应用Sirius眼前节分析系统选择ICL直径的临床观察

曾文慧 罗栋强 钟定娟 王华

作者单位：1长沙县人民医院 湖南省人民医院星沙院区眼科，长沙 410100；2湖南省人民医院湖南师范大学附属第一医院眼视光中心，长沙 410000

有晶状体眼后房型人工晶状体（Implantable collamer lens，ICL）植入术作为一种可逆的眼内屈光手术，具有适应范围广，能够保持眼的生理结构完整和自身调节力等优势，其手术效果和安全性已经得到了广泛的证实。

选择合适的ICL直径是保证手术成功的关键。虽然随着技术的发展，选择ICL直径大小的依据很多，其中包括：角膜水平直径（White to white，WTW）、前房深度（ACD）、睫状沟直径（Sulcus to sulcus，STS）、水平位前房角直径（Horizontal angle to angle，ATA）等。但由于各方面的原因，目前最常用的方法仍是根据WTW、ACD的大小来推算。WTW的测量方法包括人工测量和设备自动测量，设备自动测量包括IOLMaster、眼前节分析仪及角膜地形图等。不同方法测量的WTW会存在一定差异，总的来说，设备误差小于手工测量误差。设备之间由于测量原理方面的原因，亦可造成误差。

Sirius是第三代三维断层角膜地形图及眼前节分析系统，可在短时间内实时监测角膜和眼前节情况，如果存在角膜边界识别不清，比如存在角膜血管翳、角膜边缘变性等时，检查者可手动进行调整、测量，其操作简单、重复性高，为准确获取ICL相关数据提供了支持。本研究通过分析和评价应用Sirius眼前节分析系统选择ICL直径的准确性，可为今后选择合适的ICL直径提供新的参考。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2016年1月至2017年8月在湖南省人民医院接受检查的高度近视行晶状体眼ICL植入术的患者。纳入标准：①18～50岁；②随访资料齐全，屈光度数稳定在2 年以上（12 个月内屈光度变化＜0.5 D），最佳矫正远视力（Corrected distance visual acuity，CDVA）≥0.5；③眼压10～21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；④角膜内皮细胞计数＞2 000/mm；⑤ACD≥2.8 mm，房角宽；⑥无眼部器质性病变，如圆锥角膜、角膜内皮营养不良及其他任何角膜病变、青光眼、白内障、眼部炎症、眼底疾病以及其他任何影响视力的眼部疾病者；⑦泪道冲洗通畅；⑧除角膜屈光手术外，无其他眼部手术史；⑨角膜接触镜停戴2 周以上；⑩全身情况可，无精神疾病者，具备合理术后心态者。本研究遵循赫尔辛基宣言，并通过湖南省人民医院伦理委员会批准，批号：（2017）科研伦审第（180）号。所有患者手术前均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 术前检查 所有患者在术前进行常规检查包括裸眼远视力(Uncorrected distance visual acuity，UDVA)（LogMAR），CDVA（LogMAR），睫状肌麻痹及小瞳状态下的主客观验光，用非接触眼压计测量眼压，角膜内皮细胞计数（Endothelial cell density,ECD），裂隙灯显微镜检查和眼底常规检查。应用Sirius眼前节分析系统测量各项眼前节参数，如水平可见虹膜直径（Horizontal visible iris diameter,HVID）、水平前房直径（Horizontal anterior chamber diameter,HACD）、ACD等。

1.2.2 ICL选择 所有植入的人工晶状体均为瑞士STAAR公司的第四代中央孔型ICL（Visian ICL V4c），包括单纯矫正近视的V4c ICL或同时矫正散光及近视的Toric V4c ICL。目前厂家提供的ICL V4c直径大小有：12.1 mm、12.6 mm、13.2 mm、13.7 mm这4个规格。本研究对象选择ICL直径的依据：将Sirius获得的水平可见虹膜直径HVID-0.4、ACD录入至由STAAR公司提供的ICL计算软件，最终ICL度数和直径将由该计算软件确定。

1.2.3 手术方法 患者于术前连续3 d滴用5g/L左氧氟沙星滴眼液；对于接受ToricV4c ICL（TICL）治疗的术眼在手术前还需在角膜旁做散光轴位标记；术眼术前40 min用复方托吡卡胺滴眼液散瞳。所有ICL植入手术均由同1名手术医师完成，并将左右眼手术分别安排在前后2 d完成。

