事件相关电位P300对脑卒中后抑郁患者认知功能障碍的评估价值

费鹏鸽，李智花，李文强，穆俊林，宋景贵

(1.新乡医学院第二附属医院神经内科，河南 新乡 453002；2.新乡市第一人民医院神经内科，河南 新乡 453000；3.河南省生物精神病学重点实验室，河南 新乡 453002；4.新乡医学院第二附属医院神经电生理科，河南 新乡 453002)

脑卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是一组以情绪低落、快感缺乏、广泛焦虑、躯体不适及饮食、睡眠障碍等症状为特征内心境障碍，是脑血管病后常见的并发症之一。目前，国内外调查研究显示，PSD的发生率为17%～64%[1-2]，脑卒中发生后1 a 内PSD的累计发病率约为30%。PSD和脑卒中后的认知功能障碍、行为能力的缺损相互影响，若不能及时给予干预，将严重影响原发疾病的转归，延长患者的住院周期，增加患者的家庭经济负担及致死率和致残率[3-5]。PSD为抑郁的一种特殊类型，目前尚无明确的概念及诊断标准；由于脑卒中患者常存在认知、言语等功能障碍，使其不能准确描述其心理状态，导致PSD的临床诊断较为困难。因此，PSD的早期识别及正确诊断对患者具有十分重要的临床意义。目前，研究较多的评估认知功能的指标是事件相关电位(event-related potentials，ERP)，其内源性电位P3波的潜伏期在300 ms左右，故简称为P300。由于P300的潜伏期对大脑高级认知活动的判断比较客观，多数国内外学者采用P300对大脑认知功能进行评估[6-9]。本研究观察PSD患者P300潜伏期和波幅变化，探讨P300对PSD的评估价值，以期为PSD患者认知功能的评估提供更为客观的指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2017年1月至2018年5月新乡医学院第二附属医院收治的PSD 患者(PSD组)和缺血性脑卒中患者(脑卒中组)为研究对象。病例纳入标准：(1)PSD患者满足卒中后抑郁临床实践的中国专家共识中的诊断标准[10]，住院及观察期间出现抑郁症状，24项汉密尔顿抑郁量表评分>20分，首次起病，病程超过14 d，入院前未应用过抗抑郁药物；(2)缺血性脑卒中患者符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2014版)》中缺血性脑卒中诊断标准[11]，首次发病，经1～3次头颅影像检查证实，住院及观察期间未发现抑郁症状，24项汉密尔顿抑郁量表评分评分<8分；(3)既往无心功能衰竭、肺功能衰竭、肝肾功能衰竭、恶性肿瘤、抑郁症等严重的躯体疾病和精神类疾病；(4)受试者或其监护人知情同意。病例排除标准：(1)严重智能障碍者；(2)失语及意识障碍等无法配合量表检查者。共纳入PSD患者63例，其中男31例，女32例；年龄46～79(62.89±8.47)岁；文化程度：文盲10例，小学31例，初中18例，高中4例。脑卒中患者61例，其中男38例，女23例；年龄49～80(65.21±8.18)岁；文化程度：文盲12例，小学24例，初中17例，高中6例，大学1例。另选择同期来本院体检健康者61例为健康对照组，男33例，女28例；年龄50～80(66.44±7.72)岁；文化程度：文盲3例，小学30例，初中25例，高中3例。3组受试者的年龄、性别、受教育程度比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获得医院伦理委员会审核批准。

1.2 治疗及检测方法PSD组和脑卒中组患者均采用《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2014版)》中诊治方法[11]进行治疗。分别于治疗前及治疗14 d 后采用丹迪Keypoint4 诱发电位仪检测2组患者P300潜伏期及波幅，进行认知功能评估。具体操作：在安静的屏蔽室内，受试者仰卧位，全身肌肉放松，保持清醒状态，集中注意力；按照国际脑电10/20系统，采用短音刺激，右耳垂(A2)为参考电极，头皮中央中线(Cz)为记录电极，前额(FPz)接地，电极间阻抗<5 KΩ；分析时间为600 ms，其中规律出现的频率1 000 Hz、强度80 dB的刺激为非靶刺激，概率占80%；随机出现并穿插于非靶刺激中频率4 000 Hz、强度90 dB的刺激为靶刺激，概率占20%。要求受试者对靶刺激默数，仪器自动记录反应时间及命中概率，重复2次取其平均值。健康对照组受试者于同一时期按同样方法进行P300潜伏期和波幅测定。异常的判定标准：以P300潜伏期超过健康对照组受试者2.5个标准差和P300波幅低于健康对照组受试者2.5个标准差为异常[12-13]。

2 结果

2.1 3组受试者治疗前后P300潜伏期比较结果见表1。治疗前、治疗14 d后，PSD组和脑卒中组患者的P300潜伏期显著长于健康对照组，PSD组患者的P300潜伏期显著长于脑卒中组，差异有统计学意义(P<0.05)。PSD组和脑卒中组患者治疗14 d后的P300潜伏期短于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 3组受试者治疗前和治疗14 d后P300潜伏期比较Tab.1 Comparison of latency of P300 of the subjects among the three groups before treatment and after 14 days of treatment

2.2 3组受试者治疗前后P300波幅比较结果见表2。治疗前、治疗14 d后，PSD组和脑卒中组患者P300波幅显著低于健康对照组，PSD组患者P300波幅显著低于脑卒中组，差异有统计学意义(P<0.05)。PSD组和脑卒中组患者治疗14 d后的P300波幅高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 3组受试者治疗前和治疗14 d后P300波幅比较Tab.2 Comparison of amplitude of P300 of the subjects among the three groups before treatment and after 14 days of treatment

