股骨转子间骨折PFNA内固定术失败行人工髋关节置换的疗效分析

李富林， 尹 东， 黄 宇， 黄 晓， 黄文文

股骨转子间骨折是骨科医师面临最严峻的髋部骨折之一，其发生率约占髋部骨折的50%，且多见于老年人，随着人口老龄化，其发生率持续增长[1]。有文献报道，患者股骨转子间骨折后5年死亡率高达30%[2]。坚强内固定后患者能早期活动、恢复功能，已成为治疗的首选办法[3]。股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation,PFNA)克服了以往内固定的一些缺点，但此类骨折患者常患严重骨质疏松，加上外科技术因素，导致其失败率达1.2%～9.6%[4]。关节置换常作为PFNA内固定术失败的补救办法，同样伴随较高的失败率[5]。目前，关于Solution加长柄用于治疗PFNA内固定术失败的研究尚较少。因此，本文通过对股骨转子间骨折PFNA内固定术失败行人工髋关节置换的患者进行短期随访，旨在判断其疗效以及总结经验。

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入自2014年10月至2019年1月广西壮族自治区人民医院PFNA内固定术治疗股骨转子间骨折失败行人工髋关节置换的患者21例，男5例，女16例；平均年龄为(75.523±6.534)岁。内固定方式均为PFNA固定。内固定失败原因：螺旋刀片切出股骨头(含髋臼磨损)15例，股骨头坏死6例。行全髋关节置换8例，股骨头置换13例。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：(1)PFNA内固定术治疗股骨转子间骨折失败；(2)股骨头坏死或螺旋刀片切出导致髋臼磨损；(3)耐受手术、认知功能正常患者；(4)骨折前肌力大于Ⅲ级。排除标准：(1)病理性骨折、转移性疾病、感染、肿瘤；(2)同侧下肢其他部位同时行手术；(3)对侧髋部骨折或其他翻修手术。

1.3手术方法 所有翻修手术由同组高级职称医师完成，采用前外侧切口，常规行术中病理冰冻切片检查。2例患者白细胞计数>5个/高倍镜(high power,HP)时，行内固定物取出、清创、万古霉素联合抗生素骨水泥旷置术，并送关节液行血培养瓶培养，结果示表皮葡萄球菌、头状葡萄球菌各1例。3～6个月感染控制后二期行人工髋关节置换术。其余患者一期行人工髋关节置换术，对未愈合的大转子骨折复位后用钢丝或钛缆固定，充分显露后常规磨搓、植入假体(强生，生物型)。股骨髓腔常规扩髓，1例患者股骨近端裂纹骨折，1例患者股骨中段原螺钉处斜行骨折，均予钢丝捆绑固定。充分松解软组织，安装合适球头，放置引流管后分层缝合。

1.4术后处理 术后48 h内预防性使用抗生素，拔除引流管。安返病房后行踝泵活动，术后8 h予低分子肝素预防血栓形成，术后2 d患者下地免负重行走。

1.5评价指标 记录手术时间、术中出血量、术后引流量及并发症。统计患者术后1、3、6、12个月及末次随访Harris评分以评估髋关节功能，满分100分，90分以上为优，80～89分为良，70～79分为中，<70分为差。优良率=(优+良)/总人数×100%。

2 结果

21例手术失败患者翻修手术时间平均为(120.242±35.623)min，术中出血量为(520.252±212.363)ml，术后引流量为(320.362±180.248)ml。1例患者切口发生感染，经保留假体清创，伤口愈合良好。1例术中发生股骨骨矩处骨折，1例出现股骨骨折，术后复查X线骨折愈合良好，无假体松动、下沉。术后无患者出现关节脱位、深静脉血栓等并发症。本组随访时间为1～3(2.112±0.523)年，1例失访，1例因脑血管疾病意外死亡，共19例获末次随访。所有患者能自主行走，2例患者需单拐辅助。术后各时间段Harris评分及优良情况与术前相比有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1，2。X线片示骨折愈合良好，无假体松动、下沉及断裂。典型病例X线所见见图1。

表1 术后各时点Harris评分比较分]

表2 术后各时点优良情况与术前比较(n)