术前冲洗结膜囊，上开睑器，主切口均选择颞侧2.8 mm透明角膜切口，前房内注入透明质酸钠，将ICL放置入专用推注器，用推注器将ICL注入前房，待ICL充分展开后用晶状体调位钩将ICL的四个襻分别调整至虹膜后方睫状沟内，非散光型ICL常规调至水平方向，TICL植入方位则按其散光轴标记调整至术前角膜标记位置。用乳酸钠林格溶液冲洗置换前房内的透明质酸钠，术眼涂抹妥布霉素地塞米松眼膏。术后妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d，共7 d；普拉洛芬滴眼液4次/d，共2周；人工泪液4次/d，共2周。

1.2.4 术后随访 术后1 d、1 周、1 个月、3 个月至1年对患者进行随访，随访期间检查并记录患者UDVA（必要时测BCVA）、主客观验光、眼压，至少完成1次ECD测量以及有无并发症。应用Sirius眼前节分析系统测量眼前节相关参数，超声生物显微镜（UBM）测量术后拱高。

1.3 统计学方法

回顾性病例对照研究。采用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析。对服从正态分布的计量资料采用描述，手术前后ECD、ACD、ACA组内比较采用配对

t

检验，手术前后眼压的比较采用重复测量方差分析。对不服从正态分布的资料采用Friedman

M

秩和检验进行比较。采用线性回归分析对术后拱高在250～1000 μm范围患者所使用的ICL直径与术前Sirius眼前节分析系统所采集的数据进行回归分析。以

P

＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

本研究共纳入73例（146眼），其中男21例，女52例，左眼73眼，右眼73眼，行ICL植入术103眼，TICL植入术43眼，见表1。

表1.ICL植入患者术前的基本信息（146眼）
Table 1.Preoperative demographics of the patients undergoing ICL implantation (146 eyes)

ICL,implantable collamer lens.CDVA,corrected distance visual acuity;MRSE,manifest refraction spherical equivalent;D,diopters;HVID,horizontal visible iris diameter;HACD,horizontal anterior chamber diameter;ACD,anterior chamber depth;SD,standard deviation.

2.2 视力

本研究中患者术前CDVA（LogMAR）为0.076±0.098，术后1 d、术后1周、术后1个月、末次随访时UDVA（LogMAR）分别为0.044±0.100、0.008±0.089、0.003±0.102、-0.004±0.106。术后UDVA97%与术前CDVA一致或更好（见图1）。术后1 d、术后1周、术后1个月、末次随访时有效指数分别为（术后UDVA/术前CDVA）1.10±0.24、1.20±0.26、1.21±0.26、1.23±0.25。术后1 d、术后1周、术后1个月、末次随访时CDVA（LogMAR）分别为0.008±0.692、-0.014±0.589、-0.032±0.638、-0.032±0.638，术后1 d、术后1 周、术后1个月、末次随访时安全指数（术后CDVA/术前CDVA）分别为1.19±0.23、1.26±0.27、1.31±0.27、1.31±0.27。

图1.ICL植入术前最佳矫正远视力及术后裸眼远视力的变化A：146眼术前最佳矫正远视力与术后裸眼远视力在不同视力的累计分布情况（%）；B：146眼术后裸眼远视力较术前最佳矫正远视力的变化Figure 1.Comparison of preoperative CDVA and postoperative UDVA in ICL implantation patients.A:Cumulative distribution of preoperative CDVA and postoperative UDVA in 146 eyes(%);B:The change of UDVA after operation with the CDVA before operation in 146 eyes.VA,visual acuity;UDVA,uncorrected distance visual acuity;CDVA,corrected distance visual acuity.

