高度近视SMILE、FS-LASIK及LASEK术后角膜后表面高度变化的比较

2022-07-07李娜刘明娜高华陈彤田歌

中华眼视光学与视觉科学杂志 2022年5期

李娜刘明娜高华陈彤田歌

作者单位：山东第一医科大学附属眼科研究所山东第一医科大学附属眼科医院（山东省眼科医院）山东省眼科学重点实验室-省部共建国家重点实验室培育基地山东第一医科大学眼科学院，济南 250021

飞秒激光制瓣准分子激光原位角膜磨镶术（Femtosecond-assisted laser in situ keratomileusis，FS-LASIK）由于解决了角膜瓣扭转等机械刀制瓣相关并发症，在临床上受到广泛青睐，但其仍存在角膜瓣移位、角膜上皮植入等角膜瓣相关并发症。飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（SMILE）作为一种“无瓣”、“微创”的角膜屈光手术方式，凭借其较高的安全性及稳定性已得到普遍认可。准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术（Laserassisted subepithelial keratomileusis，LASEK）虽然存在恢复期长、术后角膜上皮下混浊等弊端，但却是屈光手术史上应用时间最长的手术方式，至今仍在屈光手术界存有一席之地，尤其对于角膜偏薄的高度近视患者。虽然随着科学技术的发展，角膜屈光手术的安全性和稳定性得到显著提高，但术后屈光回退、角膜扩张膨隆及术源性圆锥角膜等并发症仍是眼科临床医师及患者关注的热点问题。研究证实，高度近视患者需要更深的角膜切削量，术后更易发生医源性角膜扩张。角膜扩张的早期改变为角膜后表面向前突出，观察角膜后表面高度（Posterior corneal elevation，PCE）的变化情况能有效评估屈光术后角膜后表面的稳定性。

目前，关于角膜屈光术后PCE的变化情况尚存争议。Yu等研究表明，SMILE和LASEK术后3 个月，角膜中央后表面均向后移位。Li等发现SMILE及FS-LASIK术后6个月角膜中央及角膜最薄点后表面均向后移位，且术后5 年均维持稳定。目前，关于SMILE、FS-LASIK与LASEK手术矫正高度近视术后角膜后表面不同区域的变化以及3种术式之间的差异在国内外鲜见报道。因此，本研究对SMILE、FS-LASIK与LASEK术后不同区域PCE变化进行比较，观察术后PCE的变化情况，从而进一步了解其安全性。

1 对象与方法

1.1 对象

收集2017年1月至2019年12月于山东第一医科大学附属眼科医院就诊的高度近视患者共144例，均选取右眼为研究眼，分为3组，每组各48例，分别行SMILE、FS-LASIK及LASEK。纳入标准：①年龄≥18 岁；②屈光度至少稳定2 年；③术后6个月病例资料记录完整者。排除标准：①有除高度近视以外的其他眼部疾病；②有眼部手术史；③圆锥角膜和严重干眼患者；④随访资料不完整者。在符合手术适应证的前提下，不同术式均按照患者意愿进行选择。所有患者术前均签署知情同意书，本研究经山东省眼科医院伦理委员会审核批准（批号：201612），并严格遵守赫尔辛基宣言。

1.2 手术方法

所有手术均由同一医师完成。术前常规消毒，0.5%盐酸丙美卡因滴眼液（美国爱尔康公司）点眼。SMILE操作步骤：采用VisuMax全飞秒激光系统（德国蔡司公司）进行手术，2 mm弧形边切口，位于120°，角膜帽直径7.5 mm，厚度120 μm，透镜直径6.0～6.5 mm，基底厚10～15 μm。透镜制作完成后，分离并取出透镜。FS-LASIK操作步骤：采用VisuMax全飞秒激光系统（德国蔡司公司）和Allegretto Eye-Q准分子激光系统（美国爱尔康公司）进行手术，角膜瓣直径8.1 mm，角膜瓣蒂位于上方，边切角度为90°，瓣预设厚度为110 μm。全飞秒激光制瓣完成后，将患者移至准分子激光仪下进行瞳孔定位，启动跟踪，掀开角膜瓣，完成准分子激光切削。角膜瓣复位，瓣下冲洗，将角膜瓣对位。LASEK操作步骤：采用角膜上皮环钻钻切角膜中央上皮，置体积分数20%乙醇于罩杯内，浸润角膜上皮15～20 s，用平衡盐溶液充分冲洗，分离角膜上皮，形成带蒂角膜上皮瓣，采用Allegretto Eye-Q准分子激光系统（美国爱尔康公司）完成准分子激光切削，角膜上皮瓣复位，配戴角膜接触镜。

