快速康复外科措施对精索静脉曲张患者术后康复进程、应激反应、并发症的影响

常 敏，张志云，刘庆军，韩志兴，纪世琪，张海建，王旭东，李旭瑜，刘 哲，黄容海

1 首都医科大学附属北京地坛医院泌尿外科，北京 100015

2 首都医科大学附属北京地坛医院普外科，北京 100015

精索静脉曲张（varicocele，VC）属于静脉系统血管病变[1-2]，主要表现为阴囊疼痛、下坠感、阴囊表面或可直视见静脉突出迂曲等，可导致患者的生活质量下降，甚至可能影响生育能力，给患者造成较大的心理压力[3-5]。近年来，显微镜下精索静脉高位结扎术是在显微镜系统支持下的一种新型微创术式，不仅能够缩小手术创伤面积，提高患者耐受程度，还能够提高精索静脉的显像精确度，从而提高手术精准度。但是，显微镜下手术仍属于有创性治疗，患者术后仍可出现一定程度的不适感及相关并发症。虽然随着患者术后精索静脉侧支循环的恢复，相关不适感逐渐消失，但是，在此过程中患者仍可出现生理、心理的双重不适[6-8]。同时，由于精索静脉手术位置的特殊性，创口易发生感染，从而诱发术后炎性反应；另外，患者术后卧床时间较长，加之术中出血、麻醉反应等可诱发术后下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT），而下肢DVT的发生可继发肺栓塞而危及患者的健康与生命。因此，通过一系列措施促进患者术后恢复、预防下肢DVT是保障手术疗效的关键。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）措施通过采用一系列综合措施降低外科手术风险，减轻患者疼痛，促进患者术后恢复，使患者平稳、安全地渡过围手术期。首都医科大学附属北京地坛医院2020年6月将ERAS措施开始应用于VC手术中，本研究对ERAS措施在VC手术中的临床应用价值进行客观评估，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月至2021年12月首都医科大学附属北京地坛医院收治的VC患者的临床资料。纳入标准：（1）符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[9]中VC相关的诊断标准；（2）接受显微镜下精索静脉高位结扎术治疗；（3）围手术期资料完整，留存了围手术期血液样本；（4）年龄为18～50岁。排除标准：（1）术后立即转院；（2）既往有下肢DVT病史或下肢血管手术史；（3）既往有精神类疾病、心理功能障碍、沟通障碍、认知功能障碍；（4）既往有疼痛阈值异常，镇痛、镇静类药物长期应用史，酗酒史，吸毒史。根据纳入、排除标准，最终共纳入80例VC患者，将2019年1月至2020年5月采用常规围手术期干预措施的患者作为常规组，将2020年6月至2021年12月采用ERAS干预措施的患者作为ERAS组，每组40例。常规组患者均为男性，年龄22～43岁，平均（30.96±5.12）岁；病变位置：左侧24例，右侧1例，双侧15例；VC分度：Ⅰ度4例，Ⅱ度22例，Ⅲ度14例；合并症：高血压1例，2型糖尿病1例，高脂血症2例。ERAS组患者均为男性，年龄23～45岁，平均（31.23±5.26）岁；病变位置：左侧23例，右侧1例，双侧16例；VC分度：Ⅰ度4例，Ⅱ度21例，Ⅲ度15例；合并症：高血压1例，2型糖尿病1例，高脂血症2例。两组患者的性别、年龄、病变位置等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 常规组

采用常规围手术期干预措施。具体措施如下：（1）术前措施。常规进行术前检查，包括心电图、血常规、尿常规、胸片、凝血功能等；术前10 h禁食，术前8 h禁饮。（2）术中措施。采用腰硬联合麻醉，于显微镜下进行精索静脉高位结扎术。（3）术后措施。常规镇痛，于术后6、12、24 h评估患者的疼痛程度，并调整镇痛药物用量；待患者胃肠功能恢复后开始进食清流质食物。出院前，对患者进行常规出院宣教。

