从“神不得藏”论治失眠与焦虑共病

袁惠民 朱美霖 陈 潇 赵 丹 丁砚秋 毛丽军

（1.北京中医药大学研究生院，北京 100105；2.安徽中医药大学第一临床医学院，安徽合肥 230012；3.中国中医科学院西苑医院，北京 100091）

失眠又称不寐，《黄帝内经》记载为“目不暝”，在当今社会是影响个人生活质量的重要病理性因素[1]。相关研究表明，6%~10%的人群存在睡眠障碍，且相当比例的失眠患者伴发焦虑[2]。在临床治疗上，现代医学对于失眠与焦虑共病患者常选择具有助眠作用的抗焦虑药或抗焦虑药与安眠药共用等方案[3]，部分药物存在依赖性且戒断反应严重，治疗效果不尽如人意，追求更加安全有效的治疗手段仍是临床医师需要努力的方向[4]。实践证明，运用中医疗法治疗此类疾病，在避免上述弊端的同时，还能取得较好的效果[5]。笔者基于《黄帝内经》“五脏藏神”理论，认为失眠与焦虑共病的内在病机为“神不得藏”，治疗当从五脏入手，重在安心神、归肝魂、宁脾意，现分析如下。

1 神不得藏为病理基础

传统中医学典籍关于失眠与焦虑的论述颇丰，如《灵枢·邪客》言：“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于脏。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷；不得入于阴，阴虚，故目不瞑。”[6]452再如《灵枢·太惑》载：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”[6]541即《内经》所载不寐的病机为卫气留于阳而不得入于阴。卫气通达且有所依附，夜卧卫气归于阴分，则能寐安，反之卫阳浮散于外，神不得安则不寐。阴分有实邪阻滞，使卫不得归，或阴虚不得收纳而致卫无所依，均可致不寐，即如《景岳全书》[7]所载：“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣……其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。”有邪者多实，无邪者皆虚。在实际临床中，失眠多与焦虑共病，二者常互为因果，且焦虑属中医情志病范畴，情志病的发生又与五脏藏神功能失调密切相关，神不得藏亦为不寐的主要病机，二者内在病机关系密切，故笔者基于此从“神不得藏”论治失眠与焦虑共病。五脏藏神理论源于《素问·宣明五气论》：“五脏所藏，心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、肾藏志。”[8]154该理论将人的精神活动现象，分属于五脏所主。据笔者临床观察，对失眠合并焦虑的患者，以心藏神、脾藏意、肝藏魂的功能失调最为常见，为失眠合并焦虑的主要病机，故笔者多从此三脏不得藏神论治失眠与焦虑共病。无论是心神被扰，神无所归，心中惶恐，惴惴不安，还是肝气不足，不得藏魂，失于条达而郁郁难平，再或是脾不藏意，思虑无穷，不能自制，均可导致失眠与焦虑共病的产生。针对失眠合并焦虑，基于五脏一体观，从神不得藏出发，以安心神、归肝魂、宁脾意为治疗重点，可获良效。

2 辨治重在心神、肝魂、脾意

2.1 心不藏神则神烦 心为五脏六腑之主宰，人体的精神活动与心藏神功能密切相关。《景岳全书》[7]记载：“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐安，神不安则寐不安……无邪而不寐者，必营气之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。”可见唯营血充足，方能心有所养、神有所归，反之则寐不能安。唐容川[9]亦认为：“神即心火，得肾阴济之，而心中湛然，神明出焉，故曰心藏神。心血不足，则神烦。”故心中之阴得肾中先天元阴所济，则可制约心阳而成既济之态，使心神得藏，反之若心火亢盛、心神被扰，则烦躁不安，辗转反侧，不能安宁，日久心血为之所伤，则烦躁失眠更剧。《医宗金鉴》[10]亦记载：“心者主火，而所以主之者神也，火盛则神困。心藏神，补神者必补其心，补心者必清其火，而神始安。”可见，清火与养阴为安心神之重点。无论是营血亏虚，神失所养，还是实邪内扰，神不得安，均是心藏神功能失调的原因，心不藏神则寐不安，甚者彻夜难眠。因心主神志，故其藏神功能失常，又必会影响情志调节，正如张景岳[11]254所言：“是情志所伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发。”心为火脏，与火邪同气相求，以火热为主要病理因素，故以焦虑、狂躁为主要临床表现。针对心不得藏神，从虚实两端考虑，以安心神为治疗大法，临床可选用天王补心丹为基础方加减，药用：人参10 g，茯苓15 g，玄参10 g，丹参20 g，桔梗10 g，远志10 g，当归10 g，五味子10 g，麦冬20 g，天冬10 g，柏子仁15 g，酸枣仁30 g，生地黄10 g。全方清心火、养心阴，虚实同调，以使心神得藏。

