增加。

手术时间也是衡量LRP难度的重要指标，既往LRP报道BMI、前列腺体积、前列腺深度、骨盆空间等是影响手术时间的重要参数[22]。BMI通常反应皮下脂肪和内脏脂肪的厚度，而内脏脂肪又被认为是盆腔手术难度的重要因素，多项研究表明BMI越大代表腹腔镜盆腔操作空间越小，增加LRP和腹腔镜直肠癌切除术的手术时间[23-25]。然而，也有研究结果表明BMI与手术时间及手术切缘阳性并无相关性，他们认为肥胖不能反应盆腔的脂肪厚度，并且与盆腔的大小和深度也无关联性[20]。前列腺体积是目前LRP术前普遍注重的一重要参数，普遍认为前列腺体积越大手术难度越高，但目前多项研究观点认为在考虑前列腺大小的同时，更要兼顾盆腔空间的大小[26]。而本研究多元线性回归结果表明仅耻骨联合角、PD、盆腔入射角与手术时间存在显著性关系，PV和BMI与手术时间无关。相比PTH、SL、角β、角γ骨盆深度参数，PD更能反应骨盆的深度。同时与ADP相比，盆腔深度PD也更能反应手术难度。虽然也有文献报道前列腺尖部与耻骨上缘水平线的垂直距离（ADP）越大手术难度也越大，术后切缘阳性率也越高[17]。但本研究结果表明ADP与手术时间并无统计学差异。我们认为在手术操作过程中，PD值越大表示骨盆更深邃，在术中造成穿刺通道与前列腺尖部距离更长，增加前列腺尖部分离和膀胱尿道的吻合时间。与ADP相比，PD更能准确反应骨盆的深度。此外，盆腔入射角越小手术时间也越长，并发症发生等级也越高。盆腔入射角代表是盆腔矢状面上骨盆入口前后径与骶尾径的夹角，盆腔入射角度代表盆腔越趋向扁平。有研究表明男性较女性骨盆盆腔入射角更小，即男性骨盆更为深窄，而女性骨盆更浅宽[27]。这也符合男、女性骨盆差异的特点。本研结果表明盆腔入射角越小且盆腔更深意味着患者骨盆扁平深邃，手术难度较大。耻骨联合角与手术时间也存在显著负相关，耻骨联合角越小表示耻骨越向盆腔内凸，造成腹腔镜头观察背深静脉复合体和前列腺尖部时出现盲区，影响视野的暴露。此外，内凸的耻骨结节更会干扰手术器械的操作，增加手术难度。

PCI/PV、ISD/PV、盆腔入射角、耻骨联合角及盆腔深度5项指标是衡量“困难骨盆”的重要参数。尤其对于处在LRP学习曲线初期的医师，更有助于术前了解骨盆的类型，提前优化手术策略，改善术中视野暴露，降低操作难度，减少术后并发症的发生。术前测量盆腔径线如判断为耻骨内凸且骨盆扁平较深的患者，可将腹腔镜头穿刺通道适当上移减小耻骨结节的遮挡。同时将操作通道适当下移，缩小手术器械与操作平面的距离，获得更佳的操作角度，同时也可避免腹腔镜头对操作器械的干扰。此外，对于大体积前列腺癌文献报道手术时间长，术中出血多，且术后尿控及勃起功能恢复慢。但本研究结果表明ISD/PV、PCI/PV相比PV更有效提示中骨盆平面空间大小，避免仅依赖前列腺体积来判断操作空间大小和手术难度。因此，中骨盆平面相对狭窄的患者建议LRP技术熟练的医师去操作完成。根据盆腔测量参数可提示不同骨盆类型患者，建议手术医师在不同学习阶段选择不同难度的患者，既有助于术者选择迅速过渡LRP学习曲线，有可减少术后并发症和手术时间。

综上所述，测量盆腔径线和成角关系可准确判断骨盆空间维度，客观评价手术风险，辅助术者在术前制定个性化手术方案。对于“困难骨盆”患者，可通过改变穿刺通道布局，优化手术策略最大程度降低术后并发症的发生。