1.2.2 ERAS组

采用ERAS措施进行干预。具体措施：（1）入院措施。对患者的病情进行评估，进行相关资料调查、针对性宣教及ERAS措施介绍。（2）术前措施。在进行常规术前检查的基础上评估患者的心理状态。术前6 h禁食，手术前晚嘱患者温服电解质补充饮料300 ml，术前2 h嘱患者温服电解质补充饮料200 ml。（3）术中措施。采用腰硬联合麻醉，于显微镜下进行精索静脉高位结扎术；给予保温干预，术中将输注液体（血液制品、特殊液体除外）加温至35℃后进行输注，根据患者入室后体感温度调节室温，必要时加盖保温毯；对有特殊私密要求的患者给予秘密性保护；缝皮前给予罗哌卡因50 mg皮下注射。（4）术后措施。在常规镇痛的基础上，于回病房后3 h给予氟比洛芬酯50 mg缓慢注射（注射时间不少于1 min）；术后2 h给予电解质饮料300 ml温服，根据患者需要，可开始进食清流质食物；术后4 h在患者可耐受的前提下鼓励患者下床活动，并给予保护；给予饮食指导，嘱患者术后饮水量不少于1500 ml/d，避免进食辛辣、生冷、刺激性食物，注意提高膳食纤维摄入量，预防便秘；结合患者个人爱好，帮助患者制定术后康复活动方案，避免做使腹部压力骤然升高的动作。（5）出院前1 d措施。与患者建立短信、微信、电话等联络机制；提醒患者复查时间与注意事项；通过短信、微信等渠道向患者推送疾病知识、自我管理方法等相关信息。

1.3 观察指标

（1）比较两组患者的手术及术后康复进程指标，包括手术用时、术中出血量、术后排气恢复时间、术后下床时间、住院时间。（2）采用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）[10]评估并比较两组患者术后6、12、24 h时的疼痛程度，评分范围为0～10分，得分越高提示患者的疼痛程度越严重。（3）两组患者均于术前1 d、术后3 d采集清晨空腹外周静脉血，使用离心机按照3000 r/min的速度离心10 min，离心半径为12.5 cm，取得血清样本，按酶联免疫吸附测定法检测两组患者的炎性反应指标，包括C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、内皮素（endothelin，ET）水平。（4）采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）[11]评估并比较两组患者干预前（入院时）、干预后（出院前）的心理状态；SAS、SDS评分范围均为20～80分，其中SAS评分≥50分提示存在焦虑情绪，SDS评分≥53分提示存在抑郁情绪，评分越高表示焦虑或抑郁情绪越严重。（5）统计出院前两组患者下肢DVT与其他手术并发症的发生情况。下肢DVT依据《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》[12]标准进行诊断，经静脉造影检查确诊。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析，采用K-S法检验数据的分布情况，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术与术后康复进程指标的比较

两组患者的手术用时、术中出血量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。ERAS组患者的术后排气恢复时间、术后下床时间、住院时间均明显短于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 两组患者手术与术后康复指标的比较（±s）

表1 两组患者手术与术后康复指标的比较（±s）

指标 常规组（n＝40）ERAS组（n＝40） t值 P值手术用时（min） 28.56±6.7128.48±6.690.0530.958术中出血量（ml） 41.03±5.4839.92±4.960.9500.345术后排气恢复时间（h） 7.29±0.79 5.14±0.4814.710＜0.01术后下床时间（d） 3.28±0.35 1.14±0.1236.580＜0.01住院时间（d） 3.82±0.37 2.13±0.2125.123＜0.01

2.2 术后VAS评分的比较

ERAS组患者术后6、12、24 h的VAS评分均低于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者术后VAS评分的比较（±s）