1.3 评估指标

术前常规检查，包括裸眼视力、主觉验光、眼压、裂隙灯显微镜检查、角膜曲率、眼轴长度、眼底检查等。特殊仪器检查：应用Pentacam三维眼前节分析仪（德国Oculus公司）测量得到角膜地形图和后表面高度图。术后1、3、6 个月行裸眼视力、眼压、裂隙灯显微镜及Pentacam角膜地形图检查，术后6 个月行主觉验光检查。PCE参考角膜中央9 mm区域最佳拟合球面（Best fit spher，BFS），记录角膜顶点及以顶点为圆心2 mm、4 mm直径上0°、45°、90°、135°、180°、225°、270°、325°各8个点，总共17个点的PCE，分别计算直径为2 mm、4 mm圆上的数据平均值作为此环的平均PCE。角膜后表面高度变化量（△PCE）为术后PCE减去术前PCE（均以术前BFS为同一参照体测量），正值提示角膜后表面前凸，负值提示角膜后表面后移。所有检查均测量3次，取其平均值。所有操作均由同一位医师完成。有效性指数=术后6个月裸眼视力/术前矫正视力。安全性指数=术后6个月矫正视力/术前矫正视力。

1.4 统计学方法

回顾性病例对照研究。采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料经Shapira-Wilk检验证实呈正态分布，采用表示；计数资料用频数和百分数表示。采用均衡分组单因素干预研究设计，SMILE组、FS-LASIK组及LASEK组患者年龄、安全性指数、有效性指数采用单因素方差分析。PCE比较采用重复测量方差分析，组内不同时间点比较采用Turkey's多重比较。用Pearson相关分析3 组术后6 个月角膜顶点及2 mm环、4 mm环平均△PCE与中央角膜厚度（CCT）、透镜厚度（Lenticule thickness，LT）/切削深度（Ablation depth，AD）及剩余基质床厚度（Residual bed thickness，RBT）的相关性。3 组患者性别差异比较采用

检验。以

＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

SMILE组、FS-LASIK组及LASEK组术前基线特征比较差异均无统计学意义（均

＞0.05），见表1。

表1.3组高度近视患者术前一般情况比较
Table 1.Comparison of demography between the 3 groups high myopia patients

,number of eyes.Data were expressed as means±standard deviations.D,diopter;SMILE,small incision lenticule extraction;FS-LASIK,femtosecond laserassisted laser in situ keratomileusis;LASEK,laser-assisted subepithelial keratomileusis.

SMILE组、FS-LASIK组及LASEK组术前角膜中央PCE差异无统计学意义（均

＞0.05），2 mm直径及4 mm直径PCE差异有统计学意义（

=3.33，

=0.039；

=6.63，

=0.003）。3组患者CCT、LT/AD及RBT差异均有统计学意义（

=71.62，

＜0.001；

=61.64，

＜0.001；

=8.78，

＜0.001），见表2。所有术眼手术顺利，术后随访6个月，术中及术后均无明显并发症。

表2.3组高度近视患者术前基线特征比较
Table 2.Comparison of general information between the 3 groups high myopia patients before surgery

,number of eyes.Data were expressed as means±standard deviations.PCE,posterior corneal elevation;CCT,central corneal thickness;LT/AD,lenticule thickness/ablation depth;RBT,residual bed thickness;SMILE,small incision lenticule extraction;FS-LASIK,femtosecond laser-assisted laser in situ keratomileusis;LASEK,laser-assisted subepithelial keratomileusis.

2.2 术后6个月安全性指数及有效性指数比较

术后6个月SMILE组、FS-LASIK组及LASEK组有效性指数分别为1.096±0.122、1.083±0.152及1.125±0.097，3组比较差异无统计学意义（

=1.36，

=0.260）；安全性指数分别为1.133±0.094、1.129±0.096及1.129±0.096，3组比较差异无统计学意义（

=0.03，

=0.970）。

2.3 3组间后表面高度比较

3 组间PCE在角膜顶点、2 mm直径差异均无统计学意义（

=1.23，

=0.296；

=0.77，

=0.513），在4 mm 直径处差异有统计学意义（

=7.79，

＜0.001），术后6 个月，SMILE组及FS-LASIK组PCE小于LASEK组（

=9.75，

＜0.001）。角膜各区域PCE在时间方面差异有统计学意义（

=3.44，

=0.017；

=5.47，

=0.005；

=6.56，

=0.002）。3组角膜各区域PCE在手术方式和时间之间不存在交互效应。见表3。3组间△PCE在角膜顶点、2 mm直径及4 mm直径均差异无统计学意义。角膜中央及4 mm直径每组内△PCE在时间方面差异有统计学意义（

