系统性红斑狼疮合并骨关节结核冷脓肿及脂膜炎一例

刘 雯， 张彦亮

1 病例介绍

患者，女，57岁。2019年7月1日因“反复发热3个月，双上肢肿痛2个月”于我院就诊。患者3个月前无明显诱因下出现反复寒战、高热，体温峰值为39.4 ℃，伴口唇疱疹、口腔及舌部溃疡，轻度咳嗽、咳痰，伴胸闷气喘不适，2个月前出现双上肢红肿疼痛，活动受限。既往有系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)、继发性干燥综合征病史9年余，狼疮性肾炎病史2年余，平时口服甲泼尼龙、霉酚酸酯、硫酸羟氯喹控制原发病。入院体格检查：体温38.5 ℃，心率85次/min，呼吸14次/min，血压140/85 mmHg。神志清，精神萎靡，满月脸，咽部无充血。左上肢肘关节处可触及一小包块，质软，有触痛感。听诊双侧肺呼吸音正常，未闻及干湿啰音。四肢无畸形，双下肢无浮肿。实验室检查：血常规检查结果：白细胞计数3.7×109/L，中性粒细胞比例78.20%，血红蛋白85 g/L，血小板85×109/L。尿常规检查结果：尿蛋白(++)。血生化检查结果：总蛋白58.50 g/L，白蛋白25.30 g/L，葡萄糖3.15 mmol/L，钾3.16 mmol/L，钙2.06 mmol/L。乳酸脱氢酶310.00 U/L，超敏C反应蛋白152 mg/L。血沉>120 mm/h，铁蛋白1 501.99 μg/L。免疫常规检查结果：IgG 17.90 g/L。抗核抗体阴性，结核菌感染T细胞斑点试验阴性。患者于2019年7月1日查胸部CT示：支气管病变；两肺多发结节。7月2日查双上肢B超示：左右肘关节肿痛处皮下软组织内分别可见大小为32 mm×10 mm和31 mm×12 mm的液性暗区，边界不清，形态不规则，内回声不均，使用5 ml注射针，超声引导下行穿刺活检术，未抽出明显游离液体。初步诊断：发热原因待查、双上肢软组织感染可能、SLE、狼疮性肾炎、继发性干燥综合征。予阿莫西林克拉维酸钾1.2 g/次，每8 h一次，利奈唑胺0.6 g/次，每12 h一次，抗感染治疗；予强的松20 mg/次，1次/d，羟氯喹0.2 g/次，2次/d抑制免疫，并予输注白蛋白、升血小板、补钙护胃等支持治疗。入院后第1周，经治疗后，患者体温峰值下降。于2019年7月8日复查：血沉107 mm/h，超敏C反应蛋白39 mg/L；血常规：白细胞计数3.1×109/L，中性粒细胞比例77.60%，血红蛋白77 g/L，血小板90×109/L；生化检查结果：总蛋白56.70 g/L，白蛋白29.40 g/L，乳酸脱氢酶250.00 U/L；血培养阴性。7月12日，患者体温趋于正常，但双上肢仍有肿痛，经抗感染治疗后未见好转，完善双上肢MRI检查：双侧肘关节滑膜增厚、关节囊积液。行超声引导下肘部脂肪层低回声团穿刺活检术，取出4条长约2 cm的组织条送检，病理检查结果示：少量纤维组织，局部伴稍多急、慢性炎性细胞浸润。结合患者SLE病史，考虑诊断为继发脂膜炎，遂调整强的松剂量为30 mg/次，1次/d，患者自觉疼痛症状较前好转。7月15日，患者再次出现发热，左下肢腘窝及腓肠肌处皮温升高明显，伴左膝关节肿胀，追问其既往有左膝关节囊肿病史。查左膝关节MRI示：左膝关节滑膜增厚，左侧股骨中下段及胫骨上段异常信号，诊断骨髓炎，左膝关节退变伴关节腔、髌上囊积液伴周围软组织肿胀(见图1)。左下肢B超检查示：见小腿后方皮下混合回声团，行左侧小腿皮下积液置管引流术，引流液送检细菌涂片结果示抗酸杆菌(++)。结核分枝杆菌及利福平耐药快速检测(Xpert MTB/RIF)：结核分枝杆菌阳性，二代测序技术检测出结核分枝杆菌复合群序列数129。根据上述结果，考虑诊断为继发下肢骨关节结核冷脓肿，加用利福平0.45 g/次，1次/d，异烟肼0.3 g/次，1次/d，吡嗪酰胺0.5 g/次，3次/d，乙胺丁醇0.75 g/次，1次/d规范化抗结核治疗，并逐步降低激素用量。7月22日至7月30日，患者体温正常。7月31日患者复查：超敏C反应蛋白22 mg/L；血常规检查结果：白细胞计数3.3×109/L，中性粒细胞比例53.2%，血红蛋白68 g/L，血小板122×109/L。血培养阴性。巨细胞病毒、人类疱疹病毒四型核酸阴性。胸部CT示：双肺渗出影，较7月1日两肺大致相仿；两肺多发结节。患者无发热，病情好转，于8月20日自动出院。10月22日，患者于我院门诊复诊，自诉出院后未见发热，全身无复发皮损，复查血常规、血沉、免疫指标大致正常。患者经规范治疗18个月后停药，随访至2022年2月24日未有结核复发。

