膀胱小细胞癌伴偶发前列腺癌1例并文献复习*

潘 迪，王 昆，王 庆，江克华，孙 发△

(1.贵州医科大学临床医学院，贵阳 550025；2.贵州省人民医院泌尿外科，贵阳 550002)

膀胱癌和前列腺癌是男性泌尿生殖系统常见的两大恶性肿瘤，近年来其发病率均不断升高，严重威胁男性的身体健康。膀胱癌伴偶发前列腺癌的发病率很低，目前国内相关报道较少。本文回顾性分析贵州省人民医院收治的1例膀胱癌偶发前列腺癌患者的临床资料及治疗方法，并总结国内外相关文献，现报道如下。

1 临床资料

患者，男，71岁，因“间断无痛性肉眼血尿半年”于2020年10月9日入院。入院后接受盆腔CT平扫及增强提示：膀胱腔内左侧壁见团块状软组织影，考虑膀胱新生物(约5.3 cm×4.4 cm)，见图1A、B。前列腺特异性抗原(PSA)为3.755 ng/mL。前列腺增强磁共振成像(MRI)提示：见前列腺前纤维基质区及左侧外周带低信号结节(图1C)，前列腺影像报告和数据系统(PI-RADS)评分4分,疑似前列腺癌，建议穿刺活检。行经尿道膀胱镜检查并取组织活检，膀胱镜下见膀胱新生物，蒂宽，遂取3处新生物送病理检查，其活检病理结果显示：(膀胱)坏死物凝块中见少许挤压变形的小细胞，结合苏木素-伊红(HE)形态及免疫组织化学标记结果支持为神经内分泌癌(小细胞癌)。免疫组织化学标记结果：突触蛋白(Syn)+、CD56+、嗜铬蛋白粒A(CgA)少数细胞+、神经元特异性烯醇化酶(NSE)+、角蛋白+、少数细胞CD57+、细胞增殖标记物(Ki-67)约50%+。行经直肠前列腺穿刺活检病理结果显示：穿刺前列腺组织大部分(左叶、中叶、右叶)呈良性增生改变。患者行全身骨扫描，结果显示：未见恶性肿瘤骨转移征象。为明确患者膀胱癌临床分期，肺部CT提示：右肺中叶内侧段及左肺上叶下舌段少许纤维化灶。患者诊断为膀胱小细胞癌，考虑前列腺增生、前列腺肿瘤。完善相关辅助检查后，于2020年10月13日在全身麻醉下行腹腔镜下根治性膀胱切除术+回肠代膀胱术。手术顺利完成，术后病理检查大体观：膀胱有约6 cm×6 cm×3 cm、2.0 cm×1.0 cm×0.7 cm大小的2个肿块，切面灰白、实性、质中。镜下观察：膀胱神经内分泌癌(小细胞癌)2处病灶，较大者浸润膀胱壁全层，但未突破浆膜，累及尿道前列腺部，小者浸润黏膜；可见脉管内癌栓及神经侵犯；左右两侧髂血管周围及闭孔淋巴结1/4枚见癌转移。细胞核深染，无核仁，细胞质稀少，核模型，核分裂象多，见图2A。前列腺局灶见1处微小病灶(约10个腺泡，最大径约0.1 cm)，Gleason评分：3+3=6分。免疫组织化学染色检查显示膀胱小细胞癌：该肿瘤具有神经内分泌特征CgA+，见图2B。CK(部分细胞+)、CgA呈+、NSE+、Syn+、CD56+、CD57+、Ki-67约70%+。左右两侧髂血管周围及闭孔淋巴结：Syn+。前列腺肿瘤细胞NSE+，高分子量细胞角蛋白(CK34ΒE12)、P63少数腺体基底细胞缺失，部分细胞P504S+。前列腺：基底细胞CK34BE12+、P63+，部分细胞P504S+，见图2C。术后诊断：膀胱小细胞癌伴偶发前列腺癌。临床病理分期(pTNM)：pT2bN1M0。患者术后5 d可下床活动，住院时间6 d。术后随访4周，无复发，术后1个月复查PSA为0.18 ng/mL。本研究经医院伦理委员会批准。