=3.56，

=0.030；

=17.87，

＜0.001）。角膜各区域△PCE在手术方式和时间之间不存在交互效应，见表4。

2.4 后表面高度组内比较

SMILE 组角膜中央PCE 及2 mm 直径平均PCE于术前及术后各时间点差异均无统计学意义（

=0.22，

=0.859；

=0.31，

=0.791）；4 mm直径PCE术后1、3、6 个月均较术前轻度前移，差异有统计学意义（均

＜0.05），但术后各时间点间差异均无统计学意义（

=0.755、0.921、0.983）。FSLASIK组角膜中央PCE及角膜2 mm、4 mm直径PCE于术前及术后各时间点间差异均无统计学意义（

=0.23，

=0.847；

=0.27，

=0.804；

=1.59，

=0.205）。LASEK组角膜中央PCE于术后1个月轻微后移（

=0.001），于术后6个月恢复至术前高度，即术后6个月PCE较术前差异无统计学意义；2 mm环平均PCE在各个时间点均维持稳定（

=1.42，

=0.242）；角膜4 mm环平均PCE术后各时间点均较术前轻度前移，差异有统计学意义（均

＜0.001），但术后各时间点间差异无统计学意义（

=0.975、0.330、0.487）。

表3.3组高度近视患者后表面高度比较
Table 3.Results of repeated measurements analysis of variance in posterior corneal elevation of the 3 groups high myopia patients (μm)

,number of eyes.Data were expressed as means±standard deviations.PCE,posterior corneal elevation;SMILE,small incision lenticule extraction;FS-LASIK,femtosecond laser-assisted laser in situ keratomileusis;LASEK,laser-assisted subepithelial keratomileusis;Group×Time,interaction between Group and Time.

表4.3组高度近视患者后表面高度变化量比较
Table 4.Results of repeated measurements analysis of variance in changes of posterior corneal elevation of the 3 groups high myopia patients (μm)

,number of eyes.Data were expressed as means±standard deviations.SMILE,small incision lenticule extraction;FS-LASIK,femtosecond laser-assisted laser in situ keratomileusis;LASEK,laser-assisted subepithelial keratomileusis;Group×Time,interaction between Group and Time.

2.5 影响角膜后表面高度变化的可能因素

SMILE组中角膜中央△PCE及2 mm、4 mm直径△PCE与CCT、LT及RBT均无明显相关性（均

＜0.3，

＞0.05）。FS-LASIK组中2 mm及4 mm直径△PCE均与AD呈轻度正相关（

=0.31，

=0.029；

=0.30，

=0.039）（见图1），与CCT及RBT无明显相关（均

＜0.3，

＞0.05）；角膜中央△PCE与CCT、AD和RBT均无明显相关性（均

＜0.3，

＞0.05）。LASEK组中角膜中央△PCE及2 mm、4 mm直径△PCE与CCT、AD及RBT均无明显相关性（均

＜0.3，

＞0.05）。

图1.FS-LASIK术后6个月△PCE与AD相关性A：FS-LASIK组2 mm△PCE与AD的相关性；B：FS-LASIK组4 mm△PCE与AD的相关性Figure 1.The correlation between AD and the change of PCE at 6 months after FS-LASIK.n=48 eyes.A:The correlation between AD and the change of PCE in 2 mm circle.B:The correlation between AD and the change of PCE in 4 mm circle.△PCE,the change of posterior corneal elevation;AD,ablation depth.

3 讨论

以往有研究表明，高度近视是LASIK术后角膜扩张的危险因素之一，近视度数越高，行角膜屈光手术需要的角膜切削量越多，因此术后更易发生角膜扩张。而2015年圆锥角膜与角膜扩张疾病全球共识中指出，角膜后表面异常是其诊断的必要条件。因此，观察PCE的变化情况能有效评估屈光术后角膜后表面的稳定性。目前关于高度近视术后PCE的对比研究多局限在SMILE与FS-LASIK之间，关于SMILE、FS-LASIK及LASEK三者之间的对比研究鲜见报道。因此，本研究对SMILE、FSLASIK与LASEK术后不同区域PCE变化进行比较，观察术后PCE的变化情况，从而进一步了解其安全性。

本研究结果中，3组PCE仅角膜4 mm环处有差异，角膜中央及2 mm环处差异无统计学意义；此外，3 组间△PCE在角膜中央、2 mm环及4 mm环处差异均无统计学意义。目前，关于SMILE与FSLASIK术后后表面稳定性的对比研究结果主要分为两类：一类认为SMILE术后PCE较FS-LASIK术后更稳定，另一类认为SMILE及FS-LASIK术后△PCE无差异。本研究结果支持后者。目前尚无研究表明SMILE术后△PCE较FS-LASIK术后大。Yu等对比SMILE及LASEK术后PCE的结果发现，SMILE术后3个月PCE较LASEK术后高，但二者间△PCE差异无统计学意义，与本研究结果相一致。Hernández等研究表明，LASIK和准分子激光角膜表面切削术（Photorefractive keratectomy，PRK）术后PCE较未手术组差异无统计学意义。Lee等认为，LASIK及LASEK术后角膜后表面均明显前突，但二者差异无统计学意义。虽然本研究结果表明3 组间4 mm环处PCE有差异，但差异均在Pentacam误差±5 μm以内；且角膜4 mm环位于角膜的旁中央区域，相对而言，角膜中央及2 mm环区域的PCE变化更能反映角膜后表面的稳定性。基于此，我们认为3组角膜后表面稳定性差异无统计学意义。