表2 两组患者术后VAS评分的比较（±s）

组别 术后6 h 术后12 h 术后24 h常规组（n＝40） 2.48±0.21 1.56±0.15 0.37±0.03 ERAS组（n＝40） 1.17±0.14 0.32±0.05 0.11±0.01 t值 32.827 49.600 52.000 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 炎性因子水平的比较

术前1 d，两组患者CRP、IL-6、ET水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d，常规组患者的CRP、IL-6、ET水平均高于本组术前1 d，ERAS组患者的IL-6、ET水平均高于本组术前1 d，且ERAS组患者的CRP、IL-6、ET水平均低于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 手术前后两组患者CRP、IL-6、ET水平的比较（±s）

表3 手术前后两组患者CRP、IL-6、ET水平的比较（±s）

注：与本组术前1 d比较，*P＜0.05

指标 时间 常规组（n＝40）ERAS组（n＝40） t值 P值CRP（mg/L）术前1 d 12.84±1.23 12.91±1.260.2510.802术后3 d 16.97±1.61* 13.36±1.3410.900＜0.01 IL-6（pg/ml）术前1 d158.27±8.92158.33±9.010.0300.976术后3 d175.62±9.49*165.84±9.23*4.672＜0.01 ET（ng/L）术前1 d 52.28±5.31 52.32±5.420.0330.973术后3 d 88.39±7.64* 75.26±6.85*8.093＜0.01

2.4 SAS、SDS评分的比较

干预前，两组患者的SAS、SDS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者的SAS、SDS评分均低于本组干预前，且ERAS组患者的SAS、SDS评分均低于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 干预前后两组患者SAS、SDS评分的比较（±s）

表4 干预前后两组患者SAS、SDS评分的比较（±s）

注：与本组干预前比较，*P＜0.05

量表 时间 常规组（n＝40）ERAS组（n＝40） t值 P值SAS 干预前 51.46±4.32 51.52±4.67 0.060 0.953干预后 46.78±3.58* 43.07±3.09*4.962＜0.01 SDS 干预前 54.79±6.02 54.81±6.11 0.015 0.988干预后 50.96±5.13* 43.25±4.37*7.236＜0.01

2.5 下肢DVT与其他手术并发症发生情况的比较

出院前，ERAS组患者未发生下肢DVT，常规组患者下肢DVT的发生率为15.0%（6/40），两组比较，差异有统计学意义（χ2＝4.505，P＜0.05）；ERAS组患者发生阴囊水肿1例，切口感染1例；常规组患者发生阴囊水肿3例，切口感染5例，阴囊坠胀1例。ERAS组患者的手术并发症总发生率为5.0%（2/40），低于常规组患者的22.5%（9/40），差异均有统计学意义（χ2＝5.165，P＜0.05）。

3 讨论

VC是由精索静脉回流功能障碍或精索静脉血液反流所致的精索内静脉丛与精索静脉发生异常扩张、延长、迂曲的病理改变[12-14]。精索静脉高位结扎术通过结扎曲张病变的精索静脉阻断其异常回流，促使侧支循环建立及静脉回流[15-16]。在显微镜技术的支持下开展精索静脉高位结扎术能够进一步减少手术创伤，提高术中显像与操作的精准度。但临床上也因这一术式较为成熟、操作相对简单且患者以中青年男性为主而易忽视患者感受及对患者术后恢复情况的干预。特别是术后疼痛感较强、患者心理压力较大而导致患者术后不敢进行早期活动，长期卧床而易诱发下肢DVT，增加术后恢复的难度，甚至危及患者的生命[17-18]。术前，患者需较长时间禁食、禁饮，会使患者的消化道出现较长时间的空肠期，使患者出现明显的生理不适感，从而对手术产生焦虑、抑郁等情绪，甚至可能影响患者的营养状态，继而对患者术后免疫功能造成不良影响，最终影响患者术后康复。同时，患者在康复期间可出现疼痛、阴囊坠胀等不适感，从而给患者造成一定的心理压力。ERAS是一种外科手术康复理念，通过于围手术期采用一系列干预措施发挥减轻手术应激反应、降低术后并发症发生风险及促进患者术后康复的作用[19]。目前，ERAS在消化外科、妇科手术、肿瘤外科、神经外科、心外科等诸多领域中得到广泛应用。首都医科大学附属北京地坛医院亦将ERAS理论引入进行精索静脉高位结扎术患者的围手术期干预中。