2.2 肝不藏魂则惊悸 《灵枢·本神》记载：“肝藏血，血舍魂。”[6]85肝主情志，体阴而用阳，肝血充盈是肝藏魂功能正常的基础。唐容川[9]认为：“肝主血，而内含阳气，是之谓魂。究魂之根源，则生于坎水之一阳。推魂之功用，则发为乾金之元气。不藏于肺，而藏于肝者，阳潜于阴也。不藏于肾，而藏于肝者，阴出之阳也。昼则游魂于目而为视，夜则魂归于肝而为寐。魂不安者梦多，魂不强者虚怯。”坎水即肾水，肾为肝之母，肾中元阳发为肝中之阳，肝强则不惧，血足则不怒，故魂有所归，此为良好睡眠与情志之基础。孙一奎《赤水玄珠》中亦记载：“东方青色，入通于肝，其病发惊骇。脾移热于肝，则为惊衄，卧而惊者属肝，卧则血归于肝，今血不静，血不归肝，故惊悸于卧也。”[12]故肝血亏损，或为邪所扰，则魂无所归，多惊恐多噩梦，眠浅易醒，醒后难眠。再者，肝为刚脏，体阴而用阳，承乾金元阳之气，若肝体失养，不得藏魂，则肝阳上亢、肝气失于调达，患者除失眠外，亦多夹杂焦虑不安、惊慌恐惧或情志不遂、郁郁难平等症状。临床中以归肝魂为治疗大法，常选用一贯煎为基础方加减，药用：北沙参10 g，麦冬20 g，当归身10 g，生地黄10 g，枸杞子10 g，川楝子10 g。全方滋肝与疏肝并举，使肝体得养，虚烦得除，则肝可藏魂，魂定则寐安不惧。

2.3 脾不藏意则郁结 《类经》[11]28载：“一念之生，心有所向而未定者，曰意。”人的思考活动，为意之范畴。《灵枢·本神》言：“脾藏营，营舍意。”[6]85若脾气充足，营血得以化生，脾能藏意，则思虑有度，念可自止，反之若脾虚营血化生无源，意不得守，则思虑无穷，每虽体卧于床，但仍念头纷扰，云游碧霄，思虑无穷，不得自止，故难以入眠。“胃不和则卧不安”，胃肠积滞，脾之运化不及，亦可导致失眠的发生。再者《素问·举痛论》载：“思则气结……思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”[8]239思虑过度，气机不畅，则可见忧心忡忡，焦虑不安，黄元御[13]亦认为：“阴升阳降，权在中气，中气衰败，升降失职，金水废其收藏，木火郁其生长，此精神所以分离而病作也。”故脾不藏意者除失眠外又多伴有情绪焦虑等表现。临床上针对此病机，以宁脾意为治疗大法，常选用归脾汤加减，药用：白术10 g，茯神15 g，炙黄芪15 g，龙眼肉10 g，酸枣仁30 g，人参10 g，木香6 g，甘草6 g，当归10 g，远志10 g。全方补脾气，合精神，使气血生化有源，脾意得藏，则念止寐安。

3 从“神不得藏”论治当从五脏一体观出发

论治失眠与焦虑共病虽重在心、肝、脾，但并非不与肺肾两脏相关，辨治当从五脏一体观出发，故笔者亦对肺肾二脏藏神功能加以阐述。

肺藏魄，其与大肠相表里，肛门又称魄门，音同“粕”，有排泄糟“粕”之意，为糟粕之出路，引申到人之情志，为当机立断之意，故肺不藏魄则优柔寡断，多因琐事而反复损耗精神。《内经》有言“魄门亦为五脏使”，魄门参与调节脏腑气机，与肺互为表里，肺又与肝升降相因，在气机以及情志的调节过程中发挥重要作用。

肾藏志，志即志气、志向，肾不藏志，引申到情志中即情绪低落、缺乏斗志。《伤寒论》少阴篇提纲证有言：“少阴之为病，但欲寐，脉微细也。”近代学者多以“肾阳不足无以蒸腾气化一身之气”解释昏昏欲睡之表现，笔者则认为此条或可理解为肾不藏志的表现，患者昏昏欲睡并非由体力不足所致，而是因患者对生活失去信心、斗志，是一种心理层面的疲惫，是对现实生活的逃避，应归于情志病范畴。于五脏一体观而言，肾为先天之根本，其在脏腑互动之中发挥着重要的作用，肾中元阴元阳为一身阴阳之根基，与脾先后天互资，相互促进，与心阴阳互补，以成水火既济之态。