2.3 眼压变化

患者术前眼压为8～24（16.4±2.9）mmHg，术后1 d、术后1周、术后1个月、末次随访时眼压分别为8～24（15.4±3.3）mmHg、8～25（15.5±3.4）mmHg、8～26（15.8±3.5）mmHg、9～22（16.3±3.0）mmHg。单因素方差分析结果提示术前与术后眼压总体均数差异有统计学意义（

F

=3.14，

P

=0.014）；术前与术后除第1天外，各时期眼压总体均数差异无统计学意义（

P

=0.054）。

2.4 术后眼前节相关指标变化

患者术前ECD、房角宽度、ACD 分别为（2 719±308）cell/mm、（45.54±7.79）°、（3.24±0.29）mm，术后分别为（2 652±337）cell/mm、（32.55±7.53）°、（2.45±0.27）mm，均较术前减少（

t

=4.63、23.57、31.17，均

P

＜0.001），差异有统计学意义。

2.5 拱高

患者术后UBM复查拱高为（483±231）μm。其中20 眼拱高低于250 μm，占13.7%，拱高最低者为137 μm。4 眼拱高高于1 000 μm，占2.7%，拱高最高为1 180 μm。122眼拱高在250～1 000 μm范围内，占83.6%。

2.6 多元线性回归分析

对理想拱高范围内的122眼的ICL直径与术前MRSE、ICL度数、K1、K2、HVID、HACD、ACD进行回归分析，HVID、HACD、ACD与ICL直径存在相关关系（

r

=0.62、0.31、0.50，

P

＜0.01）。ICL直径与Sirius眼前节分析仪测量数据HVID、HACD、ACD进行多元回归分析，经逐步拟合，得多元线性方程：ICL直径（mm）=6.474+0.43×HVID（mm）+0.299×ACD（mm）（

R

=0.44，

F

=36.23，

P

＜0.001）。

2.7 视觉症状及有无并发症

2眼出现夜间眩光，可忍受。未出现白内障及房角粘连、青光眼等并发症。

3 讨论

ICL手术安全性和稳定性已经得到广泛的证实。选择合适的ICL对手术的成功至关重要。合适的ICL包含准确的ICL度数和合适的ICL直径，目前ICL的度数和直径由STAAR公司提供的ICL计算软件确定。ICL计算软件包含的数据有球镜、柱镜及其轴位，角膜曲率K1、K2 及其轴位，角膜直径，前房深度。根据球镜、柱镜及其轴位，角膜曲率K1、K2及其轴位可计算ICL的度数，角膜直径、ACD可用于选择ICL直径，不过STAAR公司提供的ICL计算软件是基于Orbscan-II的检查结果。有研究显示Orbscan-Ⅱ和Sirius测量的角膜直径具有较高的一致性，而对ACD Orbscan-Ⅱ测量的数值小于Pentacam、Sirius，他们认为Orbscan-Ⅱ测量的ACD值低于正常值，Sirius测量的ACD值大于Pentacam，但是Pentacam、Sirius的测量值仍具有较好的一致性。Sirius可快速地获取术前所需的WTW、ACD，同时可参考水平前房直径，临床医师可综合评估数据的可靠性；且术后可以观察前房角变化，在一定模式下甚至可观察拱高，可快速精确地获取更多的数据。

V4c ICL本身的双面拱形结构可以有效减少ICL与自然晶状体前表面和虹膜后表面的接触。但当因选择的ICL尺寸过大或过小，导致拱高过高或过低时，仍会增加角膜内皮损伤、前房变浅、房角变窄甚至关闭和前囊下白内障的可能。同时，因ICL在眼内位置向前或向后漂移，ICL屈光效应随之减弱，将导致不同程度的屈光偏差。因此，以视力及手术潜在的风险初步评价手术的安全性，视力越好、潜在风险越低，则手术越安全。本研究中，通过对患者视力、眼压、前房深度、房角宽度及角膜内皮计数的定量分析：患者术后UDVA较术前CDVA明显提高，术后各时期眼压与术前相比差异无统计学意义。本研究中应用Sirius眼前节分析仪对患者术前和术后前房深度进行测量，患者术前术后ACD较术前减少了（0.84±0.25）mm，与Elmohamady等应用Pentacam眼前节分析仪测量结果类似。本研究中采用Sirius眼前节分析仪对患者术前术后房角宽度进行比较，患者术后房角宽度较术前缩小了29%～35%。与Eissa等应用Pentacam眼前节分析仪测得的结果类似。根据Shaffer前房角分类法，将患者前房角宽度分为5级，0 级为房角已关闭，1 级为10°以下，明显窄角；2级为20°，中度窄角；3级为20°～35°，开角；4级为35°～45°，宽角。对比本研究术后患者房角宽度均在3 级以上，且大部分患者ICL植入术后房角仍处于宽角，所以对眼压的影响较小。且本研究中角膜内皮损失量为3.7%，既往同类研究中角膜内皮损失率在1.7%～9.0%。这些指标均建立在合适的人工晶状体之上。