女，74岁，外院PFNA术后6个月。ⓐⓑ翻修术前X线；ⓒⓓ翻修术后X线；ⓔⓕⓖ翻修术后1年X线

3 讨论

3.1固定术失败原因分析 股骨转子间骨折是老年人面临的重要健康问题。临床和生物力学研究了不同植入物，如动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)、Gamma钉和PFNA，均存在内固定切割、断裂和复位丢失风险[6]。随着PFNA逐步成为治疗股骨转子间骨折主流，越来越多的问题随之出现。股骨远端锁钉皮质处容易削弱局部骨质，增加了骨折风险[7]。此外，螺旋刀片位置和深度不正确常导致螺旋刀片切割股骨头。研究表明，当螺旋刀片尖顶距<1 cm时，其切割概率明显减小[8]。Whale等[9]证实了尖顶距>2.5 cm，股骨头塌陷后骨折的发生率显著增加。另外，骨折复位牵引不足是导致髋内翻的主要原因。Streubel等[10]指出，当颈干角<125°时，髋内翻畸形和螺旋刀片切割风险将大大增加。老年股骨转子间粉碎性骨折中，小转子和内侧皮质骨分离十分常见。近年来，各种研究都强调了小转子复位固定的重要性[11]。当小转子和后内侧皮质受压导致骨折时，导致负重受压侧复位固定不良，进而导致支撑减少、支点移位、股骨头螺钉切出及髋内翻。此外，老年骨质疏松症也应引起重视。Aguado-Maestro等[12]报道了PFNA治疗200例严重骨质疏松股骨转子间骨折患者，其中近端并发症发生率较高，主要包括股骨头切割(1.5%)、近端螺旋刀片滑出(2%)、骨不连(1%)。因此，笔者认为，老年股骨转子间骨折PFNA内固定失败与复位不良、骨质疏松严重、术后早期负重等因素有关，抗骨质疏松治疗应该贯穿全程。

3.2关节置换术的适应证和手术方法 术前全面评估与合理的设计对提高翻修成功率至关重要。内固定翻修适用于骨量好、年轻的患者，或者病程较短的骨不愈合、延迟愈合及股骨头颈相对完整的患者[13]，但内固定失败后螺钉常穿出股骨头，破坏髋臼软骨。对于髋臼关节面尚可的75周岁以上或身体状况欠佳、外展肌力减退患者可行人工股骨头置换；而年纪较轻、身体状况良好及存在髋臼磨损或创伤性关节炎者，则应选择全髋关节置换。水泥型假体可早期固定，有利于较快恢复髋关节功能，但内固定物取出后遗留钉孔及骨缺损，容易导致骨水泥外渗，影响固定效果，增加骨折不愈合及术后假体周围骨折风险[14]。使用生物柄时，根据骨折类型，有近端固定或远端固定型。对于Evans Ⅰ～Ⅲ型转子间骨折，其内侧壁尚完好，使用近端全涂层生物柄可达到良好的稳定性；对于Evans Ⅳ～Ⅴ型，其内侧壁无法支撑，近端稳定性差，往往需要使用远端固定柄。长柄广泛涂层假体可以通过远端固定获得良好的初始稳定性，对于高龄患者早期康复尤为重要。其长度优势则体现在可穿过内固定遗留的骨缺损，减少应力集中效应[15]。本组全部选用Solution长柄假体，且长柄至少比原内固定末端长4 cm，固定牢靠，末次随访无假体松动、下沉及假体周围骨折，假体生存率高。

3.3术后并发症及处理方法 股骨转子间骨折PFNA内固定术失败行髋关节置换常见并发症有感染、脱位、医源性骨折等[15]。充分的术前准备、全面评估是降低并发症发生率的关键。文献报道，C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、血沉(erythrocyte sedimentation rate,ESR)均正常则基本可排除感染；若升高且排除其他感染灶后，要高度警惕感染的可能，术中冰冻病理切片是诊断感染的有效办法[16]。本组患者均行术中冰冻病理切片，如术前CRP、ESR偏高，术中白细胞>5个/HP，考虑感染可能，行内固定物取出、抗生素骨水泥植入，待感染控制后二期翻修。本组2例患者考虑感染，关节液送血培养瓶提示分别为头状葡萄球菌和表皮葡萄球菌，感染控制后行二期翻修，末次随访时无再发感染。文献报道股骨转子间骨折内固定失败后行全髋关节置换的脱位率较高[17]。脱位除了与髋臼及股骨安装角度有关外，髋关节软组织稳定也是不可忽视的问题[18]。本组所有患者植入髋臼假体，保持外展(40±5)°、前倾(15±5)°，并通过球头长短调整偏心距及双下肢长短，降低了患者术后脱位风险。Pui等[5]对比了不同内固定失败后行关节置换的并发症发生情况，发现髓内固定更容易出现脱位，主要考虑是髓内钉插入损伤臀中肌外展肌力。因此，术前需仔细检查外展肌力情况，术中必要时需行外展肌等结构重建。本组1例患者术中发现臀中肌缺失，重建后未出现关节脱位，末次随访时步态基本正常。对于术中医源性骨折，建议先脱位髋关节再取内固定物，以降低医源性骨折风险。大转子可根据骨折愈合情况及软组织情况决定是否重建，如骨折已愈合且能软组织平衡良好，无须强行追求解剖复位；如骨折未愈合或软组织不平衡，则假体安装完毕后将大转子复位固定。此外，因取出内固定物遗留骨缺损，暴力或偏离髓腔中线扩髓均容易造成医源性骨折，建议扩髓配合C臂透视，如原有内固定物为钢板，遗留有多处皮质钉孔，置入假体时可在远端预防性钢丝捆扎[19-20]。本组1例出现股骨近端骨折，1例出现股骨中段骨折，均因使用暴力扩髓或暴力脱位引起。

综上所述，股骨转子间骨折PFNA内固定术失败行人工髋关节置换是行之有效的补救措施，但需严格掌握手术指征，术前充分评估和术中轻柔操作有利于降低并发症发生率。