多层螺旋CT灌注成像联合CT血管成像对急性缺血性脑卒中患者诊断情况

李 超 李延皎 张竞睿 刘志鹏 卢 杉

(黑龙江省医院CT室 黑龙江 哈尔滨 161000)

缺血性脑卒中是脑卒中的一部分，约占所有脑卒中患者人数的80%，病因是由于局部脑组织因血流循环障碍导致缺血、缺氧而发生的脑组织软化、坏死，也就是我们通常说的血管堵塞。它有两种发病因素：第一、由于供应脑部血管的动脉，就是脑血管本身的粥样硬化和血栓的形成导致血管管腔狭窄、甚至闭塞，出现的急性脑供血不足而发病，称为血栓形成性脑梗死。第二、局部的脑血管没有明显的异常，由于移位栓子沿血液循环途径进入脑动脉，对负责供氧的静、动脉造成血流阻断或者血流量的骤减，造成对应支配区域的脑组织缺氧缺血，它们最终的结果都表现为脑缺血，脑细胞的坏死，就称为脑栓塞[1]。其中最常见的是心房纤颤患者的左心房附壁血栓的脱落导致的脑栓塞。急性脑卒中是一种发病率高、复发率高、致残、死率高及并发症多的疾病。报道显示我国卒中的年龄标化患病率在2013年时为1114.8/10万人,卒中发病率为246.8/10万人,病死率为114.8/10 万人。急性缺血性脑卒中最有效的治疗手段就是在时间窗内给予血管再通治疗,可应用重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓和机械取栓,成功率同发病时间密切相关。目前我国人民对卒中的早期认知度低、低级别医院的救治能力有限及院内延误等原因均可导致救治延迟及溶栓率的下降。据统计在我国，发病3h内即到达急诊科治疗的AIS患者只有21.5%,其中适宜溶栓治疗者仅12.6%,而最后进行溶栓的患者只有2.4%。从患者到院就诊再到接受溶栓治疗的平均间隔时间是116min,这一点较发达国家显著落后。因此,我国当下缺血性脑卒中的救治效果及效率仍不理想,形势严峻。因此如何能够找到及时发现急性缺血性脑卒中的方法就至关重要，本研究应用了多层螺旋CT灌注成像联合CT血管成像对急性缺血性脑卒中患者进行诊断，并取得了良好的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用回顾性研究方法，实验选取自2020年5月至2021年12月间于我院急诊科就诊的初步诊断为急性缺血性脑梗死的患者共计31例，其中男18人，女13人，年龄分布在47-83岁之间，平均年龄(68.83±12.21)岁；患者均经穿刺活检或拉栓手术确诊为急性缺血性脑卒中确诊病例。参与本实验的入组患者或家属都已签署知情同意书，本研究已通过我院伦理委员会批准。

1.2 入组标准和排除标准[2]

1.2.1 入组标准

入组患者年龄≥30周岁；均通过穿刺活检或拉栓手术确诊为急性缺血性脑卒中确诊病例，患者进行CT灌注成像联合血管成像时的发病时间均不超过12h；CT平扫排除脑出血；患者意识清晰或轻度嗜睡；患者家属同意进行检查患者无伴发其他重大疾病；患者身体机能良好，能够完成检查过程；

1.2.2 排除标准

患者除急性缺血性脑卒中外还伴发其他心、脑血管系统严重疾病；平扫证实为脑出血；患者处于昏迷状态；明确的碘造影剂过敏史；妊娠；近6个月有颅内出血或手术史；患者家属不同意进行检查者；患者并发其他精神疾病，不能配合完成实验过程者。

1.3 方法

CT灌注扫描方法如下：患者首先做颅脑平扫，排除脑出血，再根据平扫图像选出感兴趣区层面，用高压注射器应用团注法经肘静脉注射对比剂(350mg /L) 40 ml，流速4 ml/s，管电压80kv，管电流200mA，层厚/间隔5mm，扫描时间约50秒。CT检查结束后，经工作站后处理，最后获取脑血容量CBV、脑血流量CBF、平均通过时间MTT和最大峰值时间TTP及伪彩参数图，得出图像后进行CTP分析。

CT血管成像方法如下：扫描时嘱患者取仰卧位体位，头部止动，整个扫描过程中禁止吞咽，扫描范围为升主动脉至颅顶。运用平扫加增强的剪影扫描方案。其中平扫扫描参数如下：管电压120kV、管电流200mA、螺距因子(HP)41.0、扫描层厚0.5mm、视野180mm；其中增强扫描参数如下：管电压120kV、管电流300mA、螺距因子(HP)41.0、层厚0.5mm、视野180mm。采用美国马琳科罗特公司生产的双筒高压注射器，经留置针注入造影剂优维显(370mgI/ml)60-80ml，对比剂注射速率5.0ml/s，造影剂注射完成后再次注射生理盐水40ml，速率5.0ml/s。ROI设置监测左颈总动脉，触发阈值设定为120HU，自动触发8s后进行扫描。扫描结束后将DICOM数据传输到东芝Aquillion 64 V4.61*R008工作站进行图像后处理，对增强前后图像进行减影处理、修减处理及旋转等，运用容积再现技术(volume rendering，VR)、最大密度投影技术(maximal intensity projection，MIP)、多平面重建技术(multi-planner reformation，MPR)及曲面重建技术(curved planar reconstruction，CPR)进行图像的展示。

1.4 观察指标[3]