拱高是评估ICL尺寸是否合适更为直接的指标。通常来说，在裂隙灯显微镜下其理想范围为0.5～1.5 倍中央角膜厚度（CCT），UBM/OCT测量值大致在250～750 μm之间。V4c ICL因其特殊的双面拱形结构，目前有研究认为V4c ICL术后拱高处于90～1 000 μm均是安全的。Packer在关于中央带孔型人工晶状体的Meta分析中指出，利用WTW计算ICL直径的眼睛中16%拱高在0～250 μm之间，约0.4%眼睛拱高在1 000 μm以上。本研究中患者术后拱高为（483±231）μm，其中理想拱高占122眼，占83.6%；20眼（13.7%）拱高＜250 μm，拱高最低1眼为137 μm，裂隙灯显微镜下未见ICL与自然晶状体接触，随访过程中未出现晶状体前囊下混浊，因此未行ICL置换术；4 眼（2.7%）拱高≥1 000 μm，随访中2眼前房稍浅，但房角开放，无眼压升高、虹膜脱色素等，未作特殊处理。但本研究大部分病例随访时间较短，有研究表明拱高随时间变化可发生变化，尤其当患者术后拱高较大时，拱高变化更为明显。Benda等对行V3 ICL植入术后患者进行了3～6 年随访，发现患者拱高由术后1个月随访时70～1 190（367.1±253.6）μm降至最后一次随访时的75～915（283.6±210.0）μm，随访期间拱高减少者及低拱高患者均未出现白内障及晶状体前囊下混浊。因此，对于本研究中部分拱高异常患者将进行随访。

事实上，随着各方面技术的发展，关于ICL尺寸选择方法的争议并没有中止。有学者认为随屈光度数的增加，眼轴增长，角膜、ACD及晶状体的曲率发生变化，睫状体萎缩变薄，睫状沟直径亦会产生明显变化。ICL位于睫状沟内，可通过直接测量STS来选择ICL直径增加手术的安全性和准确性。另外一些学者的却不认同这一点，Packer在关于V4c ICL的Meta分析中指出，利用WTW和ACD选择ICL直径和利用STS选择的ICL直径术后拱高无明显差异。Seo等的研究结果表明WTW直径与拱高较ACD或睫状沟直径相关性更强，而拱高差异不影响视觉质量或角膜内皮细胞密度。这其中的原因在于虽然ICL在眼内处于睫状沟，但在眼内具体位置很难预先做出精准判断，而睫状沟直径在水平方位与垂直方位是不一致，且UBM测量的STS在对操作人员要求较高，而角膜直径测量简便直观，术后获取的拱高较STS选择的ICL差异并无统计学意义，因此目前仍被广为接受。在陶思思等研究中发现利用Sirius获取的WTW、ATA与UBM测量的水平睫状沟直径均有良好的相关性，与本研究中相关性分析结果是一致的。本研究中ICL与HVID、HACD、ACD相关。值得注意的是，陶思思等提出HVID与STS相关性受ACD和患者年龄影响，这对我们在选择ICL长度提出了更高的要求，也提示我们在工作中不仅仅需要注意某一个单一的指标，更要结合患者年龄、瞳孔甚至调节等方面的因素。

综上所述，本研究通过Sirus眼前节分析系统来选择ICL直径，结果显示安全、可行，同时，通过相关性分析及多元回归分析认为HVID、ACD值可作为ICL直径选择的重要参数。今后在应用Sirius眼前节分析系统选择ICL直径时，可以通过HVID、ACD的大小初步判断ICL直径大小。

利益冲突申明

本研究无任何利益冲突

作者贡献声明

曾文慧：收集数据，参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；对编辑部的修改意见进行修改。罗栋强：参与选题、设计，对文章的知识性内容做批判性审阅分析。钟定娟：对文章的知识性内容做批判性审阅分析，修改论文。王华：参与选题、设计、资料的分析和解释，修改论文中关键性结果、结论，对编辑部的修改意见进行核修