波前像差引导的LASIK矫正常规飞秒LASIK术后偏中心切削1例

江文捷 牟章兵

作者单位：西南医科大学附属成都三六三医院武侯院区眼视光部，成都 610041

患者，女，19 岁，因“左眼飞秒LASIK术后视力恢复欠佳6 个月”于2019 年6 月10 日至西南医科大学附属成都三六三医院就诊。患者6 个月前曾在我院行双眼飞秒LASIK手术。术前检查：左眼主觉验光：-6.25-0.75×155；散瞳验光：-6.25-0.75×171；角膜曲率：44.50 D/45.75 D@91°；角膜厚度：600 μm，其余检查（包括裂隙灯显微镜眼前节检查、泪膜破裂时间、眼压、眼位、眼底检查）均无异常。手术设备：IntraLase FS型激光角膜手术仪（Intralase FS2，美国AMO公司）、Star S4 IR准分子激光角膜屈光治疗机（VISX S4IR，美国AMO公司），手术参数：能量密度为160 mJ/cm，传输率为26.5%，拟矫度数为-6.65-0.65×165，角膜瓣直径8.5 mm，切削直径8 mm，光学区直径6.5 mm，过渡区1.5 mm，总切削深度104 μm。术后1d、1周、1个月3次复查均显示左眼裸眼视力（UCVA）及矫正视力欠佳，角膜地形图显示有偏中心切削，患者自觉左眼视物模糊、眩光、夜视力下降，已严重影响其生活质量，要求再次手术。患者2019年6月10日检查结果如下：UCVA：右眼1.0+，左眼0.4-；屈光度：右眼0.00 D，左眼0.00 D；右眼其余检查无异常。左眼主觉验光：+1.00-0.75×35，矫正视力0.6，左眼角膜厚度：496 μm；角膜地形图提示左眼光学区偏中心切削，角膜表面非对称性指数（Surface asymmetry index，SAI）：1.18，角膜表面规则性指数（Surface regularity index，SRI）：0.44（见图1A），左眼OrbscanII提示角膜最薄点后表面高度值正常，排除圆锥角膜，左眼波前像差仪检查结果见图2。多次复查波前像差后选择重复性最好、屈光状态与主觉验光相吻合的检查结果作为手术设计方案，由于波前设计方案中显示光学区直径为6.0 mm，过渡区3.0 mm，总切削范围达9.0 mm，大于初次手术的角膜瓣直径8.5 mm，故我们将光学区直径修正为5.5 mm。裂隙灯显微镜检查：双眼角膜中央透明，角膜瓣边缘可见，根蒂位于上方。诊断：左眼飞秒LASIK术后偏心切削。治疗采用波前像差引导的LASIK增效手术。术中采用掀开原角膜瓣法，掀瓣后将事先储存的设计方案调出（波前屈光度数+0.56-0.87×23，切削区直径5.5 mm，过渡区3.0 mm，最大切削深度20 μm），虹膜定位，行个性化准分子激光切削。

图1.常规飞秒LASIK术后偏中心切削患者二次术前及术后角膜地形图检查A：术前中央光学区偏中心切削；B：术后1 d中央光学区偏中心状态好转；C：术后2年Figure 1.Second preoperative and postoperative corneal topography examination in patient with eccentric ablation after conventional femtosecond LASIK.A:Decentration of central optical zone before operation.B:One day after operation,the off-center state of the central optical zone improved.C:Two years after operation.

图2.常规飞秒LASIK术后偏中心切削患者二次术前波前像差检查瞳孔直径为4.0 mm时，总像差的均方根值为0.86 μm，总高阶像差的均方根值为0.99 μm，主导像差类型为水平彗差Figure 2.Preoperative wavefront aberration examination in patient with eccentric ablation after conventional femtosecond LASIK before second surgery.The root mean square value of total aberrations was 0.86 μm when the pupil diameter was 4.0 mm,and the root mean square value of total higher-order aberrations was 0.99 μm.The dominant aberration type was horizontal coma.

术后第1 天，患者左眼UCVA为1.0+，屈光度为+0.50 DS，自觉术前的不适症状明显减轻，角膜地形图显示，中央切削区偏中心明显改善，SAI：0.42，SRI：0.30（见图1B）。波前像差检查提示总高阶像差、彗差较增效术前分别降低48.5%、65.2%（见图3），裂隙灯显微镜检查角膜瓣对位良好，无层间异物。随访2 年，左眼UCVA为1.2，屈光度为+0.25DS，角膜地形图显示中央光学区平坦均匀，SAI：0.37，SRI：0.29（见图1C）。波前像差检查提示总高阶像差及彗差虽有轻微变化，仍明显低于增效术前（见图4-5）。裂隙灯显微镜检查角膜瓣下无上皮植入。患者自觉症状良好，原有的眩光、暗视力下降等不适症状已消除，满意度增加。

图3.常规飞秒LASIK术后偏中心切削患者二次术后1 d波前像差检查总高阶像差、彗差较术前明显降低Figure 3.One day after second surgery,the wavefront aberration examination in patient with eccentric ablation after conventional femtosecond LASIK.The total higher order aberrations and coma were significantly lower than those before operation.

图4.常规飞秒LASIK术后偏中心切削患者二次术后2年波前像差总高阶像差及彗差较术后1d有轻微变化，但仍低于术前Figure 4.Two years after second surgery,the wavefront aberration examination in patient with eccentric ablation after conventional femtosecond LASIK.The total high order aberrations and coma were slightly changed compared with the one day after operation,but they were still lower than those before operation.