2.3 PSD组和脑卒中组患者P300检测异常情况比较治疗前，PSD组患者P300检测异常率为85.7%(54/63)，脑卒中组患者P300检测异常率68.9%(42/61)；PSD组患者治疗前P300检测异常率显著高于脑卒中组，差异有统计学意义(χ2=5.040，P<0.05)。治疗14 d后，PSD组患者P300检测异常率为77.8%(49/63)，脑卒中组患者P300检测异常率为60.7%(37/61)；PSD组患者治疗14 d后P300检测异常率显著高于脑卒中组，差异有统计学意义(χ2=4.275，P<0.05)；治疗14 d后，2组患者P300检测异常率与治疗前比较差异均无统计学意义(χ2=1.330、0.581,P>0.05)。

3 讨论

PSD是脑卒中后诱发的抑郁症状，是脑卒中常见并发症之一，严重影响患者的预后和转归，降低患者的生活质量[14]。目前，PSD的发病机制尚未完全明确，有研究报道，可能是因为脑卒中后具有重要生理功能并对情绪有影响的5-羟色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)能神经元和去甲肾上腺素(noradrenalin,NE)能神经元及其传导通路受到破坏，致使 5-HT和NE分泌减少，从而导致抑郁情绪的产生[15]。目前研究认为，PSD的发生是神经生物学和社会心理学机制共同作用的结果[16]。脑卒中本身引起的神经功能缺损和认知功能障碍可加重患者的抑郁情绪，而抑郁情绪的产生又影响到患者的认知功能，延缓患者神经功能的恢复，增加家庭和社会负担以及患者的病死率[17]。脑卒中后发生抑郁存在认知功能损伤，认知功能损伤是影响PSD治疗和预后的重要因素[18]。因此，早期识别脑卒中患者的情绪和认知改变，对患者进行干预治疗，有助于改善抑郁情绪，降低PSD的发生，促进患者的恢复，提高患者的生活质量[19]。

目前临床上用于检测认知功能的方法包括神经影像学检查、神经心理学量表及血液学生物标志物等[20]，但由于患者家庭经济条件、受教育程度、神经功能缺失等因素致使这些检测方法具有一定局限性。神经电生理学技术中ERP因其操作较为简单、价格相对低廉、结果客观、高时间分辨率及非侵入性等优势，更适合临床应用[21]。ERP是通过平均叠加技术从头颅表面记录大脑诱发电位来反映认知过程中大脑的神经电生理改变，是伴随感觉、运动或认知事件所诱发的大脑电位集合的总称。经典ERP主要成分有外源性和内源性之分，其中外源性成分N1、P2等代表人脑对刺激信息的早期处理过程，易受外界物理刺激影响；而内源性成分主要包括N2、P300，主要反映受试者注意、感知、记忆等心理活动，不易受外界物理刺激影响。P300主要参与大脑从事某一任务时的认知活动，如注意、辨别及工作记忆等过程，可反映受试者注意、感知、记忆等心理活动过程[22-23]。P300的潜伏期代表受试者从接受外界信息到做出反应的过程，反映大脑对刺激物评价或归类所需要的时间，P300潜伏期延长，表示大脑传递网络异常，对外界刺激作出反应慢，传导速度减慢[24]；P300的波幅反映心理负荷的量，即被试投入到任务中的脑力资源的多少，投入的多则波幅高，投入的少则波幅低[25]。因此，临床上多用P300评估受试者的认知功能[26]。

本研究显示，治疗前，PSD组和脑卒中组患者的P300潜伏期显著长于健康对照组，PSD组患者的P300潜伏期显著长于脑卒中组；PSD组和脑卒中组患者P300波幅显著低于健康对照组，PSD组患者P300波幅显著低于脑卒中组；PSD组患者治疗前的P300检测异常率显著高于脑卒中组；结果表明，PSD患者和脑卒中患者均存在认知功能障碍，且PSD患者较脑卒中后无抑郁患者的认知功能损害更严重。PSD患者遭受脑卒中事件及卒中后抑郁情绪的双重不利因素影响，造成大脑解剖结构和神经网络结构功能改变，致使大脑参与对外界信息的捕捉、储存、加工等过程的资源减少，对刺激的注意和辨别力下降，处理速度变慢，表现出P300的潜伏期更长和波幅更低，从而导致P300检测异常率增高。此外，本研究结果显示，治疗14 d后，PSD组和脑卒中组患者的P300潜伏期较治疗前缩短，P300波幅较治疗前升高；PSD组患者的P300潜伏期长于脑卒中组，P300波幅低于脑卒中组；与健康对照组相比，2组患者仍存在的P300潜伏期延长、波幅降低；PSD组患者的P300检测异常率仍显著高于脑卒中组；说明经治疗后2组患者认知功能有所恢复，但未恢复至正常水平，PSD组患者仍较脑卒中后无抑郁患者的认知功能差；PSD组和脑卒中组患者P300检测异常率治疗前后比较无统计学差异，考虑可能与治疗时间过短、脑内认知相关解剖部位受损未恢复以及样本例数较少有关。王旭生等[13]研究认为，P300电位与脑小血管病患者认知障碍严重程度密切相关，P300电位可用于脑小血管病患者认知功能的早期评估。高娟等[27]研究认为，P300对脑卒中后认知功能障碍的诊断有敏感效应，可作为评估认知功能的良好指标，为临床诊断与治疗提供科学依据。本研究结果与其相一致。因此，通过P300潜伏期的延长和波幅降低可以早期鉴别出PSD患者的认知功能障碍，从而给予积极的干预和治疗，对促进患者的康复具有重要意义。

综上所述，P300可作为PSD患者筛查早期认知功能障碍的可靠、灵敏、客观的电生理学辅助指标。