图1 患者左膝关节MRI所见

2 讨论

2.1SLE是一种常见的以累及多系统、多器官为特征的自身免疫性疾病[1]。SLE患者长期大量使用糖皮质激素与免疫抑制剂，可致免疫功能进一步损害[2]。有研究显示，SLE患者中的结核病患病率高于一般人群[3]。一项研究显示，2004—2011年亚洲多所医院301 568例住院患者中，841例(0.3%)患有SLE，1 843例(0.6%)患有结核病，其中SLE合并结核病17例(2.0%)，SLE患者患结核病的风险高于非SLE患者[4]。在SLE合并结核感染的易发部位中，肺结核是较常见的形式，而在肺外结核中，骨关节结核的发病率上升趋势明显，主要集中在经济欠发达国家[5]。由于患者对病原体的异常免疫反应和药物治疗，结核病在SLE患者中的表现往往不典型，包括Poncet关节炎、结节性红斑和淋巴结肿大等，与活动性SLE症状相似[3]。结核过敏反应与风湿性症状易混淆，抗结核药物亦可诱发狼疮样症状。因此，对SLE患者进行结核病诊断具有一定难度。一项荟萃分析评估了Xpert MTB/RIF对骨关节结核的诊断准确性，其对复合参考标准物的敏感度和特异度分别为81%和99%[6]。二代测序技术能够较为快速地检测多类标本中的结核分枝杆菌复合群，且其敏感度及特异度与Xpert MTB/RIF相当，可作为确诊试验用于活动性结核病的早期辅助诊断[7]。

2.2本例患者以发热为首发症状，伴多关节受累。经过抗感染、免疫抑制、对症支持等治疗后，症状有所改善，但不久即伴随出现左膝关节肿胀。原因可能为患者既往有SLE病史，长期使用免疫抑制剂治疗，导致自身免疫缺陷。SLE也可以持续性发热为主要表现，临床医师需鉴别发热是由免疫因素还是感染因素引起。由于结核相关的风湿表现与原发疾病交织，较为隐匿，反复查找病原学证据，行左侧小腿皮下积液置管引流术，引流液送检抗酸杆菌涂片(++)、Xpert MTB/RIF阳性、二代测序技术测出结核分枝杆菌复合群序列数129，可明确诊断为SLE继发下肢骨关节结核感染。患者左膝关节肿胀，且局部皮肤无明显充血灼热，引流液为35 ml黏稠黄色胶冻状液体，MRI示左膝关节滑膜增厚，左膝关节退变伴关节腔、髌上囊积液伴周围软组织肿胀，形成冷脓肿。它由结核性炎性渗出物、干酪坏死组织聚积局部形成，是骨结核的一种常见的并发症，多发于脊柱结核[8]。冷脓肿与热脓肿相反，缺乏疼痛和典型的炎症体征，两者鉴别不难，但易被忽视，常被误诊为化脓性感染。大多数患者感染肺结核后通过血源性传播，可致骨关节结核。但本例患者既往无肺结核病史，属于不典型表现，结核杆菌潜伏感染后形成骨结核冷脓肿，表明骨与关节长期受到侵蚀，发展为慢性炎症，病情严重，需进行系统抗结核药物治疗。同时，患者双上肢症状较为突出，表现为局部皮肤红肿疼痛，类似皮肤软组织感染。本例患者为中老年女性，MRI示双侧肘关节滑膜增厚、关节囊积液，活检病理示少量纤维组织，局部伴稍多急、慢性炎性细胞浸润，考虑诊断为结核相关性脂膜炎。我国结核病发病率较高[9]，潜伏结核感染是脂膜炎发生的重要病因。脂膜炎也是结核感染的早期症状之一，能够有效预测结核感染[10]。其好发于中老年女性，临床过程以急性发作的敏感红斑结节和直径为1～6 cm的斑块为特征。病变为双侧对称性，典型分布于下肢远端胫前区，部分病变也可累及脚踝、大腿和前臂。皮损常伴有全身症状，如发热、不适、头痛、胃肠道症状(如腹痛、呕吐和腹泻)、咳嗽、淋巴结病、体重减轻和关节痛，主要发生于脚踝和膝盖[11-12]。结核菌引起的脂膜炎被认为是对多种抗原刺激的超敏反应，其机制是结核菌菌体或者碎片经血液或淋巴播散至皮下后，绝大部分随即被免疫清除，残留的少许菌体抗原导致超敏反应引起皮下组织损伤[13]。组织病理学改变表现为表皮角化过度或增生肥厚，脂肪层受累以小叶为主或混合型(小叶及间隔均受累)更多见，并以上皮样细胞炎性浸润为主，多数患者可有上皮样肉芽肿形成，甚至出现典型的干酪样坏死[14]。明确诊断后，予“利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇”四联疗法规范抗结核治疗。在强化抗结核治疗过程中，患者反复发热，但尚未在局部产生特异性反应，继续使用原治疗方案，同时使用糖皮质激素，病情好转。可排除类赫氏反应，判断发热主要仍是由结核菌感染引起。因患者既往有结缔组织病基础，应尽可能寻找原发病控制与结核治疗的平衡点，降低应用大剂量激素和免疫抑制剂，以免造成免疫功能进一步损害，增加感染风险。本例患者经治疗后取得理想效果。