Zhao等报道，SMILE矫正-9.0 D以上高度近视患者术后PCE较术前无明显改变。张旭等发现，SMILE术后角膜中央及2 mm环PCE较术前差异无统计学意义；术后6个月，4 mm环处后表面轻微后移。本研究中，SMILE术后角膜中央及2 mm环处PCE差异无统计学意义，与以上结果相符。但本研究发现术后1 个月4 mm环处角膜后表面轻微前移，且至术后6个月维持稳定。虽然Zhao等研究表明SMILE术后4 mm环后表面高度变化差异无统计学意义，但较术前有前移趋势，且差异有统计学意义；此外，陈露等发现，SMILE术后角膜后表面轻度前移。关于SMILE术后角膜后表面高度变化在不同研究间的差异，分析可能原因有：①样本量较少；②关于后表面的统计方法存在一定差异；③观察对象屈光度差异；④角膜帽厚度。另外，SMILE术后，角膜层间可能存在潜在间隙，术后早期在眼压的作用下，切除透镜后留下的空隙更多由后表面高度的变化来补偿，可能对SMILE术后PCE产生一定程度的影响。

Grewal等分析了FS-LASIK术后角膜中央5 mm PCE变化情况，证实FS-LASIK术后PCE无明显改变。Cagini等也证实了FS-LASIK术后后表面无明显前移。Nishimura等通过比较LASIK术前及术后1 个月前房深度、前房体积、后表面曲率等变化，证实LASIK术后角膜后表面无明显前移或后退，与本研究结果相符。Khairat等研究表明，LASIK术后3个月，PCE在4 mm环和7 mm环差异无明显变化。本研究结果与以上研究结果高度一致。但关于FS-LASIK矫正高度近视后角膜后表面的长期稳定性仍待进一步观察研究。

本研究中，LASEK术后早期角膜中央后表面轻微后移，至术后6 个月时回弹至术前高度。这种角膜后表面后移的现象在前期关于SMILE、LASIK及LASEK的研究中均有报道，但其原因尚不清楚。我们推断这可能与屈光术后中央角膜变平和周边基质增厚引起的远视移位有关，正如准分子激光治疗性角膜切削术（Photo-therapeutic keratectom，PTK）后所证实的一样；也可能与LASEK术后角膜水肿有关，随着时间的进展，水肿逐渐消退，角膜后表面也逐渐向术前恢复。

本研究对术后6个月3组角膜顶点及2 mm环、4 mm环平均△PCE分别与CCT、LT/AD及RBT进行相关性分析发现，仅FS-LASIK组2 mm环及4 mm环△PCE均与AD呈轻度正相关，其余参数间均无相关性。目前，关于△PCE与RBT及AD的相关性尚存争议。曾丽娟等认为SMILE术后△PCE与RBT、LT及CCT均无明显相关性。Grewal等研究证实，FS-LASIK、LASIK及LASEK 这3种术式中，△PCE与RBT、AD及CCT均无明显相关性。Sun等研究表明，表层手术中RBT及AD均与后表面前移量不相关。而Zhao等认为，SMILE术后角膜中央△PCE与RBT呈正相关，周边△PCE与RBT呈负相关。Wang等发现，SMILE术后6个月，△PCE与AD、RBT均呈正相关；而FS-LASIK术后6个月，△PCE与AD呈正相关，与RBT呈负相关。关于3种手术后△PCE与CCT、LT/AD及RBT的相关性研究，不同学者间的研究结论不完全一致。因此，需要更大样本量、更长随访时间的研究进一步证实。

综上所述，本研究证实，高度近视患者行SMILE、FS-LASIK及LASEK术后早期，角膜后表面均具有较好的稳定性。本研究也存在一些不足，样本量较少，随访时间较短，且未对术后角膜后表面形态进行分析。针对以上不足，今后会结合角膜后表面形态、角膜生物力学检查进一步分析3种术式对角膜的影响。

利益冲突申明

本研究无任何利益冲突

作者贡献声明

李娜：收集数据，参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；对编辑部的修改意见进行修改。刘明娜：参与选题、设计、资料的分析和解释，修改论文中关键性结果、结论，对编辑部的修改意见进行核修。高华：参与选题、设计和修改论文的结果、结论。陈彤：收集数据，参与资料的分析和解释。田歌：收集数据，参与资料的分析和解释