评价灌注的参数为以下4项：CBF，是指在单位时间流过定量脑组织的血液数量；CBV，定量脑组织中血液容量；MTT，对比剂经过脑组织的路径不同，通过时间也不相同，因此用平均通过时间表示；TTP，从对比剂开始出现到其浓度达到峰值所用时间。半暗带指的是CBF下降而CBV正常或轻度上升的组织，梗死区指的是CBF下降伴CBV下降的组织。缺血性半暗带面积=CBF下降面积-CBV下降面积，缺血侧CBF/健侧CBF的比值区分梗死组织及半暗带，0.2是半暗带相对CBF的最低限值。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 异常灌注区域与对照区域参数比较

梗死中心区域的CBV值明显低于缺血半暗带区域及对照区域，差异具有统计学意义(P<0.05)，而缺血半暗带区域及对照区域的CBV值间比较差异不存在统计学意义(P>0.05)；梗死中心区域、缺血半暗带区域及对照区域的CBF值间存在差异，其中梗死中心区域CBF值最低，以上差异均具有统计学差异(P<0.05)；梗死中心区域、缺血半暗带区域及对照区域的MTT值间存在差异，其中梗死中心区域MTT值最高，以上差异均具有统计学差异(P<0.05)。具体情况如下表1所示：

表1 异常灌注区域与对照区域参数比较

2.2 不同方法诊断准确率比较

CT血管成像检查出大面积大脑半球脑梗死12例、腔隙性脑梗死14例、小脑梗死3例、脑干梗死2例，对缺血性脑卒中的诊断准确率为(27/31)87.10%，CT灌注成像检查出大面积大脑半球脑梗死15例、腔隙性脑梗死13例、小脑梗死2例、脑干梗死1例，对缺血性脑卒中的诊断准确率为(27/31)87.10%，CT灌注成像联合CT血管成像检查出大面积大脑半球脑梗死14例、腔隙性脑梗死12例、小脑梗死3例、脑干梗死2例，对缺血性脑卒中的诊断准确率为100%，结果表明CT灌注成像联合CT血管成像的诊断准确率均高于CT灌注成像及CT血管成像，三者间差异具有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

急性脑血管病是神经系统的常见疾病，其发病率和死亡率有逐年增高的趋势，其中约67%-80%为急性缺血性脑血管病(AICVD)[4-5]。如何能早期发现病灶，早期诊断和治疗，成为临床医师治疗脑梗塞最为关注的问题之一[6]。CT脑灌注成像是随着影像学发展而新近开展的一项新型功能成像技术，灌注成像开展后取得了良好的临床效果。CT脑灌注成像可最早检出发病30 min的梗塞病灶[7]。多学者均认为发病6 h之内的脑梗死均属于超急性期脑梗死，病灶均会出现“缺血半暗带”区域，若在此时进行灌注抢救治疗，使这部分病变脑组织及时恢复血液供给，可挽救部分损伤脑组织，产生更为显著的临床治疗效果[8]。脑灌注成像对中心性梗死区及缺血半暗带区域可以进行有效区分，在治疗前明确缺血半暗带位置及范围，对下一步及时进行溶栓治疗有很大帮助[9]。

CT灌注成像同普通扫描有较大本质上的区别,灌注呈现是在静脉快速团注对比剂时,在感ROI层面进行连续扫描,通过计算机计算及处理后从而获得感兴趣区病灶的时间--密度曲线,并通过相关软件计算出各种灌注参数值。对局部组织血流灌注量的改变进行更有效、更量化反映，这是一种CT应用领域的前沿科技，对明确病灶的血液供应具有重要意义，对于脑梗塞的早期发现上应用效果良好。目前，CT 灌注在临床医疗工作中多用于急性脑缺血及肿瘤学等的研中[11-13]。脑缺血发病时，病灶局部血流减少，而灌注成像的目的就是在于探究病灶附近缺血的程度，在灌注成像中，可量化分析单位组织内的血液动力学变化，对缺血的病变脑组织进行评价，帮助运用溶栓手段来及时恢复正常血供[14]。

CT血管成像可对主动脉弓、颈总动脉、颈内动脉、锁骨下动脉、椎动脉、willis动脉环，以及大脑前、中、后动脉及其分支进行良好显示，对发生闭塞的血管病变可提供强有力的诊断依据，因此可以对血管狭窄程度进行明确诊断，可以进一步清晰地显示动脉粥样硬化斑块以及血管内是否有钙化存在[15]。

目前临床中 CT 广泛应用于脑卒中检查，首先进行平扫以除外脑出血。其中，脑缺血病变占85%，其中大部分患者于发病 6 小时内的CT平扫多表现正常或不典型，从而误诊或漏诊。颅脑CT灌注成像有以下优点：图像时间分辨率高，操作简便，成像速度快，患者容易监控，更适合用于急、危重症及带有心脏起搏器及其它MRI禁忌症的患者[16]。

CT灌注成像是一种可以早期发现、早期诊断脑缺血病变的一种理想的影像学方法，正确地运用此种方法可及时指导临床的下一步溶栓治疗，争取最早及最大限度恢复血流，从而挽救那些功能尚有可能恢复的病变脑组织，即灌注中发现的半暗带组织。随着目前多层螺旋CT的飞速发展，及灌注软件的不断升级换代，CT脑灌注成像在急性缺血性脑血管病诊断中发挥了越来越重要的作用，并且已经越来越得到医疗人员的重视[17]。CT血管成像可以快速的寻找到责任血管，对于下一步的取栓或手术治疗提供强有力的支撑，因此两种方法的联合使用为临床治疗和改善病人的预后提供了强有力的保障[18]。CT颅脑灌注联合CT血管成像整个流程简便，整个操作过程时间短，病人创伤少，为临床医生救治患者节省了时间。但CT扫描的弱势在于存在电离辐射、碘对比剂不良反应的缺陷。