综上，藏神正常亦需五脏之间互动配合，当详察各脏互动关系，从动态的角度遣方用药，对五脏藏神之互动关系总结如图1所示。针对失眠与焦虑共病，据毛丽军教授经验，以心、肝、脾三脏不得藏神为立足点，从五脏一体观出发，谨察病机，临床多用天王补心丹、安神定志丸、柴胡疏肝散、一贯煎、归脾汤等方剂加减治疗，以安心神、归肝魂、宁脾意为治疗大法，侧重于心、肝、脾三脏又不拘泥教条，从五脏一体观出发，“观其脉证，随证治之”，以使各脏神有所藏。

图1 五脏藏神互动关系

4 验案举隅

戚某，女，33岁。2021年12月8日初诊。

主诉：失眠半年，加重伴焦虑10日。患者半年前开始出现间断失眠，未予重视，近10日加重，入睡困难，夜间易醒，梦多，情绪烦躁，焦虑紧张，易怒，心悸心慌，偶有胸痛，肩背疼痛，纳可，大便干，舌红、苔黄燥，脉弦细，理化检查未见明显异常。西医诊断：焦虑状态，睡眠障碍；中医诊断：失眠（心阴不足证）。治法：养心安神，和肝解郁。方选天王补心丹加减。处方：

炒酸枣仁30 g，柏子仁15 g，合欢皮30 g，合欢花15 g，生地黄20 g，天冬10 g，麦冬20 g，五味子10 g，北沙参10 g，玄参10 g，陈皮10 g，茯神10 g，丹参10 g，当归10 g，枳实10 g，莱菔子15 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，珍珠母30 g，竹茹10 g，黄芩10 g，银柴胡12 g，醋香附10 g，郁金10 g，玫瑰花10 g。14剂。每日1剂，水煎200 mL，早晚分服。

2021年12月22日二诊：患者诉入睡困难较前好转，多梦减轻，仍眠浅易醒，醒后可继续入睡，焦虑紧张较前减轻，近日觉偶有口干，便秘较前减轻，舌淡红、苔薄白、乏津液，脉弦细。予初诊方加百合30 g、干石斛10 g，14剂。嘱患者调畅心情，适当户外运动。

按：本案患者为青年女性，以失眠为主症，病程较长，伴焦虑紧张，有胸痛、肩背疼痛等躯体症状，理化检查未见明显异常，为失眠合并焦虑的典型表现。患者焦虑紧张，忧思无度，情志过极，内伤化火，日久则心阴为邪火所伤，故见舌红、苔黄燥、脉弦细；心神失养则失眠加重伴心慌心悸；本病病位在心，日久子病及母，肝血亦为之所伤，阴不涵阳，故暴躁易怒；气滞血运不利，故胸闷、肩胛疼痛。患者心不藏神，肝魂亦为之所扰，故以安心神、归肝魂为治疗大法，方选天王补心丹加减。方中重用甘寒之生地黄入心养血，壮水以制邪火；炒酸枣仁、柏子仁养心安神，合欢皮、合欢花解郁安神；天冬、麦冬滋阴清热，玄参、北沙参滋阴降火，银柴胡、黄芩、竹茹清热除烦；复以五味子之酸，敛心气，安心神，以茯神宁心安神；久病多瘀，以当归、丹参补血润燥，养血而不留滞；考虑患者失眠较重且情绪焦虑，加煅龙骨、煅牡蛎、珍珠母以重镇安神、平制肝阳，再以醋香附、郁金、玫瑰花畅快情志，和肝之用，使魂有所藏，以复肝升肺降；少佐健脾理气之陈皮，使补而不滞，且防肝病及脾，针对便干难下，在滋阴润肠之柏子仁基础之上，复用苦降之枳实、下气之莱菔子以增消导之功。二诊患者入睡难较前减轻，焦虑紧张感减少，效不更方，仍以安心神、归肝魂为治疗大法，继以天王补心丹为基础方进行治疗，患者仍觉眠浅易醒，结合患者舌脉，在初诊方基础上加用甘寒之百合，以增清心宁神之功，针对患者偶有口干，则加石斛以养阴生津。此患者焦虑合并抑郁乃虚实夹杂之证，全程用药遵循安心神、归肝魂之治疗大法，养心安神与和肝定魂并举，标本兼顾，虚实同调，以使神有所藏，魂有所归，故能寐安志定。

5 结语

笔者基于《内经》五脏藏神理论，提出失眠合并焦虑之内在病机为“神不得藏”，以心不藏神、肝不藏魂、脾不藏意为重要病理基础，临床治疗当从五脏一体观出发，谨察病机，重视脏腑间互动关系，以安心神、归肝魂、宁脾意为治疗大法，标本兼治，虚实同调，随证加减，可获良效。针对失眠合并焦虑，亦不仅限于上述治法，更多有效疗法还有待临床进一步探究。