图5.常规飞秒LASIK术后偏中心切削患者二次术前及术后各类高阶像差的变化趋势Figure 5.The change trend of various high-order aberrations before and after second surgery in patrent with eccentric ablation after conventional femtosecond LASIK.

讨论

LASIK治疗屈光不正以其安全性、有效性、可预测性而得到广泛应用，大多数人术后可获得良好的视力和满意的视觉质量，但仍有少部分患者主诉术后有眩光、光晕、重影、夜间视力不良等不适，引起这些症状的主要原因有切削区直径过小、暗光下瞳孔直径偏大以及偏中心切削等。本病例中，患者首次手术因过度紧张，术中配合欠佳，术后主诉夜间视物模糊、光晕、眩光，检查发现视觉质量下降的主要原因为偏中心切削。Moreno-Barriuso等认为偏中心切削小于1.0 mm时，对最佳矫正视力的影响不大，但可导致术后彗差成倍增加。而对人眼视觉质量影响最大的高阶像差是第三阶（彗差与三叶草）和第四阶像差（球面像差和二次散光），该患者术后彗差值约为术前9 倍，其余高阶像差无显著变化，由于彗差的增加，成像质量下降，在低对比度时更显著，因而夜视力障碍明显。

临床上将没有规律可循的散光称为不规则散光，例如角膜瘢痕、圆锥角膜、角膜屈光手术偏心切削、中央岛等，明显的不规则散光常伴有一定程度的高阶像差，这些不规则散光很难用常规方法进行矫正。常规准分子激光的切削模式只能矫正角膜规则性散光，矫正散光的激光对角膜同经线对应点角膜进行等量切削（即在削弱上方角膜屈光力的同时也对同一经线的下方对称位置等量削弱），因此，对于不规则散光用常规激光切削模式会产生新的不规则散光，导致视觉质量下降。波前像差引导的个性化切削模式，凭借虹膜定位跟踪系统，术中可追踪切削中心并可自动补偿因体位原因引起的散光轴位旋转，除了作为一期屈光不正的矫正手段外，对于有偏心切削、中央岛等不规则角膜形态的二次手术者也有良好的矫治效果。本病例中，按照波前的设计方案，高阶像差理论上被完全矫正，术后次日，由于角膜的重塑机制尚未启动，故此时的总高阶像差处于最低水平，随着患者角膜上皮的愈合和基质的重构以及角膜生物力学改变，各种高阶像差发生轻微改变，使远期总高阶像差呈上升趋势，但仍低于术前，可见其良好的远期疗效。本病例将波前像差引导应用于飞秒LASIK术后的增效手术当中，显著降低了初次手术引起的医源性高阶像差（主要为彗差），从而缓解了夜间视物模糊、光晕、眩光等症状。此外本病例显示，术后角膜地形图偏心状态较术前虽有好转，但术后2 年时角膜地形图测得的有效光学区（Effective optical zone，EOZ）直径小于瞳孔，亦小于术后第1天的EOZ直径，考虑与术后伤口愈合、角膜非球面性变化等因素有关。光学区作为激光切削前后提供功能性视觉的角膜表面区域，其大小直接影响术后的视觉效果，如何在术后远期获得较好的EOZ以及如何提高术后远期EOZ的可预测性仍需进一步探索研究。

研究表明，LASIK术后早期屈光状态不稳定，如果此时进行二次手术，无疑会影响手术效果，因此建议每个月复查1次，待屈光度、角膜地形图和OrbscanII结果均稳定后再行增效手术，再次手术时机应选择在第1次LASIK手术后6个月，本病例以此为理论依据。有研究者将掀开原瓣和重新制作角膜瓣这2种方法作了比较，发现二者均安全有效，但是掀开原瓣法能获得更好的UCVA和更稳定的远期屈光状态，重新制瓣则更容易引起角膜瓣的并发症。本病例采用掀开原角膜瓣的方式施行二次切削，注意术中应尽快找到角膜瓣原切口位置，动作轻柔以最大限度地减少角膜上皮的损伤，并保持瓣缘的整齐，激光完成后瓣下应彻底冲洗，角膜瓣精确复位，防止上皮植入或内生。此外，行二次手术者要保证再次手术后角膜基质床厚度＞250 μm（最好＞280 μm），本病例中患者增效术前角膜厚度为496 μm，波前像差设计方案预估最深切削深度为20 μm，初次手术角膜瓣厚度为90 μm，理论上剩余角膜基质床最薄点厚度为386 μm，处于安全范围内，可行手术。

波前像差仪捕捉角膜信息准确，引导准分子激光个性化切削程序设计合理，系统安全可靠。对一期手术后光学区偏中心切削的患者行波前像差引导的LASIK增效手术，能有效降低高阶像差，提高UCVA，改善视觉质量，且远期效果理想。然而，波前像差引导的LASIK仍有其局限性，只能矫正术眼本身已存在的高阶像差以及减少术源性高阶像差的引入，而对于术后角膜愈合机制所导致的高阶像差无法避免或预防，此外有研究者认为，波前像差引导手术往往切削较深，因此更适合像差较大且角膜厚度足够的患者。因本病例报告仅为个案，无法全面分析该术式的临床效果，需加大样本继续研究。

利益冲突申明

本研究无任何利益冲突

作者贡献声明

江文捷：收集数据，参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；对编辑部的修改意见进行修改。牟章兵：参与选题、设计、资料的分析和解释，修改论文中关键性结果、结论