本研究中的ERAS措施主要体现在对患者入院后病情的评估及对相关资料的调查方面，能够提高对患者情况的全面了解程度，从而有针对性地开展健康宣教，提高患者对疾病知识、手术方案、术后康复等知识的掌握水平。术前，在常规检查的基础上对患者的心理状态进行评估并给予心理干预，能够有效缓解患者的心理负担，提高患者对手术与后续康复治疗的依从性与配合度；缩短术前禁饮、禁食时间，并于术前2 h补充水电解质，能够有效减轻患者胃肠道的不适感，改善患者术后胃肠功能。术中保温措施减轻了温度刺激诱发的术中血流动力学过度波动对患者血管内皮造成的损伤，从而有利于减轻血管内皮损伤诱发的术后炎性反应程度。术后炎性反应较轻则不易激活血小板活性，促炎因子等分泌合成量下降，不易形成下肢DVT，水肿等炎性反应亦随之减轻。ERAS镇痛方案能够有效降低患者术后疼痛程度，减轻患者术后不适感，为患者术后尽早进行适当活动奠定了良好的基础。术后给予饮食指导、活动指导不仅能够促进患者术后康复，预防下肢DVT形成，同时还可预防腹部压力骤然升高情况的发生，提高术后康复过程的安全性。术后利用现代化多渠道信息交互平台与患者建立联系能够有效提高患者的心理安全感与院外自我管理水平。

本研究发现，ERAS组患者的术后排气恢复时间、术后下床时间、住院时间均明显短于常规组患者，差异均有统计学意义，提示ERAS措施中的禁食、禁饮方案能够促进患者术后胃肠功能恢复，减轻胃肠道应激反应程度，有效缩短患者术后康复进程，促进患者术后尽早康复。这一研究结果与郭泽信等[20]的研究结论相符。本研究中，ERAS组患者术后6、12、24 h的VAS评分均低于常规组患者，提示ERAS镇痛方案能够有效减轻患者术后疼痛程度，从而有效减轻患者术后应激反应程度。本研究通过对比可知，干预后，两组患者的SAS、SDS评分均低于本组干预前，且ERAS组患者的SAS、SDS评分均低于常规组患者，提示ERAS的心理干预、术中隐私保护等措施能够有效减轻患者的心理负担，改善患者的心理状态；术后3 d，常规组患者CRP、IL-6、ET水平均高于本组术前，ERAS组患者的IL-6、ET水平均高于本组术前，ERAS组患者CRP、IL-6、ET水平均低于常规组患者，提示两组患者术后3 d内均可出现正常的术后炎性应激反应，这与患者的正常免疫机制相关，但ERAS组患者的炎性反应程度更轻，其中，ET水平更低，说明ERAS组患者的血管内皮损伤程度更轻微，可为预防下肢DVT的发生提供良好保障。本研究亦发现，ERAS组患者下肢DVT的发生率与其他手术并发症总发生率均低于常规组患者，提示ERAS措施能够通过减少术中血流动力学波动、减轻对血管内皮组织的损伤、降低术后疼痛感而促进患者术中早期活动等机制，从而发挥降低术后下肢DVT发生风险与术后并发症发生率的作用。本研究纳入病例数较少，研究结果有待大样本量的研究进一步验证。

综上所述，ERAS措施能够促进VC患者术后康复，改善患者心理状态，减轻术后炎性反应，更好地降低下肢DVT与其他手术并发症的发生风险。