A：盆腔平扫CT；B：盆腔增强CT；C：前列腺MRI。

A：膀胱肿瘤组织HE染色；B:膀胱肿瘤组织免疫组织化学染色；C：前列腺肿瘤组织免疫组织化学染色。

2 讨 论

膀胱癌合并偶发前列腺癌较为少见，具有以下3种情况[1]：(1)在完善相关检查过程中两种癌同时被发现；(2)另一种癌在第一种癌做检查和治疗过程中被发现；(3)先诊断出第一种癌，又在之后6个月内诊断出第二种癌。此病例属于第2种情况，先诊断出膀胱癌，在手术治疗过程中通过病理活检发现前列腺癌。国外研究报道，前列腺癌患者的膀胱癌发病率是普通人群的18倍，而膀胱癌患者的前列腺癌发病率较普通人群高19倍，膀胱癌合并偶发前列腺癌发生率约为17%[2-3]。膀胱癌合并前列腺癌在我国发生率约为9.9%[4]。在临床工作中，很少对膀胱癌患者做前列腺相关检查，可能会出现前列腺癌漏诊[5-6]，建议50岁以上或45岁以上有前列腺癌家族史的男性膀胱癌患者，应当完善前列腺癌相关检查，如前列腺MRI、前列腺PSA、直肠指诊、全身骨扫描等，如果出现指标异常，则需要行前列腺穿刺活检明确诊断。FRITSCHE等[7]研究表明，前列腺组织标本部分取材和完全取材的前列腺癌检出率分别为18.2%和40.4%，差异有统计学意义(P<0.001)。WETTERAUER等[8]报道，前列腺完全包埋比部分包埋的发生率高(72.3%vs.23.1%)。本例患者虽然术前做了前列腺穿刺活检，因为在穿刺活检时取材量少、位置不够准确等因素，病理结果显示良性前列腺增生，根治性膀胱切除术后病理结果为前列腺癌。因此，当患者确诊为膀胱癌后，无论术前前列腺穿刺活检结果如何，都需要警惕偶发前列腺癌的可能，应在膀胱全切除时完整切除前列腺，充分取材前列腺组织做病理检查及免疫组织化学检查[9]。沈棋等[10]也报道，通过术中充分取材可提高偶发前列腺癌的检出率。膀胱鳞癌确诊依靠病理和免疫组织化学染色检查，病理检查光镜下可见肿瘤细胞，且因肿瘤细胞具有神经内分泌特征，免疫组织化学染色检查可见上述组织成分的蛋白标志物(CgA、CD56、Syn)阳性。

膀胱癌的病理组织类型大部分以尿路上皮移行细胞乳头状癌为主，小细胞癌相对罕见。小细胞癌是一种侵袭性肿瘤，通常与肺部起源有关，临床较为少见，目前还没有针对性的治疗方案，仍参考肺鳞癌的相关治疗方案。对于伴发前列腺癌是否影响膀胱癌患者的预后仍存在争议[5，11-12]。本文报道1例膀胱小细胞癌合并偶发前列腺癌患者，术后予以辅助放化疗，目前效果满意。膀胱癌伴偶发前列腺癌患者可根据术后相关病理结果来制订个体化的治疗方案。在一项多中心回顾性队列研究中，前列腺癌患者放疗后能最大限度局部控制前列腺癌，术后持续的雄激素剥夺治疗或去势治疗(ADT)等辅助治疗对患者有利[11，13]。EPSTEIN等[14]将前列腺肿瘤患者术后病理标本分为无临床意义的前列腺肿瘤和具有侵袭性的前列腺肿瘤。有下列临床特征的考虑为具有侵袭性的肿瘤：(1)肿瘤已浸润至前列腺外或浸润至精囊腺；(2)前列腺肿瘤体积大于0.5 cm3；(3)肿瘤的位置在前列腺外周后端或后外侧区；(4)肿瘤浸润至被膜或术中的切缘呈阳性；(5)包含淋巴结转移、Gleason评分≥7分、外周神经及血管受累等。有以下指标视为无临床意义的前列腺肿瘤，如前列腺肿瘤组织局限于前列腺内，且未浸润至精囊腺，也无淋巴结受累，肿瘤体积小于0.5 cm3，Gleason评分为≤6 分等。作者认为通过这样偶发前列腺癌的分类，对膀胱癌伴发前列腺癌的认识更加清晰，也能使伴发前列腺癌的诊治更具有科学性、专业性、针对性，减少过度治疗。此外，对于具有侵袭性的偶发前列腺癌患者，术后需行相关辅助治疗。